颅底卵圆孔穿刺路径三维模型的建立（可编辑）

颅底卵圆孔穿刺路径三维模型的建立（可编辑） 颅底卵圆孔穿刺路径三维模型的建立 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师或指导小组的指导下,由本人独立完成。 本学位论文研究所获得的研究成果,其知识产权归河北医科大学所 有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表 与学位论文主要内容相关的论文,第一署名为单位河北医科大学,试 验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。 否则,承担相应法律责任。 ?名习钉翩蹲红壮级 河北医科大学研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果,除了 文中特别加以标注和致谢等内容外,文中不包含其他人已经发表或撰 写的研究成果,指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写, 。 责 自负 文. 生签 , 研究 名 一 彳? “?’ 导师签章:么勿‰扛 沙年石月日目 录 中文摘要? 英文摘要? 研究论文颅底卵圆孔穿刺路径三维模型的建立 前言??一 刖吾??”“??萏 材料与方法 结果附图? 讨论 结论 参考文献 综述 国内三叉神经节穿刺定位技术的现状??” 致谢个人简历?一中文摘要 颅底卵圆孔穿刺路径三维模型的建立 摘 要 目的: .在普通个人电脑上建立颅底卵圆孔三维可视化数字模型,反映颅 底卵圆孔解剖结构及空间毗邻关系,为临床治疗三叉神经痛和理论、实践 教学提供可靠的解剖学资料。 .在颅底卵圆孔三维可视化数字模型的基础上,寻找经皮穿刺颅底 卵圆孔治疗三叉神经痛的合理手术穿刺路径及穿刺深度,探索个体化治疗 三叉神经痛的新方法。 方法: .健康成年男性志愿者一名,通过螺旋 / 扫描,层厚.,分辨率为×像素, 得到志愿者头颅的图像。 .将图像以格式导入三维重建软件 .公司,比利时,生成冠状面、水平面和矢状面图像,点 击 按钮,穿越骨的剖面画一条线,在弹出的对话框中按下 按钮,因本研究要得到一个较好的可视化模型,所以将密度 剖面线图中的水平线拖动到代表软组织曲线部分稍上的位置,界定阈值在 ~,按下 按钮保存当前阈值,形成蒙罩。 点击 按钮,删除具有和骨骼相同灰度的组织标记,并手工补全 骨骼缺损部分,利用区域增长分割工具百 选择分割区, 在不同平面的图像上检查分割体,调整图像质量至满意,激活分割体,点 ’ 击 按钮,生成三维可视化模型,命名为“颅骨” .为便于观察卵圆孔,在前面生成的三维可视化模型的基础上,点击 曙 按钮,找到显示眉弓的第一个图像,右键单击,点选 .按钮,去掉眉弓水平面以上部分。 .点击阈值设定工具按钮,在弹出的对话框中点开 ’ 下拉菜单,选中 项,系统自 动生成蒙罩,激活分割体,点击 按钮,生成三维可视化模型,中文摘要 命名为“皮肤’’。 .在视图窗口同时打开命名为“颅骨”和“皮肤”的两个模 型,调整视角为“”,使用系统三维测距工具,将口角外侧. 设为起点进针点,再次变换视角,直至可以清楚见到卵圆孔,将 卵圆孔内口标记为终点靶点,自动测得两点间距,此时模型上可 看到测距起止点,接下来点击工具,分别选择画点、划线工具, 在测距起止点间划线,此线即为卵圆孔穿刺的路径。调整视角,查看穿刺 路径有无骨性遮挡,若有,适当调整进针点的位置。 .调节二维视窗层面至卵圆孔内口处的标记点靶点能够完全显示, 且使三个二维视窗中的两条标线均相交于靶点,此时调用工具, 用画点工具在任意视窗两标线相交处做标记点,此点为双侧靶点连线的 “中点”。 .调用系统三维测距、三维测角功能,得出由“进针点”、“靶点”、“中 点三点连线围成的三角形的边长和角度。确定此三角形所在平面为颅底 卵圆孔穿刺的“定位平面,确定靶点与中点的连线及其延长线为“定位 线”,以此为依据,绘制颅底卵圆孔穿刺定位仪的初步模型 结果: .采用扫描图像,通过软件,建立了颅底卵圆孔穿刺 路径的三维可视化数字模型。模型内面观,自浅及深可见前、中、后颅窝, 颅前窝可见两侧筛板及鸡冠,颅中窝可见视神经管、垂体窝、鞍背,颅中 窝两侧部可见眶上裂、圆孔、破裂孔、卵圆孑和棘孔,颅后窝可见枕骨大 孔、斜坡、枕内隆突、横窦沟和乙状窦沟、颈静脉孔及内耳门;模型外面 观,前方可见颧弓及其后方的下颌窝和关节结节,中部可见由内向外依次 排列的破裂孔、卵圆孔和棘孔,后部可见枕骨大孔、枕髁、颈静脉窝、颈 动脉管、茎突、乳突等结构;模型侧面观,可见颧弓、外耳门、乳突等结 构。穿刺路径清晰可见,如有骨性遮挡,则穿刺路径标线变为间断状态, 便于进针点的调整,“进针点”、“靶点、“中点可见,该模型视觉效果 良好,准确反映了颅骨卵圆孔穿刺路径周围的骨性解剖结构,并且可以多 角度观看。为临床教学提供了可靠的解剖资料,同时也为颅骨卵圆孔穿刺 的手术模拟奠定了基础。 .确定了“进针点’’、“靶点”、“中点”等三个穿刺参照点,确定了?? 中文摘要 由上述三点围成三角形所在平面为“定位平面”,避免了复杂的空间坐标 定位,不但为临床教学提供了可靠的解剖资料,而且在模拟层面,实现了 颅底卵圆孔穿刺进针深度、进针方向的精确化、个体化,为颅骨卵圆孔穿 刺的手术模拟奠定了基础。 结论: .本研究建立的颅底卵圆孔穿刺路径三维模型,准确的反映了颅底 卵圆孔穿刺路径周围的骨性解剖结构,为临床教学提供了可靠的解剖资 料,同时也为颅骨卵圆孔穿刺的手术模拟奠定了基础。 .“进针点、“靶点、“中点以及“定位平面的确定为下一步 穿刺定位仪的设计提供了重要的参考资料。 关键词:;颅底卵圆孔;三叉神经痛;三维重建;穿刺定位 《英文摘要 : .巧 . ? , ,? . . ? 西 , 印.‘ . : . . , ,×, , . . ? ? 胁. , , , , ,,.【 ~ 仕 ,?., 玛 ,一 . 英文摘要 , , ,? ? , ., , , 曙 , 秽,?, ? . .,?行 , ?. ,, ?”. . ? ”? ,. , ??, , , 唱,, , , .两 , ,. ? .略 ’ 唱, , 英文摘要 , 唱? . . ? ,?”,”玛, ?. . ,? ” : . 觚, , .., 印珈【, , , 巧 , , 巧, ,, , ,,,.; , 丘,, , , , , , ; . , , , , , ?,”唱”,”,英文摘要 , , ., ? 锄 . : ., , ..? ”,?玛?,”印 . :; ; ;? ; 研究论文 颅底多日圆孔穿刺路径三维模型的建立 .?』.‘ 刖 菁 三叉神经痛是一种临床常见病,女性发病率略高于男性【】,根据致病 原因分为原发性和继发性两大类,临床上治疗原发性三叉神经痛的方法可 归纳为手术、药物、注射、中医疗法及特殊疗法等五类【】。其中注射疗法 和特殊治疗中的射频热凝疗法因其效果肯定、并发症少、可重复操作,在 临床上应用较广。此两种疗法治疗成功的关键是穿刺针能够准确的经过 卵圆孔到达三叉神经节【】。目前,临床上进行颅骨卵圆孔穿刺较多沿用 于年提出的前外侧入路的穿刺方法,在此基础上借助于定向 仪、线、、核磁等手段进行辅助定向引导完成操作。目前,国内行颅 骨卵圆孔穿刺治疗三叉神经痛的定位技术随着对发病机制及应用解剖学 研究的逐步深入,从最初的凭借术者经验的单纯徒手穿刺,到借助定位仪、 影像学手段辅助定位,以及计算机辅助定位系统的应用,操作中的主观因 素逐渐降低,可参照的客观数据日臻完善,因穿刺造成的并发症明显减少, 治疗效果得到了显著提升,但仍然存在着一些需要解决的问题,例如,如 何进一步降低穿刺带来的风险、减少医患在射线下暴露的时间、在基层医 院及医学院校如何推广相对比较成熟的治疗方法等。本研究通过在普通个 人电脑上建立颅底卵圆孔穿刺路径的三维可视化数字模型,反映穿刺路径 周围的解剖结构及空间毗邻关系,为临床治疗三叉神经痛和理论、实践教 学提供可靠的解剖学资料,并在颅底卵圆孔穿刺路径三维模型的基础上, 寻找经皮穿刺颅底卵圆孔治疗三叉神经痛的合理手术穿刺路径及穿刺深 度,探索个体化治疗三叉神经痛的新方法。 材料与方法 建模素材 选择名健康成年男性志愿者作为建模对象,无头颈部外伤、手术及 其他病史,扫描前进行线常规检查排除器质性疾病。 主要设备和软件研究论文 ,由沧州中心医院影 / .螺旋 像科提供。 . 英特尔 工作站::.,内存:,显卡: ,、斫 操作系统。 .应用软件: .医用图像与三维重建软件打公司, 比利时。 扫描图像 志愿者取仰卧位,眶耳平面与水平面垂直,头部固定,做全颅扫描。 螺旋扫描参数为:电压,电流 .,螺旋层厚.,床 进速度舢州。最终得到幅二维扫描断层图像;分辨率为× 像素。数据输出并刻盘保存成 . 格式。 利用软件建立颅底卵圆孔穿刺路径的三维可视化模型 .图像导入 将图像以格式导入三维重建软件 .公司,比利时,手动定义和两个方向后, 软件将根据断层图像自动生成冠状面、矢状面和轴位断面图像。图为 导入后的界面,其中左上方为冠状面图像,左下方为矢状面图像,右上方 为轴位断面,右下方为三维视窗。 .形成蒙罩 点击“按钮,穿越骨的剖面画一条线,在弹出的对话框中 按下 按钮,因本研究要得到一个较好的可视化模型,所 以将密度剖面线图中的水平线拖动到代表软组织曲线部分稍上的位置,界 定阈值在~,按下 按钮保存当前阈值,形成 蒙罩。如图。 .选择分割区 点击 按钮,删除具有和骨骼相同灰度的组织标记,并手工 补全骨骼缺损部分,利用区域增长分割工具 选择分割 区,在不同平面的图像上检查分割体,调整图像质量至满意, .生成“颅骨”模型 点击下拉菜单中的 按钮生成模型,为便于观察卵圆研究论文 孔,在前面生成的三维可视化模型的基础上,点击略 按钮, 按钮,去 找到显示眉弓的第一个图像,右键单击,点选 掉眉弓水平面以上部分,将此模型命名为“颅骨。该模型外形逼真,可缩 放、平移、任意角度旋转、任意平面切割,清楚直接地再现颅腔内外结构 的三维立体形态,如图。 .生成“皮肤模型 点击阈值设定工具按钮,在弹出的对话框中点开 下拉菜单,选中 项,系统自 动生成蒙罩,如图。激活分割体,点击 按钮,生成三维可 视化模型,命名为“皮肤”,如图。 生成的两个模型在三维视窗中可同时显示,也可单独显示,为下 一步确定皮肤进针点和卵圆孔穿刺靶点做好准备。 .确定进针点、靶点并测距 , 在视图窗口同时打开命名为“颅骨和“皮肤的两个模型,调 整视角为“’’,使用系统三维测距工具,将口角设为起点,口角外侧 设为终点进针点,如图。再次变换视角,直至可以清楚见 到卵圆孔,将卵圆孔内口标记为终点靶点,自动测得两点间距,如图 。 .画出颅底卵圆孔穿刺的路径 此时模型上可看到测距起止点,接下来点击工具,分 别选择画点、划线工具,在测距起止点间划线,此线即为卵圆孔穿刺的路 径,如图。调整视角,查看穿刺路径有无骨性遮挡,若有,适当调整进 针点的位置。 .确定双侧靶点连线的中点 调节二维视窗层面至卵圆孔内口处的标记点靶点能够完全显示, 进一步调节矢状面二维视窗层面至中心矢状面,此时调用工具, 用画点工具在任意视窗两标线相交处做标记点,此点为双侧靶点连线的 “中点”。此时中点在三个二维视窗中均可见,且均位于视窗两标线相交处; 如图。 .确定定位平面,得出三点连线围成的三角形的相关数据 再次调用 按钮,找到显示卵圆孔为最大的第一个图研究论文 像,右键单击,点选 按钮,去掉双侧卵圆孔连线所在水 平面以上部分,此时原来不可见的中心点变为可见,如图、。调用 系统三维测距、三维测角功能,得出由“进针点、“靶点’’、“中点”三点连 线围成的三角形的角度。确定此三角形所在平面为颅底卵圆孔穿刺的“定 位平面”。如图.。 结 果 建立了颅底卵圆孔穿刺路径的三维可视化模型 .颅底内面观 通过颅底模型内面,可以清楚的看到:颅底内表面分成前、中、 后个颅窝,颅窝自前向后由浅及深呈阶梯状排列,颅前窝前部正中有 隆起的鸡冠,鸡冠两侧为筛骨筛板,颅中窝中部狭窄,可见视神经管、垂 体窝、鞍背,颅中窝两侧部的前上方可见眶上裂,眶上裂内侧端后下方有 圆孔,圆孔的后方由内向外依次排列着破裂孔、卵圆孔和棘孔,颅后窝中 部有枕骨大孔,孔的前方为蝶骨体和枕骨相连构成的斜坡,孔的后上方可 见枕内隆突,隆突两侧为横窦沟和乙状窦沟,再向前连接颈静脉孔,在该 孔上方,颞骨岩部后上面的中部可见朝内侧开放的内耳门。 .颅底外面观 通过颅底模型外面,可以清楚的看到:此面高低不平,前方可见 颧弓及其后方的下颌窝和关节结节,中部可见由内向外依次排列的破裂 孔、卵圆孔和棘孔,后部可见枕骨大孔、枕髁、颈静脉窝、颈动脉管、茎 突、乳突等结构。 .颅底侧面观 通过颅底模型侧面,可以清楚的看到:颧弓、外耳门、乳突等结 . 构。 .对穿刺路径的观察 穿刺路径清晰可见,如有骨性遮挡,则穿刺路径标线变为间断状态, 便于进针点的调整,“进针点、“靶点”、“中点”可见,该模型视觉效果良 好,准确反映了颅骨卵圆孔穿刺路径周围的骨性解剖结构,并且可以多角 度观看,为临床教学提供了可靠的解剖资料,同时也为颅骨卵圆孔穿刺的研 究论文 手术模拟奠定了基础。 确定了“进针点”、“靶点’’、“中点等三个穿刺参照点,确定了由上述三 点围成三角形所在平面为“定位平面,测得进针点与靶点之间的距离为 .,中点与靶点之间的距离为.,进针点与中点之间的距离 为.;测得上述三点连线间所成角度分别为.。、.。、 .。 。研究论文 附 图 ;::,?‘~? ’一.‘二 璺二旦鲁墨。?二一生口、 甘 ?州“/,垂’车二.如, 自盘目::土口豳 . :兰:兰:兰::兰:,兰三::::::::::三 一. 曼:兰,曼.』一旦??’~曰:’羔曼瞄;五五匾蟊匠面面砸蚕茧区画互孟:%盘;; 黛?。盘 盘幽: 函连缸矗凶;麴函;让:?.:一‘础山.?。出 譬 ?“/‖串。幸“?”; 晰商品鬲高;赢. ;:.孑名气;, 费&牟? 蠢磊刁蚤蠡釜豳量二 ?”.?%.“?孟五忑磊二?互: 巴要?... 一 ?一一。 是 菇飘净;童叠颤茹蕃 仉 ,? 一 ???? ’ ~ ?. ‘ ?“二~电’‘;小.。?‘ ? ‘计;?..’ 二:鼍哥。?’亏?。 “ ’,?? ,??,. ,?,,’: 一?’?一?一?。.: 日?.蚶 、仔. ~三三三三妻慧三量焉誉景鼍:. 矗. 研究论文 ’ .. 研究论文玛 . 锄 .百蠢摹;釜童?二辆;薹二 、 ?々,却.、瑚.. 一二::? 一.一窖,一;譬‘? 了 因 :四,‰:?? 舢: ::::::嚣 :..’.’ . 矽 ?;:?二?二对。?二‘:,、?::‘二,,川川, ’’:~ 。;.乏 蔓超鲁。鼍产二:一。专?二。?巳粤毋.,一日而;:画茧趸萄蘸蚤套蓥菇画鬲 葡。::纽:址。::址。。‘:;盗 :‰。:‘?.‘“柚:‰缸::一.。 口 墨~/矿?. 争一? 唱 . ,, . ?. 々 研究论文 妻:丐焉鬲要霹雾画蕊丽萄赢丽五. ?黧‘.“』 . ’? . ?????????????????????????????????????????一一一 选择图像建模的优点 图像建模相对于以往的切片法、磨片法而言,对标本的损伤程度 几乎可以忽略不计,而且数据便于存储,是目前较为常用的建模素材【】, 主要表现在以下几个方面 扫描精度可控:根据研究对象的不同,可以在较大的范围内调 节扫描精度,可以清晰显示研究对象,建模后的失真度低。 组织分辨率高:通过调节扫描条件,可以显示绝大多数形 态复杂、数据量大、组织间分辨率差值小的研究对象。 数据丢失少:图像在获得过程中对模型几乎没有损耗,建模 后模型更加逼真,相对于磨片法和切片法,更适合于活体研究。 选择软件建模的优点 是公司的交互式的医学影像控制系统,它可以根 据用户需要进行模块的搭配。它能直接输入扫描数据,建立模型, 可以对模型进行分割、渲染、参照点定位、三维测距、三维测角等操作, 更加直观、简便。更重要的是所有操作在普通个人计算机上即可完成,大 大降低了医患在放射线下的暴露时间,且为临床教学提供了极大的便利。 建立颅底卵圆孔穿刺路径三维可视化模型的意义 目前,临床上进行颅骨卵圆孔穿刺较多沿用于年提出的 前外侧入路的穿刺方法,在此基础上借助于定向仪、线、、核磁等 手段进行辅助定向,主要有徒手穿刺定位、利用颅骨卵圆孔定位仪定位、 利用影像学手段辅助定位等,但是上述定位方法均不同程度的存在着诸多 问题,比如: 徒手穿刺定位法利用患者面部的解剖学标志粗略估计卵圆孔的 位置,仅参考统计学数据,未考虑到个体差异,穿刺成功与否主要取决于 操作者的经验,成功率较低,且伤及周围血管、神经引起并发症的风险较 大。 利用颅骨卵圆孔定位仪定位,仅以卵圆孔的体表投射点作为参 照,未考虑个体差异及卵圆孔倾斜角度等问题,虽然在一定程度上降低了 徒手穿刺的盲目性,但是并未解决提高穿刺成功率的关键性问题【。】。研究 论文 利用影像学手段辅助定位,仅在二维层面为穿刺方向的控制提 供了参照,临床医生需要具有很好的空间想象能力,才能在脑海中构建直 观的医学三维模型。控制穿刺方向这个问题并没有得到完全解决,在一定 程度上仍然要借助术者的经验【以引。 。 本研究建立的颅底卵圆孔穿刺路径三维模型,准确的反映了颅底卵圆 孔穿刺路径周围的骨性解剖结构,直观清晰的展现了穿刺路径,并测得了 中点、靶点、进针点之间的距离以及三点连线所成角度,为临床教学提供 了可靠的解剖学资料,同时也为颅骨卵圆孔穿刺的手术模拟奠定了基础。 结 论 .本研究建立的颅底卵圆孔穿刺路径三维模型,准确的反映了颅底 卵圆孔穿刺路径周围的骨性解剖结构,为临床教学提供了可靠的解剖资 料,同时也为颅骨卵圆孔穿刺的手术模拟奠定了基础。 .确定了“进针点”、“靶点”、“中点”以及“定位平面,测得了进 针点靶点及中点之间的距离,以及上述三点连线所成的角度,为下一步穿 刺定位仪的设计提供了重要的参考资料。 . 仃锄 】.,,:? 李泽.原发性三叉神经痛的治疗进展.现代医药卫生,, : .? 只 印 : 【. 曙,,, . ,, , 】.略阱,:?、,.. . 】. ?,,: 倪栋,段进等编著.通用有限元分析】.北京电子工业出版 社, 史玉泉,杨德泰.三叉神经半月节定位尺的设计和应用】.上海第一医学 院学报,,:? 盛志僳.年全国解剖学学会交流资料 】, . 行 .玛吼 .: ,: 邢元龙,沈云霞,何玉泉等.射频热凝治疗三叉神经痛定位性研究】. 口腔颌面外科杂志,,: 陈勇军,沈云霞,何玉泉等.头颅轴侧位穿刺卵圆孔的新方法用于射频 治疗三叉神经痛】.南京医科大学学报自然科学 版,,:. 何玉泉,何书,沈云霞等.线下显示颅底卵圆孔的实例方法及其临床 价值】.医学影像学杂志,,:? 倪家骧.引导射频热凝术治疗三叉神经痛】.中国疼痛医学杂研究论文 志,,:? 张文川,徐顺清,李世亭等.与神经电生理联合引导射频热凝术治疗 三叉神经痛】.中国侵袭神经外科杂志,,:. 赵晓君,何家维,白光辉等.引导经皮穿刺卵圆孔定位技术的探讨 】.影像诊断与介入放射学,, :. 曾庆繁,陆巍,姚旌等.一种改良的卵圆孔穿刺技术的研究及临床应用 .中国介入放射学,,:.综 述 国内三叉神经节穿刺定位技术的现状 神经痛是一种临床常见病,女性发病率略高于男性【?,根据致病 原发性和继发性两大类,经皮穿刺卵圆孔行三叉神经节阻滞或射 治疗三叉神经痛较为有效的方法,本文将从三叉神经痛的病因及 发病机制、颅骨卵圆孔的应用解剖和颅骨卵圆孔穿刺定位的方法等三个方 面进行综述。 三叉神经痛的病因及发病机制 三叉神经是一对以感觉和运动神经纤维构成的混合神经,以感觉神经 纤维为主,因其在半月神经节分出了眼支、上颌支、下颌支等三个分支, 故此得名。继发性三叉神经痛多由三叉神经本身或其毗邻组织发生器质性 病变而引起,例如颅内占位性病变、血管瘤、多发性硬化、蛛网膜炎、转 移癌等,病因明确,治疗上针对性强,故此治疗效果理想。 原发性三叉神经痛目前病因及发病机制尚不明确【,存在许多学说, 如癫痈发作学说、微血管压迫学说、神经变性学说、骨性压迫学说等【】, 学界更加倾向于用血管压迫学说解释原发性三叉神经痛的发病机理【,认 为三叉神经入脑干前,受到了搏动性血管的压迫,造成感觉根发生脱髓鞘 样改变,进而神经纤维之间短路,引发三叉神经痛。李世亭等【】推论,脱 髓鞘的范围决定了三叉神经痛的范围,神经纤维短路后使得机体负反馈调 节被激活,通过降低痛觉阈值的方式来增加传入冲动,弥补短路带来的干 扰。因痛觉阈值降低,故在感觉更为敏感的鼻翼、口角、眼睑等区域形成 扳机点,而三叉神经根受血管压迫的程度、压迫时间的长短及神经根变性 与萎缩的程度决定了临床症状的非典型性和恢复时间的长短。韩杰等【】 研究发现,正常成年人与三叉神经痛患者都可见血管与神经根接触,但只 有血管压迫程度达到使神经根变形且压迫部位在在中枢和周围神经髓鞘 的交换区时,压迫血管才成为三叉神经痛的责任血管。 颅骨卵圆孔的应用解剖 颅底卵圆孔位于颅中窝两侧、蝶骨大翼内后缘,前方有圆孔,外侧有 棘孔,后方有三叉神经节压迹,内侧上方为海绵窦、眼神经,卵圆孔位置综 述 较为固定,其间有下颌神经通过,因此卵圆孔是行三叉神经节穿刺的必经 之路。 卵圆孔形状可分为椭圆形、圆形、梨形、肾形、长条形五种,其中椭 圆形最为常见,长条形最少。何玉泉等【】测得国人卵圆孔长径均值为 .、宽径均值为.;陈盛刚等【测得长宽径均值分别为. 和.;曹焕军等【】测量长径均值为.、宽径均值为., 三组数据基本一致。据李瑜如等【】手艮告,凡卵圆孔宽径小于时穿刺 困难,因此颅骨卵圆孔长宽径及形态的研究对于三叉神经节穿刺的成功具 有重要的参考价值。 国内外对卵圆孔的长宽径研究较多,但是对于卵圆孔在冠状面和矢状 面上的倾斜角度报导较少,卵圆孔大多由后上向前外侧倾斜【 ,崔海燕等 【】报导,通过层螺旋进行多平面重组测得,在矢状面上卵圆孔的 倾斜角度均值为 .,在冠状面上的倾斜角度均值为.。为三叉神 经穿刺点的选定和穿刺方向的把握提供了参考数据。 颅骨卵圆孔穿刺定位的方法 临床上治疗原发性三叉神经痛的方法可归纳为手术、药物、注射、中 医疗法及特殊疗法等五类【 。其中注射疗法和特殊治疗中的射频热凝疗法 。此两种疗 因其效果肯定、并发症少、可重复操作,在临床上应用较广 法治疗成功的关键是穿刺针能够准确的经过卵圆孔到达三叉神经节【】。目 前,临床上进行颅骨卵圆孔穿刺较多沿用抓于年提出的前外侧 入路的穿刺方法,在此基础上借助于定向仪、线、、核磁等手段进 、 行辅助定向引导完成操作,现总结如下。 徒手穿刺定位 抓前入路法:患者仰卧体位,颈后置枕,下颌抬高,将患侧口角 外一处作为穿刺点点,患侧外耳道前.处设为点, 患侧直视瞳孔下方作为点,做、两条连线,取点进针,方向 指向同侧卵圆孔,使针身保持在通过、两条连线与面部垂直的两 个平面上,进针深度.到达卵圆孔,有落空感及患者面部区域出 现电击样剧痛后继续进针 到达三叉神经节。 侧入路法:常规消毒、铺巾,进针点选在乙状切迹下缘正中点,针尖 抵达翼外板进针深度后退针至皮下,再稍向内、后、上方的关节结节综 述 深部进针,至与到达翼外板同样深度时即达卵圆孔外口,嘱患者半张口, 保持方向继续进针约,可进入卵圆孔到达三叉神经节。 上述两种穿刺定位方法利用患者面部的解剖学标志粗略估计卵圆孔 的位置,仅参考统计学数据,未考虑到个体差异,穿刺成功与否主要取决 于操作者的经验,成功率较低,且伤及周围血管、神经引起并发症的风险 较大。 利用颅骨卵圆孔定位仪定位 史玉泉等【】在盛志僳等【】设计的三叉神经半月结穿刺方向控制仪的 基础上制作了三叉神经半月神经节定位尺,该尺由半圆尺、测距针、两臂 尺等三个部分组成,利用几何学中的全等三角形原理,明显提高了三叉神 经节穿刺的成功率。与三叉神经半月结穿刺方向定位仪相比较,三叉神经 半月神经节定位尺解决了前者固定困难、不能消毒、操作复杂等缺点。但 是上述两种定位仪均以卵圆孔的体表投射点作为参照,未考虑个体差异及 卵圆孔倾斜角度等问题,虽然在一定程度上降低了徒手穿刺的盲目性,但 是并未解决提高穿刺成功率的关键性问题。 利用影像学手段辅助定位 因徒手穿刺颅底卵圆孔具有一定的盲目性,对术者的经验要求较高, 且发生误穿、损伤周围血管、神经的几率较高,目前临床上多采用线 或引导下进行穿刺,但是即便如此,仍然存在着病人暴露在放射线下 时间过长、定位不精确、需多次调整进针方向等问题【】。邢元龙等【】采 取前入路法进行卵圆孔穿刺,在术中拍摄头颅侧位片,勾画内耳门 至前床突的连线耳床线,通过观察穿刺针尖与耳床线之间的距离来控 制穿刺的深度,通过测定穿刺针与耳床线之间的角度来控制穿刺方向,这 在一定程度上避免了穿刺过程中的盲目性,提高了治疗的成功率。陈勇军 等【】在何玉泉等【人的研究的基础上,利用颅中凹骨骼在卵圆孔前后方 形成的弧形线作为卵圆孔穿刺的参照线,卵圆孔即位于两条弧形线的交 点,通过调整线球管的角度,能够清晰的显示卵圆孔,进而采用 前入路法进行穿刺,因穿刺靶点可见,使穿刺成功率得到了明显的提高。 目前国内比较常用的辅助定位方式还有引导下定位【.,即在 法穿刺的基础上,于穿此前通过进一步确定穿刺方向,于穿刺后通过 控制穿刺深度及确认针尖是否准确到达颅底卵圆孔。但是上述方法仅综 述 在二维层面为穿刺方向的控制提供了参照,控制穿刺方向这个问题并没有 得到完全解决,在一定程度上仍然要借助术者的经验。 如何在三维层面为颅底卵圆孔穿刺提供可靠的数据参照,是多年来学 界努力探索的方向,赵晓君纠】利用数字化血管造影机,通过调整球管方 向,清晰显示颅底卵圆孔,使穿刺方向与射线投射方向大体保持一致,进 针点选在口角外侧的位置,调整进针点或进针角度,当针尖、针身 及卵圆孔共同投射于一点时,即可确定穿刺方向,然后再通过头颅侧位透 视观察穿刺深度是否到位。经临床实践,取得较好效果,此方法相对于传 统的线定位技术来讲能够更加直观、即时的了解穿刺路径,穿刺靶点 清晰可见,可重复性好。但是血管造影对手术风险的增加、针身与卵圆孔 投射于一点尺度的把握及在进针过程中,如何严格保持针身的行进方向是 有待解决的问题。曾庆繁等【采用经下颌切迹行下颌神经穿刺技术与卵圆 孔穿刺技术相结合的方式确定颅底卵圆孔的穿刺方向。首先经下颌切迹行 下颌神经穿刺,此穿刺针作为定位针,然后在口角外侧.的位置放置 不透线的标记物,调节臂至标记物与定位针尖重叠的位置,此时射 线方向即为穿刺方向,于穿刺点处放置导航管,保持管口、定位针尖、标 记物投影于一点,最后在导航管的引导下完成穿刺。此方法在无法显示卵 圆孔的情况下,能够明显的提高穿刺的成功率,但是植入定位针时主要依 靠术者经验,存在一定误差,且导航管方向如何保持不变没有得到妥善解 决,总体来讲穿刺精度的把握并不理想。金丹等【】将扫面图像和胀 图像导入立体定向手术系统,将与胀图像进行融合, 直接显示三叉神经节,确定穿刺靶点,患者安装定位头架后,将 口角外侧.处设为出口,系统自动得出靶点的三维坐标并显示穿刺路 径,在此基础上调整出口位置,避开骨性阻挡,确保穿刺路径走行在卵圆 孔内,并利用三维骨窗进行确认,根据上述结果确定穿刺方向及深度,完 成操作。此方法对仪器、设备的要求较为严格,治疗成本较高,在普及推 广方面存在一定问题,但是定位准确、医生及患者在射线下暴露时间短、 操作简便易行是显而易见的。 综上所述,目前国内行颅骨卵圆孔穿刺治疗三叉神经痛的定位技术随 着对发病机制及应用解剖学研究的逐步深入,从最初的凭借术者经验的单 纯徒手穿刺,到借助定位仪、影像学手段辅助定位,以及计算机辅助定位述 综 ,操作中的主观因素逐渐降低,可参照的客观数据日臻完善, 的并发症明显减少,治疗效果得到了显著提升,但仍然存在着 决的问题,例如,如何进一步降低穿刺带来的风险、减少医患 露的时间、如何控制病人的治疗费用、在基层医院及医学院校 对比较成熟的治疗方法、如何降低医院在设备仪器方面的投资 些问题有待于我们去进一步研究和探讨。综 述 参考文献 .? , , 唱 . ., , : , , , . :】.,,: . ;研 , . 唱? . 。:? ,, ,? :. :?,,: .. 】. : 唱,, . .: , ,一 】. , , : 李世亭,潘庆刚,王戌元等.三叉神经痛发病机理研究】.中华神经外科 疾病研究杂志,,:. 韩杰,韩乃刚,樊兆民等.三叉神经痛病因及治疗的探讨】.山东大学学 报医学版,,:. 何玉泉,沈玉霞,张祥华等.国人颅骨卵圆孔的形态观察及测量.南京 医科大学学报自然科学版,,:. 陈盛刚,余海,王晓山.颅骨卵圆孔的应用解剖】.贵阳医学院学报, ,:? 曹焕军,鞠学红,李翠花等.颅骨卵圆孔的应用解剖阴.潍坊医学院学报, ,: 李瑜如,周祥庭,杨建生,等.国人颅骨卵圆孔及其周围一些结构的观 察和测量】.解剖学报,,: 邹锦慧,谭建民.颅骨卵圆孔穿刺的应用解剖】.四川解剖学杂志,, :?述 综 崔海燕,何伯圣,何书等.层螺旋三维重组对颅骨卵圆孔的观测 研究.临床放射学杂志,,:? 李泽.原发性三叉神经痛的治疗进展】.现代医药卫生,,: ..? , 印:. 唱,,, , . ?玛】. ?玛?,: 史玉泉,杨德泰.三叉神经半月节定位尺的设计和应用.上海第一医学 院学报,,:. 盛志僳.年全国解剖学学会交流资料,’ . 唱 , .唱? ?: : 邢元龙,沈云霞,何玉泉等.射频热凝治疗三叉神经痛定位性研究】. 口腔颌面外科杂志,,:. 陈勇军,沈云霞,何玉泉等.头颅轴侧位穿刺卵圆孔的新方法用于射频 治疗三叉神经痛】.南京医科大学学报自然科学版,,: 何玉泉,何书,沈云霞等.线下显示颅底卵圆孔的实例方法及其临床 价值】.医学影像学杂志,,: 倪家骧.引导射频热凝术治疗三叉神经痛】.中国疼痛医学杂志,, : 张文川,徐顺清,李世亭等.与神经电生理联合引导射频热凝术治疗 三叉神经痛】中国侵袭神经外科杂志,,:一 赵晓君,何家维,白光辉等.引导经皮穿刺卵圆孔定位技术的探讨 .影像诊断与介入放射学,,: 曾庆繁,陆巍,姚旌等.一种改良的卵圆孔穿刺技术的研究及临床应用 】.中国介入放射学,,:? 金丹,李云辉,黄建龙等.计算机辅助立体定向三叉神经半月节射频热述 综 凝术甘油注射治疗原发性三叉神经痛.立体定性和功能性神经外科 杂志, ,:?致 谢 致 谢 本课题是在导师任国山教授的亲切关怀和悉心指导下完成的。从课题 设计至实验进行以及论文的修改,都凝结了任老师的心血。任老师渊博的 知识、严谨的治学态度,精益求精的科研精神以及平易宽厚的为人,使学 生受益终身,我在此向导师致以最真挚的谢意 感谢沧州市中心医院影像科提供建模素材 感谢河北医科大学研究生学院的各位领导和老师的辛勤培养及给予 的帮助 感谢刘文芳师姐等各位师兄弟和同学在实验过程中给予的无私帮助 没有他们的关心和大力帮助,本课题不可能顺利地完成 ‘在此,向所有给予关心、支持和帮助的各位老师和朋友们,表示由衷 地感谢 最后,特别感谢我的家人在各方面给予的理解、支持和帮助