急性硬膜外血肿临床路径

急性硬膜外血肿临床路径 创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径 (2010年版) 一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.501) 行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9CM-3:01.3101)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《临床技术操作-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社)。 1.临床表现: (1)病史:一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态; (2)意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期; (3)颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显(Cushing’s反应); (4)脑疝症状:出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状; (5)局灶症状:较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。 2.辅助检查: (1)头颅CT扫描(带骨窗像):是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影; (2)头颅X线平片:半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。 (三)选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社)。 1.手术治疗:创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术: (1)有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。 (2)CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位,5mm; (3)幕上血肿量,30ml或幕下血肿量,10ml。 2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病)，需向患者或家属交待病情;如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 (四)标准住院日为?14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。 (六)术前准备(入院当天)。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规，血型; (2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等); (3)心电图、胸部X线平片; (4)头颅CT扫描(含骨窗像)。 2.根据患者病情，建议选择的检查项目: (1)颈部CT扫描、X线平片。 (2)腹部B超，心肺功能评估。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等;明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 (八)手术日为入院当天。 1.麻醉方式:全身麻醉。 2.手术方式:硬脑膜下血肿清除术。 3.手术内置物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。 4.术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。 5.输血:根据手术失血情况决定。 (九)术后住院恢复?13天。 1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。 2.根据患者病情，建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。 3.术后用药:抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。 4.每2-3天手术切口换药1次。 5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。 (十)出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。 2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。 3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 (十一)变异及原因分析。 1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.501) 行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?14天 时间住院第1日 (手术当天)住院第2日 (术后第1天)住院第3日 (术后第2天)主要诊疗工作o 病史采集，体格检查，完成病历书写 o 术前相关检查 o 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 o 全麻下硬脑膜下血肿清除术 o 完成手术及术后记录o 临床观察神经系统功能变化情况 o 术后观察引流液性状及记录引流量(有引流管者) o 完成病程记录 o 复查头颅CT，结果并及时采取相应措施o 临床观察神经系统功能变化情况 o 观察切口敷料情况 o 观察引流液性状及引流量(有引流管者) o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱: o 一级护理 o 禁食水 临时医嘱: o 备皮(剃头) o 抗菌药物皮试 o 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查 o 头颅CT扫描 o 心电图、胸部X线平片长期医嘱: o 一级护理 o 禁食水 o 抗菌药物 o 脱水药 o 输液治疗 临时医嘱: o 头颅CT 长期医嘱: o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 抗菌药物 o 脱水药 o 输液治疗 临时医嘱: o 放置胃管 o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能主要护理工作o 入院护理评估及宣教 o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 完成术前准备o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 观察引流液性状及记量(有引流管者) o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成术后指导及用药宣教 o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 观察引流液性状及记量(有引流管者) o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.护士签名 医师签名 时间住院第4日 (术后第3天)住院第5日 (术后第4天)住院第6日 (术后第5天)住院第7日 (术后第6天)主要诊疗工作o 临床观察神经系统功能变化情况 o 切口换药、观察切口情况 o 观察引流液性状及引流量(有引流管者) o 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管 o 完成病程记录 o 根据病情停用抗菌药物o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 完成病程记录 o 根据病情停用抗菌药物o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果 o 根据病情改脱水药物o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果 o 根据病情调整脱水药物重点医嘱长期医嘱: o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 抗菌药物(酌情停用) o 输液治疗 临时医嘱: o 头颅CT长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 抗菌药物(酌情停用) 临时医嘱: o 血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 有引流管者观察引流液性状及记量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后康复指导 o 协助患者肢体功能锻炼o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后康复指导 o 协助患者肢体功能锻炼 病情变异记录o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.护士签名 医师签名 时间住院第8日 (术后第7天)住院第9日 (术后第8天)住院第10日 (术后第9天)住院第11日 (术后第10天)主要诊疗工作o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口，根据情况予以拆线 o 根据病情停用脱水药 o 完成病程记录 o 复查头颅CT，评价结果o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口，根据情况予以拆线 o 根据病情停用脱水药 o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口，根据情况予以拆线 o 根据病情停用脱水药 o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 复查血常规、血生化 o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗 临时医嘱: o 头颅CT长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗长期医嘱: o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗长期医嘱: o 二级护理 o 饮食/鼻饲主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后康复指导 o 协助患者肢体功能锻炼o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 协助患者肢体功能锻炼o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 遵医嘱给药 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 协助患者肢体功能锻炼 o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 协助患者肢体功能锻炼 病情变异记录o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.护士签名 医师签名 时间住院第12日 (术后第11天)住院第13日 (术后第12天)住院第14日 (术后第13天)主要诊疗工作o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 复查血常规、血血生化 o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 复查血常规、血生化 o 完成病程记录o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱: o 二级护理 o 饮食/鼻饲长期医嘱: o 二级护理 o 饮食/鼻饲o 通知出院主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 协助患者肢体功能锻炼 o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 遵医嘱完成化验检查 o 做好基础护理 o 协助患者肢体功能锻炼 o 进行出院指导o 完成出院指导 o 帮助患者办理出院手续病情变异记录o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2.o无 o有，原因: 1. 2. 护士签名 医师签名