2010年中国肺动脉高压专家共识

2010中国肺高血压诊治指南 前言 肺高血压(pulmonary hypertension,PH)是一大类以肺动脉压力增高,伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病,往往引起右心功能衰竭甚至死亡[1]。PH已成为一类严重威胁人类身心健康的常见疾病[2]。 近十余年来随着国内外对肺高血压流行病学和发病机制,病理学及病理生理学研究的深入,诊断手段的不断丰富,以及大规模临床治疗研究结果的公布,特别是2008年世界卫生组织基于近期肺高血压领域最新研究进展制定了第四次PH诊断和治疗指南,在此基础上2009年美国和欧洲均公布了更新后的肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)和PH指南或专家共识[3,4]。这些诊疗指南和专家共识了临床医师的诊治行为,显著改善了PH 患者的生活质量和预后。 我国2007年公布的中国肺动脉高压诊断与治疗专家共识基于2003年世界卫生组织肺高血压诊治指南制定,对提高我国临床医师诊断意识及整体诊治水平发挥了重要作用[5]。欧美指南中更新的及近年来我国公布的肺动脉高压诊断和治疗临床研究结果均提示,我们有必要及时更新我国对于肺动脉高压和肺高压的指南文件,用于指导临床实践。因此中华医学会心血管病分会肺血管病学组相关专家和中华心血管病杂志组织国内肺高压领域专家共同对我国指南进行修订更新。 为了便于读者了解某一诊疗方法的价值或意义,本指南对支持各诊疗方法循证医学证据等级,以国际通用的方式表达如下: Ⅰ类:已证实和(或)一致公认某诊疗有益、有用和有效。 Ⅱ类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 Ⅲ类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 1 专用术语说明与定义 1.1 专用术语说明 主要有肺高血压、肺动脉高压和特发性肺动脉高压三个专用术语。 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压,包括PAH、肺静脉高压和混合性肺高血压。整个肺循环,任何系统或者局 部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压(简称:肺高压),对应英文为“pulmonary hypertension, PH”。目前可将PH分为5大类,具体分类见PH的临床分类。 肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高,而肺静脉压力正常,主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加,表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常,跨肺压差需要正常,所以需要肺毛细血管楔压(PCWP)才能诊断,对应英文为“pulmonary arterial hypertension, PAH”。目前被划分为PH的第一大类。 特发性PAH是PAH的一种,指没有PAH基因突变和明确危险因素接触史的一类特定疾病,对应英文为“idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH”。 1.2 定义 PH是一个血流动力学概念,诊断:在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压(mPAP) ≥25 mm Hg。这个诊断标准为国内外所有PH临床试验和注册登记研究所采用[4]。正常人mPAP为(14±3) mmHg,最高不超过20 mmHg。mPAP在21~24 mmHg之间为临界PH[6]。 停止使用“运动时右心导管测量的mPAP>30 mmHg”作为PH诊断标准,主要原因是健康志愿者运动时mPAP也可超过30 mmHg。另外取消静息时右心导管检查肺动脉收缩压> 30 mmHg的诊断标准。 根据PCWP、肺血管阻力(PVR)和CO的不同,制定PH的血流动力学分类如下[4](表12-1): 表12-1 PH的血流动力学分类 注:mPAP:肺动脉平均压;PCWP:肺毛细血管楔压;CO:心输出量;跨肺压差 = mPAP – PCWP 2 PH临床分类 1973年世界卫生组织召开的第一次原发性PAH会议将PH分为原发性PAH和继发性PAH两大类。1998年法国Evian 会议根据PH的病理学特点、病理生理学特点和治疗方法的不同将PH分为五大类,并于2003年威尼斯会议对Evian诊断分类标准进行修订。2008年在美国Dana Point举行的第四次世界PH会议经过讨论达成共识,对PH的诊断分类进行新的更新(Dana Point分类,表12-2)[6]。 表12-2 2008年Dana Point 会议肺循环高压临床诊断分类 Dana Point分类区别于威尼斯分类之处有: 2.1 第一大类(PAH) (1)取消家族性PAH诊断名称,改用遗传性PAH,原因是部分散发型特发性PAH患者尽管没有家族史,但携带特定的基因突变,而部分家族性PAH并未发现特定的基因突变。新分类并不要求对遗传性PAH进行基因检测,因为对治疗并无 帮助。 (2)对先心病相关性PAH进行临床分类和解剖-病理生理分类(表12-3)。 表12-3 先心病相关性PAH的临床分类 (3)对相关因素所致PAH进行较大变动,将血吸虫病、慢性溶血性贫血(如镰刀细胞病、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、口形红细胞增多症及微血管溶血性贫血等)归于此类。 2.2 1′类由于肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤与特发性PAH既有共同点也存在明显差异,因此难以完全与PAH分开。 2.3 第二大类(左心疾病相关)和第三大类(呼吸系统疾病或缺氧相关)未进行修订。 2.4 第四大类(慢性血栓栓塞性PH, CTEPH)由于没有准确区分两者的标准,因此不再分为近端与远端肺动脉栓塞。 2.5 第五大类(不明机制或多种因素所致PH)将发病机制不明的疾病归于此类,包括除溶血性贫血以外的其他血液系统疾病、全身性疾病、代谢性疾病及其他少见疾病等。 3 病理解剖 第一大类PAH的病理学特点:主要累及直径<500 μm的小肺动脉,特征性改变包括中膜肥厚、内膜向心性或偏心性增殖和纤维化、外膜增厚以及血管周围炎症细胞浸润、复合病变(丛样病变、扩张型病变)、局部血栓形成等,而肺静脉并不受累[7]。 第1’类病理学特点:肺静脉闭塞病主要累及肺间质内静脉和间质前静脉,表现为闭塞性纤维化病变、静脉肌化、毛细血管增殖、肺水肿、隐匿性肺泡出血、淋巴管扩张和淋巴结肿大及炎细胞浸润等,远端小肺动脉可表现为中膜肥厚、内膜纤维化和少见的复杂病变等[7]。 继续阅读