腹膜假性粘液瘤

腹膜假性粘液瘤 粘液瘤减瘤术与其并发症～ 腹膜假性粘液瘤是一种较少见的疾病，属于疑难杂症～腹膜假性粘液瘤因其发病率低，当医生真正遇见它时尽管能了解教科书上对它愈后的描述，但往往又会被它可怕的象所怔住～因此，绝大多数的医生在手术中或者术后会对此病的愈后做出错误的判断，而导致术中无作为，术后病人失去了正确的治疗方向。而病人及病人家属因医生的错误判断而放弃治疗或者投入各种非正规途径中去治疗，最后是花了钱，受有罪而没有任何效果。为了能让更多的粘液瘤病人及家属近距离了解粘液瘤手术，故特写此文。希望那些病人和接触此病的医生对腹膜粘液瘤有更多的了解。也希望那些准备来手术的病人或者家属有一定的心理准备。手术有风险，选择请谨慎～ 腹膜假性粘液瘤是一种什么病, 它是癌又不完全是癌――属于低度恶性的肿瘤，又称为交界性肿瘤，也就是说介于良恶性之间，这就是腹膜假性粘液瘤。医学上的解释是:腹膜假性粘液瘤是一种少见的以具备分泌粘液的细胞在腹膜种植并产生大量胶冻样粘液为特征的疾病，多继发阑尾粘液囊肿、卵巢粘液性囊腺瘤、囊腺癌。为一种低度恶性病变(也就是说瘤并不客观，应该还是属于癌)。其特点是不经淋巴管或血管扩散，只种植于腹膜或肠系膜表面且不向脏器浸润，同时产生大量粘液性腹水。换句话解释:阑尾粘液癌和腹膜假性粘液瘤都有向腹腔种植和分泌粘液的特点，但它们的种植灶不经淋巴和血液转移，不向脏器浸润，它只和腹腔脏器抢占腹腔有限的空间，最后挤压腹腔正常脏器而致腹胀、肠梗阻、进食困难等等。故我们称它为低度恶性。 腹膜假性粘液瘤的有效治疗～ 通过手术最大限度地减瘤后进行腹腔热灌注化疗。腹腔热灌注化疗一定要有减瘤术做为前提条件，否则，它不但不能很好的抑制肿瘤，反而会给后面手术增加不安全的风险(吻合口发生瘘极高)。 如何理解“最大限度”, 我个人认为在保证手术安全的前提下尽可能清除腹腔内的肿瘤，这才能够做到“最大限度”。 粘液瘤是以哪些形式存在或出现, 粘液瘤是以粘液性腹水、粘液性胶冻、腹水或胶冻中的粘液性颗粒、大网膜饼、腹膜及后腹膜种植性粘液肿物、肠系膜及内脏浆膜上的种植性粘液肿物及这些粘液肿物还将肠系膜及肠管粘成团状等多种形式存在(文后附有照片)。因此，要想做到彻底减瘤就要清除以各种形式存在腹腔的粘液瘤。比如某一段肠管及系膜上的粘液肿物可以将此段肠管及其系膜切除(当然要保证有足够长的肠道供给机体营养物质的吸收);一些内脏浆膜上的种植性粘液肿物可以剔除(如胃、肠系膜、小肠浆膜、膀胱等);而另一些内脏浆膜上的种植性粘液肿物是不可以剔除的(如肝脏、胆囊、十二指肠、脾脏、胰腺、结肠直浆膜肿物、后腹膜上粘液肿物)。因为剔除这些脏器表面的肿瘤会导致手术并发症的发生(如术中不可止的出血、肠瘘、胆道损伤、泌尿系损伤等等)。一旦出现了这些并发症，病人将无法恢复，手术清除彻底的意义也就不得存在了。因此，为了能够达到最大限度地清除肿瘤不得不依据术中肿瘤分布情况酌情处理，最终的目的还是要保证患者生命的安全。 腹膜假粘液瘤手术内容包括: 1清除粘液性腹水、粘液性胶冻和腹水中的粘液性颗粒; 2切除右半结肠及大网膜饼，结肠与小肠吻合; 3部分小肠切除(尽可能不做小肠切除发减少吻合口的数量及短肠综合症的发生); 4清除肠系膜上的粘液肿物，并将浆膜缝合，注意切勿损伤肠系膜缘的小肠浆膜，否则可发生隐性肠瘘; 5清除较为关键部位的粘液肿物，如胃及十二指肠的前后方、结肠脾曲、直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝内肿瘤，因为这些部位肿物长大后会造成肠梗阻。 腹膜假粘液瘤手术并发症～(仅指与手术本身有关的并发症)有哪些, 1 术中出血:肝脏、脾脏、门静脉、下腔静脉等储存血液的脏器或者血管损伤均会导致术中的出血。即使没有出现上述损伤，但因手术范围广、创面大，术中的渗血也是不可避免的。因此，此手术的正常出血量也在2000,3000ml，出现肝脾损伤后出血量将会更大，甚至因出血不能自止而用宫纱填压止血而关腹，被迫中断手术。 2 术中副损伤:为了追求彻底减瘤，可能会出现胆囊、胆管、十二指肠的损伤(导致高位肠瘘)、肾及输尿管、膀胱损伤、结肠直肠隐性损伤(低位肠瘘)、小肠隐性损伤(小肠瘘)。这是医生在手术中应该极力避免，所以，不能一味追求完美～ 3 吻合口瘘(肠瘘):因有部分肠切除后吻合及行右半结肠切除吻合，存在有吻合口，加之，进行吻合的肠管不可避免地存在有粘液性肿物，也就是说进行吻合的肠管不同于其它肿瘤手术，它的质地不太好，加上病人长期患病，多次手术，营养状态也不同于其它肿瘤病人，因此，出现吻合口瘘的几率相对较高。 4 术后出血:因术中失血输入大量库存血后机体凝血机制发生改变，手术创面会再度出血。需要再次手术。 5 术后肠梗阻:因粘连、腹腔灌注、肿瘤复发或者胃肠道的关键部位无法清除而引起术后的肠梗阻，有时需再次手术行肠短路或者肠造口术以解除梗阻。 此手术时间多半在4,12小时，通过术中谨慎处理，绝大多数并发症是可以避免的，不过，吻合口瘘有时是防不胜防。 吻合口瘘的反思～ 1 腹膜假粘液瘤手术能否不做右半结肠切除。我们应该知道，腹膜假性粘液瘤多继发阑尾粘液囊肿、卵巢粘液性囊腺瘤、囊腺癌或者是胃肠道的粘液腺癌，来源阑尾的粘液瘤占了绝大多数，而人体的大网膜是一种起自我保护和修复功能的带有大量血管的脂肪组织。它富含丰富的血运，是营养提供基地，也是粘膜细胞种植的首选场所。大网膜的在解剖上类似于我们做饭时用的“围裙”:它的根部是系在横结肠上(“围裙”是系在腰上)，它向下覆盖腹腔及盆腔内的脏器，除其根部是固定外其余部分均为游离状(即“围裙”的裙摆，)。粘液瘤细胞种植后会将大网膜变成饼状(即“围裙”的裙摆长时间使用后沾上了污渍后成硬壳一样)，要想完整切除原发病灶及大网膜饼时，最好是能将包括回盲部在内的右半结肠切除。因此，从减瘤术要求上来说，右半结肠切除是必需的。不过，结肠和回肠上通常也会有粘液细胞种植，右半结肠切除后的回结肠吻合可能会有肿瘤细胞存在，吻合口愈合就会有一定困难，最后出现吻合口瘘，因此，右半结肠切除也要视实际情况而定，或者实施预防性回肠造瘘，防止出现吻合口瘘。 2 吻合的方式选择。回结肠吻合方式包括如下:端,端吻合(只有一处吻合口)、端,侧吻合(两处吻合口)、侧一侧吻合(三处吻合口)，不同的吻合方式都有利弊存在。也可以根据术中实际情况而定。尽可能选择吻合口少的方法，减少瘘出现的几率及便于术后判断瘘的位置。 3 何时预防性小肠造瘘,应该说术者觉得吻合口处肠管不正常或者吻合不是非常牢靠时，很有可能会出现吻合口瘘时，一定要下狠心做一个预防性回肠造瘘，这样吻合口处不走肠内容物后出现吻合口瘘的几率就会少。即使出现了吻合口瘘也会因为此处没有肠内容物通过而不会成为腹腔感染的源头。患者生命才能完全得以保全。 4 发生肠瘘时再次手术时机,术后出现肠瘘的时间一般在3,12天，一般是离胃越近越早出现，距肛门近的吻合口肠瘘出现时间也相对晚一些，个别会更中或者更晚，我们有过术后第16天才出现肠瘘的病例。一旦发现腹引管有肠液或者腹引液中淀粉酶明显升高时，不要犹豫，立即再次开腹，将瘘口修补后近端小肠造瘘。千万不要抱有侥幸心理:瘘口缝合修补(肠瘘治疗学中证明瘘口的早期修补很难有愈合的)或者在有炎症水肿时重做吻合口(这有点赌博性质，一旦再次出现瘘，处理就会更难了。) 总之，手术及术后均会有风险存在。一旦出现了上述并发症时，虽然出现了并发症对病人、家属和医生来说都不是一件好事，病人和家属首先一定理解，积极配合医生采取相就的应对措施。否则，病人可能会出现生命进一步垂危，到时，手术做得再好、再彻底而病人的生命却得不到保障，那手术又有何意义呢～ 为了病人和病人家属及对此病有兴趣的外科医生能够更加直观地了解腹膜假性粘液瘤，我特意将近年遇到的病人的CT、术中照片整理如下。(手术照片可能会对正常人带来不适感觉。请自行考虑是否再继续往下看。抱歉) 仁者医术 写于2009年11月29日