预防接种情况审核报告单

预防接种情况审核单 儿童姓名            性别    出生日期        年  月  日  接种证号：  _______         家长姓名            联系电话                住址__________________                                                            经审核预防接种记录.在“①全程接种②需要补种③因禁忌不补种”中选择一项打“√” 1、（    ）该儿童已经按照免疫程序完成____岁儿童免疫规划疫苗接种。 2、（    ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次检验接种证和本报告。 3、（    ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 乙肝疫苗                 卡介苗                 脊灰疫苗                 百白破疫苗                 白破疫苗                 含麻疹成分疫苗                 A群流脑疫苗                 A+C流脑疫苗                 乙脑疫苗                 甲肝疫苗                                   备注： 1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。 4、    因接种禁忌漏种疫苗，不需补助的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人：                  审核日期：                      审核单位（盖章）：