膝关节镜下治疗膝关节粘连

膝关节镜下治疗膝关节粘连 膝关节镜下治疗膝关节粘连 实用骨科杂志第13卷,第7期,2007年7月 赘不但不能提高疗效,反而会造成关节损伤大,康复时间长, 疗效不理想的情况. 3.3透明质酸钠对骨关节炎的治疗关节腔内正常的滑液 成分对关节软骨和滑膜组织有良好的营养支持作用,滑液的 粘弹性完全取决于其内含有的透明质酸钠的量.关节镜手术 一 般常用生理盐水来灌注充盈和冲洗关节腔.术后由于大多 数患者都会出现关节积血,因此如术后立即注射透明质酸钠 可能会造成浪费,因为在抽吸关节积血时其又会被抽出.因 此,我们提出应当在术后3,5d关节腔抽取关节积血后再注 射透明质酸钠.对于骨关节炎合并有慢性滑膜炎的病人,在 行关节冲洗清理后改善了与慢性滑膜炎有关的病理性滑液 生成的内环境,及时补充了透明质酸钠,有利于诱导滑膜a 细胞分泌内源性透明质酸钠,维持和形成正常成分滑液的内 环境.透明质酸钠具有在关节软骨面形成保护膜,促进关节 液中透明质酸的合成,对抗缓激肽和蛋A酶从而保护软骨基 质等的作用].因此,在关节镜手术后在关节腔内及时补充 透明质酸钠有利于术后对关节腔内组织结构的保护和诱导 正常滑液成分的内源性分泌. 3.4关节镜下治疗膝骨关节炎的术后康复关节镜手术后 的康复是巩固疗效的重要手段,膝骨关节炎的术后康复也应 遵循个体化的原则.除常规的肌力恢复性训练外,下肢的术 后负重时间应根据手术方式的不同而有所区别.对半月板损 伤型及游离体型的患者可早期负重;滑膜炎型的患者应延迟 3周负重,以利炎症消退;对负重区有软骨损伤及严重软骨缺 损经镜下修整,钻孔减压者,初期不负重行膝关节的屈伸活 动,6周后方可负重.过早的负重不利于软骨创面的修复. 总之,使用关节镜技术行膝关节清理术治疗骨关节炎具 有操作简便,痛苦少的优点,无绝对禁忌证.术后如能配合在 关节内注射透明质酸钠,则有助于关节软骨的修复,加上合 理的术后功能锻炼,对骨关节炎的治疗是一种很好的方法. 参考文献: [1]林志雄,余椭生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨 关节炎[J].中华骨科杂志,1998,18(4):199—202. [2]孙材江,滕学仁.关节镜学I-M].第1版.长沙:湖南科 学技术出版社,1999:230. 1-3]YangSS,NisonsonB.ArthroscopicSurgeryofthe kneeinthegeriatticpatient[J].ClinOrthopRelat Res,1995,(316):50—58. [4]陆庄樵,谭乾,宋立坚,等.关节镜冲洗液治疗膝关节 骨关节炎[J].中华骨科杂志,1990,10(4):281—283. [5]汤建平,吕征,曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的 临床与实验研究[J].免疫学杂志,2000,16(1):55— 57.收稿日期:2006—12-14 作者简介:赵彦铭(1968一),男,主治医师,河北省宁晋县人民医院创伤科,055550. 文章编号:1008--5572(2007)07—0429—03 膝关节镜下治疗膝关节粘连 陆志剀,林志刚,徐杏平,燕妮 (浙江省宁波113医院,浙江宁波315040) 摘要:目的探讨关节镜微创手术治疗膝关节粘连的方法和疗效.方法21例膝关节粘连患者,年龄17,57岁, 平均34.8岁.在关节镜下松解髌上囊,髁间窝及双侧隐窝的粘连,膝关节外上小切Vl行股中间肌切断术,术后第3天 开始功能锻炼.结果随访6个月,3年,平均1.8年.疗效评定按Judet疗效评定法, 优17例,良3例,可1例.平 均较术前改善70.5..除1例患者切I=1愈合不良经换药于术后4周愈合外,所有病 例未出现伤I:1感染和皮肤坏死等并 发症.结论关节镜下微创手术治疗膝关节粘连具有伤I=1小,创伤小,术后疼痛轻, 并发症少,康复快等优点,是治疗 膝关节粘连的有效方法. 关键词:膝关节粘连;关节镜;治疗 中图分类号:R684文献标识码:B 膝关节粘连僵硬是膝关节疾病及损伤的常见并发症, NicollE妇认为这种病理状况可能由下面一种或多种原因造 成:a)髌上囊及其近侧股四头肌下方的股中间肌纤维化,使 之在股骨之间形成瘢痕.b)髌骨与股骨髁间的粘连;c)股四 头肌的外侧扩张部纤维化及短缩;d)股直肌的短缩.Thomp— son最早提出用股四头肌成形术治疗膝关节粘连,临床效果 良好,但随着微创观念的引入和关节镜技术在骨科不断应 用,使得对这类病人的治疗变得更加微创及简单.我院骨科 从2003--2006年开始,采用膝关节镜微创手术治疗21例膝 关节粘连病人,取得比较满意的治疗效果,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组共21例,男15例,女6例;年龄17, 57岁,平均34.8岁.粘连前损伤胫骨平台骨折6例,股骨髁 部骨折5例,髌骨骨折5例,股骨干骨折2例,胫骨中上段骨 折1例,股骨中下段慢性骨髓炎1例,交叉韧带损伤重建术 后1例.术前曾行切开手术治疗16例,保守治疗5例.病程 6个月,1O年,平均2.1年,术前关节活动范围在1O.,7O., 平均32.6.. 1.2手术方法采用腰硬联合麻醉,上气囊止血带,压力为 450mmHg.取髌前内外和上内外人路,先从髌上外侧人路置 入关节镜钝性穿刺锥,伞形钝性剥离髌股关节粘连带及部分 髌上囊粘连,形成一个工作通道,持续进行灌注.从外上人 镜,在关节镜监视下,利用钝性探钩,穿刺锥和射频气化仪切 断粘连的瘢痕组织,重点部位在髌上囊及双侧隐窝,清理干 净之后,轻轻屈曲膝关节,活动范围改善不明显,继续松解内 外侧隐窝,向后松解到接近股骨髁后缘的位置.对合并股中 间肌明显挛缩的病人,延长髌上外侧人路至2,4cm,分离出 股中间肌,横行切断挛缩的股中间肌,此时持续被动屈膝多 无明显抵抗,缓慢推拿,即可将关节屈曲到130..屈膝过程 中,可听到细小瘢痕撕裂声,表明关节内外仍有少量粘连存 在,反复屈膝几次,最后再次进行关节镜检,用射频气化棒行 局部清理和创面止血.对于术前不能伸直,屈曲粘连小于3O. 的患者,同时行髌后脂肪垫周围瘢痕的清理,大量生理盐水 冲洗关节,放置负压引流管,棉垫加压包扎.手术后患肢抬高 制动休息2d,第3天起CPM机持续被动训练,尽可能屈到 最大角度然后练伸直,每天2次,每次1h,活动时关闭引流 管,以防引流液回流.5d后拔除引流管,并开始配合手法康 复训练.每日口服诺福丁胶囊100mg,用于术后镇痛. 2结果 随访6个月,3年,平均1.8年.疗效判定参照 Judet疗效评定法,屈膝大于100.者为优,8O.,100.为良,5O. , 8O.为可,小于5O.为差.本组优17例,良3例,可1例.平 均较术前改善7O.5..除1例切口愈合不良经换药于术后4 周愈合外,所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症. 3讨论 膝关节粘连和强直可引起明显的关节功能障碍,严重影 响患者的生活和工作.根据疾病严重程度的不同可以分别采 用康复体疗,麻醉下推拿或手术治疗.过去手术治疗的主要 方法是股四头肌成型术,手术创伤较大,术后伤口疼痛,严重 影响早期功能锻炼,而且易出现切口问题以及其他并发症而 导致多次手术,个别病例甚至造成手术失败].关节镜下行 膝关节粘连松解术具有伤口小,手术创伤小,术后疼痛轻,并 发症少,康复快等优点,即使是植皮术后的关节僵硬同样可 以取得满意的临床效果,近年来国内外已有大量文献, JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.13,No.7,Ju1.2007 均取得满意疗效l3]. 我们通过21例的患者总结,体会关节镜下行膝关节粘 连松解术的要点在于:a)术前要充分了解病因,粘连部位及 类型.明确致病原因,对由于肿瘤,感染特别是关节结核的病 例,手术必须慎重,严防激惹原病灶,造成原疾病复发.对于 骨折,要考虑骨折是否坚强愈合,是否伴有骨质疏松,确定术 中可否用力推拿.确定粘连部位及类型,首先要明确粘连的 部位在关节外还是关节内,还是二者均有,以关节外因素为 主,要做好股中间肌切断的准备.其次要注意关节粘连的类 型可分为伸直受限,屈曲受限和伸直屈曲均受限的混合型. 伸直受限的常见原因是髌上囊,双侧隐窝,髁间窝,半月板, 脂肪垫周围的瘢痕粘连以及股四头肌的粘连.3O.以内屈曲 位粘连的主要原因是髌后脂肪垫以及伴随结构的纤维化和 挛缩,它阻止了髌骨正常的上下移动,阻碍了伸膝装置的功 能.注意患膝屈曲挛缩,不能伸直同样对患者的功能有巨大 影响,要做好髌后脂肪垫周围清理的准备.b)关节内松解的 重点在于松解膝关节内外侧间沟的广泛粘连,术中要注意需 要紧贴股骨髁向后松解到接近股骨髁后缘的位置,并且观察 到松解后髌骨可随意活动,才能算关节内松解成功.c)禁忌 麻醉下使用暴力强行推拿,术中可以将手指伸人股四头肌与 股骨之间,如果屈曲位有束带卡压手指,就需要继续松解,避 免强行推拿造成髌骨骨折或髌腱撕脱.d)术中尽量使用射 频,镜下电刀等严密止血,术后和康复锻炼早期关节腔内必 须留置负压引流管防止关节内血肿的形成,有利于术后创面 的愈合及功能康复.我们术后常规留置负压引流管5d,从未 由此引起任何并发症. 对于如何既保证手术效果又减少皮肤坏死感染等并发 症,我们认为手术后的康复训练尤为重要,必须制定适当的 康复.术前积极与患者沟通,告之康复计划的基本内容, 强调训练的艰苦性和重要性,提前作好思想工作.在手术早 期即术后前二天,通过棉垫弹力绷带加压包扎,闭式引流,抬 高患肢,止血消肿药物使用以及在患者耐受程度下的主动锻 炼来最大限度维持松解的效果和避免组织水肿.而在2d后, 则可以使用CPM逐渐增加屈膝角度,既可防止粘连以及恢 复关节活动度,又可避免伤口皮肤坏死感染等并发症. 参考文献: [1]NicollEA.Quadricepsplasty[J].JBoneJointSurg (Br),1963,45(8):483—49O. E2]崔国庆,敖英芳,田得祥,等.关节镜下与切开松解治 疗严重膝关节粘连的比较EJ].中华骨科杂志,1999, 19(10):585—586. [3]BlancoCE,LeonHO,GuthrieTB.Endoscopic quadricepsplasty:anewsurgicaltechnique[J]. Arthroscopy,2001,17(5):504—509. 实用骨科杂志第13卷,第7期,2007年7月 E4]刘宁,刘建民,梁振雷,等.膝关节僵直的关节镜下松 解术[J].中华矫形外科杂志,2005,12(15):1146— 1149. E53闫长明,李高玉,庄志高,等.关节镜技术在膝关节粘 连松解术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005,20(2):127—128.收稿日期:2006—12—05 作者简介:陆志剀(1972,),男,主治医师,浙江省宁波113医院,315040. 文章编号:1008--5572(2007)07—0431—03 用DHS治疗中老年股骨粗隆问骨折的体会 刘宏平,王君 (山西太原西山煤电集团总公司总医院骨科,山西太原030053) 摘要:目的评价动力髋螺钉(DHS)对中老年股骨粗隆间骨折治疗的临床疗效,并进一步指出应用DHS的适应 证及等.方法文献回顾与本组资料相结合,即选取我院2000年1月至2005年5月间有完整随访资料,年 龄在5O岁以上,应用DHS治疗的股骨粗隆间骨折病例69例,结合相关文献报道对随访的治疗结果进行,评价 DHS对中老年股骨粗隆间骨折的治疗效果.结果本组资料随访时间为7个月,4.5年,随访结果中除1例手术后 21d头钉拔出,1例手术后17d侧板拔出外,余患者骨折皆愈合,骨折平均愈合时间为13周.本组按相关标准评定,优 29例(占42),良37例(占53.6),优良率达95.6%.本组无一例骨折不愈合及髋内翻发生.结论DHS是手术治 疗中老年股骨粗隆间骨折较为理想的内固定物. 关键词:股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉;手术治疗 中图分类号:R683.42文献标识码:B 股骨粗隆问骨折早期多倾向非手术治疗,这主要是由于 一 方面该骨折部位为血运丰富的松质骨,一般皆能愈合,另 一 方面老年患者在该部骨折前多伴有内科疾患,以往认为手 术会增加死亡率.近来随着手术技术的提高,内固定器械的 完善,手术后患者便于护理,可早期活动,并发症和死亡率大 大减少,手术治疗已渐被能耐受手术的患者所接受.我们应 用动力髋螺钉(dynamichipscrew,DHS)治疗中老年股骨粗 隆问骨折69例,取得了满意的效果,现就文献回顾与本组资 料相结合分析的体会报告如下. 1资料和方法 1.1一般资料本组选取我院2000年1月至2005年5月 有完整随访资料的中老年股骨粗隆问骨折病例69例,其中 男58例,女11例;年龄52,81岁,平均59岁.左侧38例, 右侧31例.患者受伤机制:摔伤31例(44.9),车祸15例 (21.7),骑车1O例(14.4),重物砸伤5例(7.2),坠落 伤8例(11.8).其中58例为单纯殷骨粗隆问骨折,l1例为 复合伤.复合伤中合并同侧肋骨骨折,髋臼骨折,尺桡骨骨 折,Colles骨折各1例,合并同侧锁骨骨折2例,合并对侧髌 骨骨折1例,合并颅脑损伤4例. 1.2骨折类型本组69例按Evans分型l1],IA型3例, IB型17例,?A型15例,?B型21例,?型13例.患者伤 后至手术时问8h,15d,平均10d. 1.3治疗方法人院后术前常规皮牵,错位明显者给予骨 牵治疗.拍片视牵引复位情况酌情调整牵引重量,力争24, 72h内基本复位后手术治疗.手术均在连续硬膜外麻醉下进 行,术中给心电监测,使用骨科牵引床,在X线透视监测下进 一 步观察调整骨折复位.满意后患侧臀部垫软垫,患髋轻度 内收位,取有限切开复位技术暴露进针点,即股骨上端及粗 隆部的外侧切口,显露大粗隆及股骨上段.取大粗隆下2,3 cm处为钻孔点,置135.定位器击人导针2,3枚,选颈干角 和前倾角较理想的1枚做为导针,钻孔拧人滑动螺钉,选择 合适长度的套筒侧板,侧板与股骨皮质紧贴,常规螺丝钉固 定.对术前复位欠佳者,手术中可适当撬拨,争取近乎解剖复 位后再打导针;对固定后稳定性欠佳,如大粗隆处松动的,可 于大粗隆处加用1枚拉力螺钉固定;对骨折粉碎严重或有骨 缺损的给与一期髂骨植骨处置.术毕放置负压橡皮管引流. 本组手术时间7O,148min,平均88rain.输血O,600mI, 平均260mL. 1.4术后处理手术后次日即可坐起活动患肢,手术后4d 床边伸屈膝关节,锻炼股四头肌,2周后扶拐不负重下地或坐 轮椅活动.对稳定型骨折手术后4周可渐扶拐负重活动;对 不稳定型骨折,骨质疏松和/或有骨缺损的患者,术后功能锻 炼一定要区别对待,负重锻炼时要根据手术中内固定稳定情 况及骨折愈合情况个体化处置,约8,10周渐扶拐行走. 2结果 本组随访时间最短7个月,最长4.5年,平均17.4个