有创通气致气道狭窄的防治

有创通气致气道狭窄的防治 有创通气致气道狭窄的防治 中国现代医药杂志2011年3月第13卷第3期MMJC,Mar2011,Vol13,No.3 有创通气致气道狭窄的防治 田洪成金永成赵海平 随着现代医学的发展.对危重症患者的治疗技术也日趋 成熟.气管捕管及切开作为危重症抢救的重要治疗措施,其应 用尤其广范,气道狭窄是其后期主要的并发症,在气管插管, 气管切开术后行有创通气的患者中,约5%,20%会引发喉气 管狭窄性病变_l_.现就目前危重症患者救治过程中有创通气 致气道狭窄的预防措施及治疗现状做一综述. 1原因分析 l-1炎症性损伤气管切开前气管插管口及切开后长时间机械 通气,气囊压迫,反复感染,多次气管切开或更换气管套管等致 黏膜损伤,引起喉粘膜水肿,充血,假膜,声带活动受限,杓状软 骨脱位,声门下粘膜糜烂,假膜,环状软骨或气管切开口上缘檐 状肉芽生长,假膜.胸段气管粘膜糜烂等造成气道狭窄. 1.2套管移位气管切开时间越长,导致套管发生偏移的机会 越大现代的低压高容量气囊虽然能显着降低对气管壁的损 伤.但对长期行机械通气的患者依然有损害,即气囊的滑动致 套管的移位和狭窄阻塞. 1.3操作并发的损伤损伤环状软骨和第1气管环,造成喉的 支架破坏.可引起癜痕组织增生而致喉腔狭窄;多次气管切开 或更换套管,手术操作不当也是致气道狭窄的主要原因;气管 切口过小或套管过大,气管切口上缘前壁塌陷,软骨压入气管 内,由于局部压力过大,气管软骨缺血易感染,造成软骨坏死 和吸收,癜痕化而致狭窄;此外,由于幼儿颈短,气管细软,行 气管切开时气管难以暴露,易造成损伤. 2预防 2.1加强监测在机械通气过程中突然出现呼吸频率增快, >30次/rain,伴随脉搏和血压的升高或下降,呼吸机送气困 难,持续气道高压报警时,应及时排除管道折叠,扭瞳,积水, 支气管痉挛,痰痂等原因,以减轻气道损伤. 2.2预防感染半卧位,床头适当抬高,防止误吸;做好气道湿 化.预防痰痂形成:合并呼吸道感染的患者应及时应用抗生素. 2.3气囊管理长时间气囊的压迫可引起气管的水肿,溃疡, 肉芽肿形成以致狭窄.而且过高的气囊压力易致气囊向气管 前膨出阻塞气道;当套囊压力在30mmHgf1mmHg=0.133kPa) 时,相应部位气管粘膜血流减少,压力在50mmHg时血流完全 中断,尤其在低血压时对患者的危害更大[31.对长时间机械通 作者单位:100068北京,中国康复研究中心ICU科(田洪 成,赵海平);北京大学航天临床医学院神经外科(金永成) ? 119? 综述?皇不】. 气的患者,应定时监测气囊的压力,气囊内压力应<25mmHg. 2.4操作过程中的注意事项术中应避免损伤环状软骨或第 1气管环;切口要适合套管外径,并可采用倒"U"形切口,将软 骨缝于皮下悬吊;对于小儿患者,术前要摆好体位,必要时插 管后再切开更保险;环甲膜为紧急切开用,不能长期保留插 管,以减少术后狭窄的发生.更换套管时除了强调操作过程的 技术性,重要的是做好气道管理.保持气道通畅.减少更换次 数,避免机械刺激. 3治疗 3.1手术治疗对于气道狭窄的手术治疗方法主要是气管袖 状切除后端端对接,其气管切除的安全长度为4cm,经充分气 管游离,喉肺门松解及术后保持曲颈位,可切除8,1O个软骨 环,长度可达6cm;其它如气管窗形切除术后心包缝补,修复 缺损处,较易引起气道狭窄复发:人工气管目前已用于临床. 其疗效尚有待于进一步临床实验证实.手术本身有许多风险, 且有些患者由于本身病变的特点及受心肺功能限制.不能耐 受手术,但对于有手术适应证的患者.手术治疗可获得较为满 意的治疗效果.Szyfier等采用气管袖状切除方法治疗了1O 例有创通气致声门下气道狭窄的患者,切除气管狭窄段长度 约1.5~4cm,术后所有患者均获得完全康复. 3.2支气管镜介入治疗对气道梗阻性疾病具有创伤小,患者 易于接受的独特优势. 腔内治疗:对气管插管后气管狭窄有明显症状的患者, 球囊扩张治疗是安全,有效的.但狭窄复发率高达90%以 上.目前,消除肉芽和瘢痕的腔内治疗有热疗的激光,微波,电 刀,氩气刀和冷疗的冷冻等多种疗法.Nouraei等[61认为.腔内 治疗可使多数有创通气致气道狭窄的患者获得满意疗效.从 而避免外科手术治疗. 支架植入:支架通过纤维支气管镜置入气道.治疗操作方 便,已在国内外广泛应用.主要有硅酮,硅胶,自膨式金属支架 及镍钛记忆合金支架等.硅酮,硅胶支架由于缺点较多现已较 少用于临床.自膨式金属支架质软可塑形,置人简便,管径大, 支撑力强,已被较多应用于良性病变所致气道狭窄的治疗[71. 但Dooms等[81最近的研究表明对于良性病变所致的气道狭窄 自膨式金属支架的近期(12周)并发症的发生率高达75%,有 60%需移除支架.镍钛记忆合金支架的组织相容性好,无毒 性,对黏膜的刺激性小;置入气道3-6个月后可被纤毛上皮 完全覆盖,不再引发炎症反应,不影响纤毛运动和痰液排除. 为减轻支架植入后微生物介导的炎症反应,带药物膜的支架 将是下一步的研究方向I91. 3.3药物治疗丝裂霉素C(Mitomycin—C,MMC)能抑制纤维细 ? 120?中国现代医药杂志2011年3月第l3卷第3期MMJC,Mar2011,Vol13.No.3 胞的增殖分裂和细胞外基质的合成,因而能调节伤口愈合及 瘢痕形成,近年来MMC被期待应用于气道狭窄介入球囊扩 张及激光治疗过程中能改善患者预后,但并未得到临床实验1 的证实.Smith等I进行的一项前瞻性,随机,双盲,安慰剂对 照的临床实验研究证实,MMC能延缓但不能阻止多数患者气 道再狭窄的复发 3.4治疗方式的选择对处于炎性增殖期轻度肉芽肿性狭窄 可用微波治疗:对肉芽组织较多的中重度狭窄宜选用高频电 刀或氩气刀:对处于纤维硬化期的瘢痕性狭窄宜用电刀,氩气 刀切断纤维缩窄环或切除部分瘢痕组织.再行高压气囊扩张 或支架治疗.冷冻治疗有其刺激小的优势,但冷冻也可对管壁 造成损伤.激光治疗用于增生基底部较宽管腔严重堵塞性病 变患者.金属支架其最佳的适应证是合并有气管软化的患者. 因其置人后再狭窄发生率较高…1,认为金属支架适合于在气 道中短期使用.如需在跨越或邻近环气管关节的气管近端长 期放置支架来解决气道狭窄时,必须特别慎重.Saad等认为5 [121 ,支架置人后再狭窄的发生率主要与气道黏膜所处的病变 时期有关,在处于炎症进展期,即使是置人带膜支架,肉芽组 织也会沿支架生长而堵塞支架两端的开口,而对处于纤维修0 复稳定阶段的瘢痕狭窄期,支架置入后再狭窄的发生率很低 (<10%).Wang报道l1]】,对于气道切开或气道插管引起的瘢痕 性狭窄,应以氩等离子体凝固术结合冷冻治疗为主,慎重放置. 金属支架,以防刺激肉芽组织增生引起气道再狭窄. Melkane等l141对33例有创通气致气道狭窄病例追踪随访. 了10年,其中14例身体健康,声门下狭窄,病变复杂合并有 气道软化的患者行外科手术治疗;对于其余19例慢性,单纯 气道严重狭窄不超过4era的患者采用腔内治疗.其中合并有9 气道软化或严重狭窄超过2cm的患者予以支架植入治疗;其 研究表明,无论外科手术或介入治疗均可获得满意效果.对于 同时具有声门下及气管不同部位的多段气道狭窄患者,治疗 较为困难且疗效欠佳.Abbasidezfouli等Il5】通过对648例机械10 通气致气道狭窄患者的治疗结果研究后认为,对于多段气道 狭窄的患者切除狭窄段并重建气道是可行的,并且可获得良 好预后:而对于不能同时切除多处狭窄段的患者.手术治疗结, 合介入治疗仍可获得满意预后.但对于狭窄病变广泛,气管环 超过1O个,长度大于6cm,且手术切除后无法重建气道的患, 者,人工气道或许是不错的选择,对于人工气道的材料目前主 要有自身组织的利用,人工合成材料及同种或异种气管移植, 由于人工气道目前尚存在自身组织坏死,气道脱落移位等并13 发症,目前尚未在l临床广泛应用. 综上所述.严格掌握有创通气的适应证.并采取必要的预 防手段,可减少有创通气致气道狭窄的风险.对气道狭窄的患l4 者,根据不同的狭窄部位,狭窄程度,病变特点,患者身体条 件,单独或综合采用药物治疗,腔内治疗,支架植人及外科手 术治疗,可使有创通气致气道狭窄患者获得较为满意的疗效." 参考文献 Fern6ndezVaqueroMA,Bartolom6CelaE.Reviewofthepost— intubationtrachealstenosis:acasereport[J].Medlntensiva,2009, 33(6):301-305 GoldenbergD,AriEG,GolzA,eta1.Tracheotomycomplications:a retrospectivestudyof1130cases叨.OtolaryngolHeadNeckSurg, 2000.123f4):495—500 RumbakMJ,WalshFW.Significanttrachealobstructioncausing faiuretoweaninpatientsrequiringprolongedmechanicalventia— tion:aforrogottencomplicationoflong-termmechanicalventila— tion[J].Chest,1999,115(4):1092—1095 SzyfterW,NowakK,Kruk—ZagajewskaA.Experienceswithtreat— mentofextendedlaryngo—trachealstenosiswithemploymentof transversalresectionoftrachea[J].OtolaryngolPol,2008,62(6):695— 699 LeeKH,KoGY,SongHY,eta1.Benigntracheobronchialstenoses: long—termclinicalexperiencewithballoondilation[JJ.JVascIn- tervRadiol,2002,13:909—914 NouraeiSA,GhufoorK,PatelA,eta1.Outcomeofendoscopictreat— mentofadultpostintubationtrachealstenosis『J].Laryngoscope, 2007,117(6):1073—1079 SchmidtB,OlzeH,BargesAC,eta1.Endobronchialballoondilata— tionandstentimplantationinbenignstcnoses[J].AnnThoracSu— rg,2001,71(5):1630-1634 DoomsC.DeKeukeleireT,JanssensA.eta1.Performanceoffully coveredself-expandingmetallicstentsinbenignairwaystrictures IJ1.Respiration,2009,77(4):420—426 NouraeiSA.PetrouMA.RandhawaPS.Bacterialcolonizationofair. waystents:apromoterofgranulationtissueformationfollowing laryngotrachealreconstruction[J1.ArchOtolaryngolHeadNeck Surg,2006,132(10):1086—1090 SmithME,ElstadM.MitomycinCandtheendoscopictreatmentof laryngotrachealstenosis:aretwoapplicationsbetterthanone?[J]. 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