高血压脑出血治则

高血压脑出血治则 概述：高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在自发性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。 诱因： ■ 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 ■ 生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 ■ 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。 ■ 换季 部位：1、高血压脑出血的部位以基底节区最常见，现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。2、其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等 基底节区出血  又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。 ■ 内囊出血者  由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状重多伴有意识障碍。 ■ 外囊出血  由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状或症状轻微。 临床表现 突然的头痛或头晕，伴呕吐、多伴有不同程度的意识障碍；出现不同程度的偏瘫，失语；大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状；发病时血压明显高于平时血压；上述症状体征可在数小时内发展至高峰 高血压脑出血三大致死因素 1、颅内继续出血或再出血；2、急性脑水肿或脑肿胀；3、肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长期使用抗生素）。；泌尿系感染、颅内及伤口感染、深静脉插管感染；治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。 【治疗原则】 （一）急性期。脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防治并发症。 1．内科治疗：（1）一般治疗：   ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。   ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。 ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。 （2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(26．6kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5％硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0￣21.3/12.0￣13.3kpa(150￣160/90￣100mmhg)左右为宜。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。 （3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物： ①脱水剂：20%甘露醇125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。 ②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。 （4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。   （5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。   （6）巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期 中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg 计算。   （7）激素治疗：地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松 100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高   （8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。   （9）防治并发症。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：西米替丁0．2g，静脉注射，每6～8小时1次。雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。 奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。 2. 手术治疗： 进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。 认为高血压脑出血手术治疗的适应证为:   （1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。   （2）出血量：脑叶出血≥30ml;基底节出血≥30ml;丘脑出血≥10ml;小脑出血≥10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。   （3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。   （4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。 （5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。 在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认手术指证的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。   手术禁忌症 ■ 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 ■ 年龄＞７５岁的及合并有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术治疗。 ■ 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 ■ 脑干出血者 ■ 凝血机制障碍、有严重出血倾向者 手术时机 早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的 手术方法 开颅血肿清除术；微创穿刺血肿引流术 术后处理 ■ 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 ■ 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围是十分重要的。 ■ 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。 （二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。 1．防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。 2．功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。 3．药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。 4．理疗、体疗及针灸等。 术后护理 1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5℃者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后2-3天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意    有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。                              11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。 补液量控制： A.脑出血患者，适当控制补液，每日依尿量补液，一般补液量比尿量多出 500 毫升左右，糖盐各半。 B.用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等。 C.高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应； D.防止短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜。 E. 过去那种每日补液严格控制在1500-2000毫升以内，几天后可使机体处于严重脱水状态，使病情加重。 F.看尿量补液，因而补液量就不应受严格限制，以维持机体内环境恒定，维持有效循环血量，有利于脑功能及机体脏器功能正常发挥，加快康复。 术后应用抗菌素 ■ 大宗开颅病例结论：术后常规预防性应用抗生素（能通过血脑屏障的药物）。 ■ 高血压脑出血者多数年龄大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入性或慢性炎症，预防可能出现的肺部、泌尿系等并发症的感染。 应用脱水药 ⑴病情危重，术前有一侧瞳孔散大者。⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。⑶血肿清除后，颅内压仍较高；脑水肿明显，  处于颅内压升高代偿期或失代偿期。⑶多数病例术后脑水肿可持续20余日。多选用甘露醇、速尿、地米、人血白蛋白、甘油果糖等 应用止血药 1.脑出血术后原则上要应用止血剂。2.有出血倾向，发病后继续出血及有新鲜出血，　要应用2-3种止血剂。3.无出血倾向，血肿清除2-3天后原则上应停用止血剂。4.有应激性溃疡、消化道出血要及时使用止血剂。5.血管畸形、动脉瘤等出血，止血剂要应用2周左右（6-氨基乙酸）。 发热的处理 发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。 高血压脑出血发热常见原因：血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；脑干出血；继发性脑干损伤；体温调节中枢受损，中枢性高热；细菌性感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃肠道）；败血症；严重脱水，导致脱水热；皮疹，药物疹等过敏反应；输液反应等。 一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热 气管切开术 保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施之一，下列四种情况应及早作气管切开术。                                                        １、脑出血量较大，中度昏迷并发脑疝，首次清除血肿不多，颅内压缓解不理想，预计3-5天不能清醒者。 ２、脑出血后呕吐频繁，时有误吸，呼吸道不畅，呛咳，因脑缺氧而烦躁不安者。                                                        ３、严重肺部感染，气管内粘痰不能及时排出，有缺氧紫绀表现者。  ４、脑干出血量大，昏迷较深，一旦发现有肺部感染者。 高压氧治疗 高压氧治疗是脑出血患者血肿已基本清除，颅内压得到有效的控制，处于恢复早期一种很重要的、行之有效的辅助治疗手段，但仍具备一定的条件。 在高压氧仓升压的过程中，收缩压和舒张压都将再升高10-20 毫米汞柱，容易诱发脑出血。当血肿已清除，血压已被维持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命体征平稳，为提高患者生存质量，需向患者家属讲明高压氧治疗的可行性、必要性和危险性，尽早安排作高压氧治疗。 凡血压超过160/100毫米汞柱，列为绝对禁忌症此外还有以下禁忌症：肺大泡，肺气肿，胸腹内出血未被控制之前，伴恶性肿瘤，肺源性心脏病，心率过缓、低于45-50次／分等。