【doc】新生儿胃肠道穿孔的治疗

【doc】新生儿胃肠道穿孔的治疗 新生儿胃肠道穿孔的治疗 6期杨元科,高红:乙型肝炎对肝外消化系统的影响445 10/L等病人,应及早作CT或X线胃肠检查了解胰 腺情况[7].Hoers,在胰管内施行内窥镜逆行 性套管插入术,约1/2到1/3急性和慢性乙型肝炎 患者的纯胰液内发现HgsAg,同时在HgsAg阳性尸 检时见胰腺细胞内不仅有HgsAg,而且有HBcAg, 证实了乙肝病毒可在胰腺内增殖J.病毒的侵入不 仅是并发胰腺炎的原因之一,而且也支持了肝病时 胰腺的细胞受损,造成胰岛素分泌相对或绝对不足, 导致糖耐量减低.慢性乙型肝炎少数患者可出现肝 源性糖尿病J. 5脂肪肝 乙型肝炎病程中或肝炎后部分患者发生脂肪 肝.袁爱东对577例病毒性肝炎作B超检查,脂肪 肝发生率为10.9%u.有人对804例病毒性肝炎 活检查出合并脂肪肝者87例,占11%,其中慢性肝 炎合并脂肪肝的比例最大,占86.2%,且发现重度 脂肪肝者的胆固醇,B一脂蛋白,甘油三酯均值都明 显高于轻,中度者,而轻,中度者血脂升高不明 显u?.乙型肝炎合并脂肪肝有多种原因:肝脏受病 毒感染后对脂肪的利用能力降低,去脂因素缺乏,肝 内脂肪外移减少,注射高糖或过高热量饮食,总热量 和脂肪摄入过多,蛋白质,维生素缺乏等. 6腹膜炎 重型肝炎或肝硬化并发腹膜炎临床报道较多, 是乙型肝炎的严重并发症之一,病死率高.高涛等 8篇报告合计348例腹膜炎患者,死亡227例,平均 死亡率为65.2%u.其中一组43例腹水培养阳 性,76.6%为G一,肠杆菌科占65%,真菌11.6%,并 发自发性腹膜炎的主要原因有:内毒素的作用,细菌 对肝脏的直接破坏,机体免疫功能低下等. 7其他 慢性乙型肝炎可合并溃疡性结肠炎.急性乙型 肝炎常有腹痛,腹泻.肠镜检查无异常发现,但空肠 内双糖酶和碱性磷酸酶活性减少,不能耐受双糖的 摄人,可导致腹泻.急性乙型肝炎部分患者可发生 脂肪泻,是由于肝病时不能充分分泌胆酸盐使油脂 的消化和吸收不良引起. 参考文献 [1]孙建杭.急性黄疸型肝炎胆囊B型超声现[J].中华传染病杂 志,1991,9(4):238. [2]翟奇.肝病患者味觉功能的研究[J].中华内科杂志,1998,27 (12):741. [3]张小兆.病毒性肝炎胃粘膜变化的初步观察[J].实用内科杂 志,1990,10(3):141. [4]杨大明.乙肝病毒感染与胃病的关系[J].内镜,1989,6(1):29. [5]陈伯荣.病毒性肝炎与消化性溃疡[J].临床内科杂志.1990,7 (2):24.' [6]尹朝礼.肝硬化与溃疡病[J].中华消化杂志.1990.10(6):347. [7]尚凯.重型肝炎亚重型肝炎并发急性胰腺炎[J].重庆医药. 1991.20(6):34. 【8]冯崇慧.内窥镜逆行性套管插入检涌乙肝病毒【J].国外医学肝 炎文献,1981,3(2):131. [9]叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001. 454. [10]袁爱东.脂肪肝原因分析[J].首都医学院.1992.13(1): 62. [11]郭雁宾.804例病毒性肝炎活检分析[J].天津医药.1988,16 (11):666. [12]高涛.重型肝炎并发腹膜炎临床观察[J].上海医学.1991.14 (3):164. (编辑闰家阁) 新生儿胃肠道穿孔的治疗 李宜生.孙小兵.张圣军.白德明 (1日照市人民医院,山东日照276800;2山西省儿童医院) 中图分类号:R573文献标识码:B文章编号:1001—5426(2003)06—0445—02 关键词:新生儿;胃肠道穿孔 作者简介:李宜生(1956一).男,山东省日照市人,1977年毕业于 临沂医专.副主任医师,现从事小儿外科临床工作.已 发表论文8篇. 收稿日期:2003—08.11 新生儿胃肠道穿孔病死率很高,本文19例 新生儿胃肠道穿孔的治疗,对其发病原因及影响预 后的因素进行探讨. 1临床资料 男15例,女4例,年龄最小2h,最大30d,平均 (14.6?5.7)d,体重(3.2?0.2)kg.19例均有腹 临沂医学专科学校2003年25卷 胀,呕吐.l2例有膈下游离气体,3例腹壁水肿,为 腹膜炎的表现,2例男婴阴囊水肿为腹膜炎延及阴 囊的结果.术中发现胃穿孔5例,小肠穿孔7例,结 肠穿孔5例,胃合并结肠穿孔2例.本组均继发于 其他疾病,消化道畸形8例,其中先天性巨结肠4 例,肠闭锁l例,肠重复畸形l例,肠狭窄l例,先天 性短结肠l例,坏死性小肠结肠炎2例,11例生后 有窒息.术中所见病程在12h者肠管充血,水肿,腹 腔内粪便少,均治愈;12--24h4例,见腹腔内有大量 粪便,肠管血运尚可,3例治愈;超过24h13例,腹腔 内除大量粪便外,肠壁大量脓苔附着,肠管血运差, 穿孔周围肠壁坏死,4例治愈.l0例行穿孔修补术, 3例行肠切除肠吻合术,6例行肠造瘘术.术前,术 后均给予抗感染,补液及营养支持治疗. 2讨论 新生儿胃肠道穿孔是临床较为少见的疾病,病 因复杂,往往不能早期诊断,易误诊为新生儿巨结肠 等疾病,得不到及时治疗,死亡率高,正确认识其发 病原因有助于诊断及治疗.新生儿胃肠道穿孔有多 种原因:?肠梗阻引起消化道穿孔:因肠内压增高 胃,肠壁缺血,继发感染,导致胃肠道穿孔,以先天性 巨结肠最多见,其次为肠闭锁,肠重复畸形等.?缺 血:患儿分娩过程中发生窒息,缺血,全身血液发生 选择性分配,胃肠道供血不足,继发缺血,坏死,穿 孔,如坏死性小肠结肠炎.?胃肠道感染:如败血 症,坏死性小肠结肠炎,新生儿巨结肠的暴发性肠炎 等均因感染,溃疡侵及胃肠壁全层导致穿孔.?机 械性损伤:面罩吸氧或鼻导管吸氧,大量氧气吹入胃 内,胃极度扩张缺血,发生破裂或穿孔【1].不恰当的 胃管或肛管放置,可致胃结肠穿孔.?特发性消化 道穿孔:有部分穿孔原因不明,被认为是特发性消化 道穿孔【2J,有人认为新生儿特发性胃穿孔是因为胃 壁C—KIT细胞的缺乏【3J.?胃壁肌层缺损是新 生儿胃穿孔的主要原因,本组7例胃穿孔病理均证 实有胃壁肌层缺乏.多数消化道穿孔并非单一因素 造成,是在胃肠道缺血,感染及机械性损伤等多种因 素共同作用下发生的. 新生儿胃肠道穿孔的主要临床表现为突然发生 腹胀,呕吐,或肠梗阻患儿病情明显加重,腹部透视 多数可见膈下游离气体,有些可见腹壁水肿.对早 产儿,窒息,消化道感染,败血症及肠梗阻患儿,应警 惕其消化道穿孔的可能,避免过早进食,尽早留置胃 管.新生儿肠梗阻多为先天性消化道畸形,应尽早 手术.对新生儿巨结肠经清洁灌肠腹胀无缓饵的患 儿,应行肠造瘘术.手术是治疗新生儿胃肠道穿孔 的唯一,本组l0例行单纯修补术,6例行肠造 瘘术,3例行肠切除肠吻合术.胃穿孔需行穿孔周 围坏死组织剪除后的胃修补术,同时可附加空肠造 瘘术.肠道穿孔若全身情况好,腹腔污染轻,穿孔消 化道生机良好者,可行穿孔修补术,若穿孔并发局限 性肠坏死,可以行坏死和穿孔肠管切除,肠吻合术. 若穿孔并发消化道畸形,应同时行相应的畸形根治 术,条件不允许,如可疑先天性巨结肠并发穿孔,以 近端肠造瘘为宜.对全身情况差,腹腔污染重者,应 行肠造瘘术或部分坏死肠管切除肠造瘘术.若为广 泛性肠道生机可疑,应行肠外置,术后积极抢救,改 善全身情况,24,48h后再次剖腹,视肠管生机情 况,选用肠造瘘术或部分坏死肠管切除加肠造瘘术. 治疗是否及时是影预后的主要因素,病程长者常合 并多种并发症,如腹膜炎及全身感染严重,出现中毒 性休克等,治疗困难,死亡率高,本组病程在12h内 者2例,均治愈;12,24h者4例,3例存活,超过 24h者l3例,仅4例治愈.因此,早期做出诊断,及 时手术治疗是提高治愈率的关键. 多数患儿就诊时有水,电饵质和酸碱平衡紊乱, 患有多种并发症,术前要积极补液,纠正脱水酸中 毒.对腹胀严重者,要穿刺抽出腹腔内气体,以缓饵 腹胀,解除呼吸困难.术前,术中,术后要注意保暖, 应用有效的抗生素,防治中毒性休克,术中应用抗生 素冲洗腹腔,术后还要应用胃肠外营养支持治疗. 总之,早期诊断,正确的围手术期处理和恰当的 术式选择是提高新生儿胃肠道穿孔治愈率的3个重 要环节,应不断加以改善. 参考文献 [1]GarlandJF,NelsonDB.Increasedriskofgastroimestinalmrfora— tionsinneonatesmechanicallyventilatedwitheitherfacemaskOr nasalpmngs[J].Pediatrics,1985,76:406-411. [2]童尔昌,季海萍.小儿腹部外科学[M].北京.人民卫生出版社, 1991.119. [3]YamatakaA,YamatakaT,KobayashiH,eta1.LackofC—KIT MastCellsanddevelopmentofidiopathicgastricperforationinlie— onates[J].JPedlatrStag,1999,34(1):34—36. (编辑闫家阁)