[doc格式] 醛固酮系统的影响

[doc格式] 醛固酮系统的影响 醛固酮系统的影响 746—嚣冒囵日fMedi浏JI煳aloftlleChiesede,AedPollceF)V0I.19?.082OO8—08出版 充分引流,配合有效抗感染,加强营养支持,瘘口大多可以自 行愈合.胆道引流管保持通畅也是防止胆瘘,胰瘘重要因 素,术后持续引流应保持两周以上,为防止胆肠吻合口狭窄, 建议T型引流管1个月以后拔除. 本组患者经常年随防,忠者饮食正常,个别出现上腹部 饱胀不适,经过对症处理后症状好转.曾有5例胃镜检查发 现胃黏膜光滑,残胰已被胃黏膜完全覆盖,在胃镜中可以看 到一个隆起黏膜半岛.抽胃液检查均有高浓度淀粉酶存在, 提示胰腺外分泌功能一直很正常. 综上所述,胰胃吻合具有简单,易行,且能明显减少胰瘘 发生,促进胰腺外科广泛开展,在胰腺肿瘤,外伤,畸形等均 可应用. 参考文献 [1]徐彬,靳大勇,周晓晖等.术后胰瘘的治疗分析.中华肝胆 外科杂志,2007,13(12):822 [2]BassiC,DervenisC,ButturiniGeta1.Postoperativepancreaticfistu. 1a:aninternationalstudygroup(ISGPF)definition.Surgery.,2005, 138:8 [3]刘颖斌,朱锦辉,王建伟等.三种不同胰肠吻合术可靠性比较 的实验研究.中华外科杂志,2006,44(5):339 YeoCJ,Canleron儿,IAllemoeKDela1.Doesprophylacticoctreofide deceasetheratesofpancreaticfistula’andothercomplicationsafter pancreaficoduodenectomy?Resultsofaprospectiverandomizedplace- bo—controlledla’ia1.AnnSurg,2OOO,232:419 BilimofiaMM,ComfierJN,MunYeta1.Pancreaticleak’afterleft pancreatectomyisreducedfollowingmainpancreaticductligatior.LBr JStag.2003,90:190 LowyAM,LeeJE,PistersPWI”eta1.1~ospectlverandomizedtrialof octreotidetopreventpancreaticfistulaafterpanca’eaticoduedenectomy formalignantdisease.AnnSurg,1997,226(5):632 GianottiL,NespoliL,SargentiMeta1.Nutritionaltherapyinsurgical patients:anupdate.MinervaAnestesiol,2003,69(4):275 AranhaGV,HedulP,GohsEeta1.ACOlTlpa/lsonofpancreaticogas? trostomyandpancremicojejunostomyfollowingpancreatico- duodenectomy.JGastrointestSurg,2003,7(5):672 黄鹤,王春友,吴佩等.三种胰肠吻合方式下两类胰瘘的 探讨.实用医学杂志,2005,21(22):2498 BassiC,FalconiM,MolinariEeta1.Duct—to—rlKICOSItversusendto —-side0ancreaticojejunostomyreconstructianafterpancreatico?? duodenectomy:resultsofaprospcwtiverandomizedtria1.Surgery,2003, l34(5):766 (2008—05—28收稿,责任编辑郭青) 螺内酯联合ACEI治疗糖尿病肾病蛋白尿 及其对肾素一血管紧张素一醛固酮系统的影响 曾建陈晓军(武警福建总队医院内三科,福州350003) 【关键词】螺内酯ACEI蛋白尿RAAS【中国图书分类号】R692.9 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)和血管紧张素受体拮 抗药(ARB)对肾脏有保护作用,可以有效减少尿蛋白的排 泄,但无法使尿蛋白减少到正常,需要寻找其他的治疗措施. 2006年Michael等【lJ在AACE第15届年会上了使用小剂 量螺内酯联合ACEI治疗糖尿病性肾病(Diabeticnephropathy, DN),结果提示可以有效地降低尿蛋白的排泄.笔者于2006 , 2OO7年采用此方法治疗27例DN患者. 1对象和方法 1.1对象年龄61.354-8.14岁;男l7例,年龄:53,65岁; 女10例,年龄:59,66岁.人选标准:2型糖尿病史10年以 上,尿蛋白>0.5g/24h,或尿白蛋白定量>300mg/24h,血压控 制<150/90mmHs.除外原发性肾小球疾病史,使用皮质激 素,非甾体类抗炎药或免疫抑制剂,肾血管性高血压,充血性 心力衰竭,肝功能不全,多发性骨髓瘤等恶性疾病,血钾高于 5.0mmol/L,血肌酐异常(男性>133ttmol/L,女性>125wnol/ 作者简介:曾建,男,1972年出生.本科学历,主治医师,科主任. 主要从事内分泌Il缶床工作. L)或近来有发热性疾病者. 1.2方法在进行本研究之前,所有患者于我院门诊已随 访至少3个月,并已接受ACEI治疗(贝那普利20mg/a,或同 等剂量的其他Acre)8周以上.人选后所有患者加用螺内酯 20mr/d,治疗12周,然后停药4周,在治疗观察中嘱患者勿 过量进食含钾高的食物. 1.3观察指标在人组时,服药后第4,8,12周及停药后4 周检测以下指标:血压[每2d记录1次晨(8:00,9:00),未服 晨药,坐位,平静30min后,右肱动脉血管外血压测定,测定3 次,取平均值],计算平均动脉压(平均动脉压=2/3舒展压+ 1/3收缩压),24h尿蛋白定量,24h尿量,全自动生化仪测定 血清钾,空腹血糖(FPG),糖化血红蛋白(HbAlc).放射免疫 法测定血浆肾素活性(Re),血管紧张素II(AngII),醛固酮 (I). 1.4统计学处理计量资料以互?3表示,应用SPSSl1.0统 计软件进行分析,联合治疗前后各指标比较用重复测量设计 的方差分析. 1J1J1J1J1J1J 456789O rLrLr,LrLrLrLrL _重譬盈 (MedicalJournal0ftheChinesepeople’sArmedPoliceForces)Vo1.19No.082 008—08出版747 2结果 在联合治疗前及撤药后患者的血压,血糖控制均满意, 相互比较无差别.ACE1联合使用小剂量螺内酯可以显着减 少尿蛋白,联合治疗后4周,8周,12周患者24h尿蛋白定量 均有明显的下降,停用螺内酯4周后尿蛋白又出现明显的回 升.每日应用20mg螺内酯对血钾无显着影响(表1). 小剂量的螺内酯联合ACEI治疗对循环中的RAAS无明 显的影响(表2). 表1联合应用前后各项指标的比较(n=27;?s) 注:与联用前比较,?P<O.01;与联用时比较,?P<O.01 表2联合治疗对RAA$的影响 (n=27;互?s) 3讨论 动物试验_2J证实,次全肾切除联合肾上腺切除(糖皮质 激素替代),比单纯部分肾切除而肾上腺完好的大鼠蛋白尿 和肾脏结构的损伤较轻,说明醛固酮(ALD)在肾脏疾病的进 展中起促进作用. 慢性肾脏疾病的患者普遍存在高醛固酮血症,在白发性 高血压大鼠模型中,大鼠出现明显的蛋白尿和低蛋白血症 时,其肾组织的A/X)及其受体mRNA和蛋白的表达水平明 显高于正常对照组3.大量证据表明,阻断肾素一血管紧张 素一醛固酮系统()的ACEI或ARB能够保护肾功能,但 是即使有足量的ACEI或者ARB,长期使用后可能出现循环 醛固酮水平降低不能维持,一度下降的醛固酮水平又回升至 正常甚至正常水平以上,即所谓的AID逃逸现象. 众所周知,螺内酯作为醛固酮的竞争抑制剂,被广泛应 用于利尿治疗,具有保钾,排钠的作用,但近年来小剂量螺内 酯被运用于心衰以及蛋白尿的治疗.国内外有许多研究证 实小剂量螺内酯联合ACEI可以有效减少慢性肾病的尿蛋白 排泄_4.5j,本研究结果也提示,在糖尿病肾病患者运用ACEI 治疗时加用小剂量螺内酯可以在原有基础上进一步减少尿 蛋白的排出,而且这种效应并不依赖血压和血糖的改善.使 用ACEI阻断肾素血管紧张素系统后,螺内酯对患者降低蛋 白尿的益处与”AID逃逸现象”有关.推测其效用与肾小球 基底膜选择通透性改变有关,而与结构改变无关. 小剂量螺内酯对血浆醛固酮水平的影响如何,不同的研 究结论不一.周和平等L6J研究提示小剂量安体舒通对血浆 醛固酮浓度无影响.孙爱华等L7和李建飞等L5J研究提示小 剂量的螺内酯仍然对血浆醛固酮有明显的影响,能显着降低 血浆A/X)水平.本研究提示,小剂量螺内酯对血浆A/X)浓 度没有明显的影响,即使使用12周也是如此,而小剂量的螺 内酯的疗效可能源于部分组织醛固酮的改善,组织醛固酮与 血浆醛固酮的改善并不同步.但这需要更多的试验证实. 总之,小剂量螺内酯联合ACEI治疗糖尿病性肾病能有 效地降低尿蛋白的排泄,为改善临床症状有益,而且在使用 的12周内对血钾的影响不显着,没有出现高钾血症的倾向. 参考文献 [1]RichardHy.A,~insSpironolactonetoACElnhibitorsMayReduce AlbuminuriainType2Diabetes,AACE15thAnnualMeeting:Al~Lmct l66.PresentedApril,27,2006 [2]QuANZY,WAI_SERM,mLLGS.AdrenslectomyameLioratesabh nephropathyintheratinde0endentlyofcorticosteronemaintenancelev- e1.Kidneyhat.1992,41(2):326 [3]李晓东,郭志军,高山林.醛固酮及其受体拮抗剂对肾小球系膜 细胞转化生长因子风基因表达的影响.中国现代医学杂志, 2006,16(13):1937 [43Irys(硎_D砌lA,Beekerg.SpironolactoneinadditiontoACEinhibition to蒯uceproteinuriainpatientswithchronicrenaldisease(J).NEn JMed,2001,345(12):925 [5]李建飞,温黎青,赵勤.醛固酮受体拈抗剂对慢性肾脏病蛋白 尿的影响.中国医学工程,2OO7,15(5):413 [6]周和平,任艺虹,刘英琪等.抗醛固酮治疗对RAAS和内皮索的 影响.军医进修学院,20o3,24(2):138 [7]孙爱华,赵强,梅克治等.螺内酯对慢性心力衰竭患者神经 内分泌激素的影响.中国心血管杂志,2O07,12(1):34 (2008—06—03收稿,责任编辑尤伟杰)