【专家述评】从最新的指南看糖尿病黄斑水肿的治疗策略和方案

【专家述评】从最新的指南看糖尿病黄斑水肿的治疗策略和 方案 你好7月的医信眼科摘要糖尿病黄斑水肿(DME)是引起视力下降的常见原因。随着新的治疗方法的应用,DME 的治疗理念也发生了变化,以提高患者视功能为目的的治疗方案已成为主流。近期国际上发布的DME指南介绍了DME 的最新研究结果,提出了基于循证医学证据的临床建议和临床路径。抗血管内皮生长因子(VEGF)适合所有类型的DME 一线治疗,激光光凝和眼内糖皮质激素注射除在某些特定情况下可替代抗VEGF作为首选治疗外,多作为抗VEGF治疗的补充、协同。理解和遵循相关指南可为DME的诊疗行为提供和指导。 “【关键词】糖尿病黄斑水肿/治疗;抗血管内皮生长因子;激光光凝;眼内糖皮质激素 糖尿病视网膜病变是常见的视网膜血管性疾病,也是常见的致盲原因。糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema, DME)是引起视力障碍的首要原因,中国人糖尿病的发病率为 9.7 %~11.6 %,其中5.2 %~7.4 %患者合并DME,估计中国人群中DME患者超过570万例[1-2],其中半数以上DME 患者视力受到不同程度的损伤。长期以来DME的治疗一直是眼科中的热点问题,每次DME诊疗方法和诊疗指南的发 布和更新都会引起眼科医师极大的关注。 1最新DME指南的解读近年来随着对DME 认识的进一步加深、新的治疗方法的引入以及循证研究和临床资料的不断积累,DME的治疗理念发生了颠覆性的改变。最大限度地提高和维持患者的视功能成为DME主要的治疗策略。随着近期国际上多个DME指南的发布或更新,对DME 的治疗方案也有了进一步明确的建议。为此,我们对具有代表性的欧洲视网膜专家协会(European Society of Retina Specialists Congress, EURETINA)、美国眼科协会(American Academy of Ophthalmology, AAO)和中华医学会眼底病学组新近发表的DME指南进行解读。 2017年EURETINA发布的DME治疗指南是基于循证医学证据提出的指导和建议,并对既往指南内容进行了增补和修正,被认为是目前具有权威性和代表性的DME指南[3],并得到了广大眼科医生的认可。 该指南指出,对于新发的DME患者,不论是否累及黄斑中心凹,抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)均是一线治疗方法。在水肿未累及中心凹、视力尚佳、水肿厚度小于300 μm并存在持续玻璃体黄斑粘连的情况下,激光光凝可以作为一线治疗方法,其治疗效果与抗VEGF相当;在患者近期有新发心脏、脑血管疾病,不愿意多次注射或随诊,有人工晶状体眼时,可以采用眼内注 射糖皮质激素Ozurdex方法作为首选;若存在黄斑前膜或黄斑区前后纵向的牵引,经抗VEGF或糖皮质激素类药物治疗无效后可以选择玻璃体切割术。本指南对DME的治疗方法和方案做了较为清晰的建议。 美国AAO每年发布一次糖尿病视网膜病变的治疗指南,其中包括针对DME治疗的相关内容,相对简洁实用[4-5];在其2017年发布的指南中,DME的治疗仍以水肿是否累及黄斑中心凹为依据,如累及中心凹者首选抗VEGF治疗,而未累及中心凹时可选择激光光凝治疗或抗VEGF治疗。与以往指南相比,2017年发布的指南中对于未累及黄斑中心凹的患者除激光治疗外,增加了抗VEGF治疗这一选择。 2015年,中华医学会眼科学分会眼底病学组发布的糖尿病视网膜病变的治疗指南中将DME分为局灶型和弥漫型,对于局灶型DME可以选择激光光凝治疗或联合抗VEGF治疗,弥漫型DME可选择抗VEGF治疗或糖皮质激素治疗[6]。从上述3个具有代表性的指南中可以看出,抗VEGF是所有DME类型的主流治疗方案,并逐渐形成共识。抗VEGF治疗的优势在于能较其他治疗方法更好地恢复视力,并能最低限度地减少视力损伤[7-8],同时能对并发的糖尿病视网膜病变起到稳定、缓解、减少并发症的作用[7, 9]。由于激光光凝存在视功能损伤的风险,这一曾经作为DME治疗的方法正逐渐转为协同、补充、联合的治疗方法,正如2017年 EURETINA指南中所说:“基于近年来一系列严谨的临床研究结果所示,激光光凝治疗已不再是DME的首选治疗方式”。 近年来研究发现,炎症因素在DME的发生和发展中起到重要作用,糖皮质激素作为抗炎治疗的代表性药物逐渐用于DME治疗,加之眼内缓释技术的应用,大大延长了眼内药物的作用时间,降低了高眼压、白内障等糖皮质激素相关并发症,使得眼内糖皮质激素应用的安全性和疗效有了明显改善,现已成为DME二线治疗选择。2017年EURETINA指南中指出,糖皮质激素对慢性迁延性DME的治疗效果较好,并在某些特定的条件下,可以替代抗VEGF药作为首选的治疗方案[3]。2DME的抗VEGF治疗方案 在众多的DME循证研究中,所采用的抗VEGF治疗方案并非一致,在多个指南中推荐采用每月玻璃体腔注射抗VEGF 药物1次,连续注射3~6次后进入按需治疗[11-13]。如何通过较少的注射次数达到最好的长期治疗效果是广大医师追 求的目标。Bressler等[13]研究结果显示,每月玻璃体腔注射抗VEGF药物1次,连续注射6次后,70%的DME患者水肿消除,并且在残存水肿的患者中,水肿处于相对稳定的状态,或随着时间的延长,水肿减轻,视力仍有改善。连续注射超过6次,在水肿的消除和视力收益上并未得到更好的收益。每月注射1次,连续注射6次后按需治疗(6 PRN)的 方案被认为是目前较合理的治疗方案[14-15]。 在最新的指南中对于此治疗方案也做了进一步的说明,连续注射期间,一旦患者视力达到1.0,同时光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)显示水肿完全消除,可以直接进入按需治疗的随诊期;如在随诊期,黄斑水肿存在且连续注射3次后水肿无变化,此时认为水肿是稳定的,可暂停治疗;一旦患者视力下降,或者水肿复发,均可作为再治疗的指征开始治疗[3]。3复发性DME的处理 尽管经过规范治疗后大部分DME患者病情可以获得较好控制或不同程度的好转,但复发性和迁延性DME仍是我们目前面临的棘手问题,寻找并处理可能的诱发因素是治疗的关键步骤。视网膜荧光血管造影检查可以明确诊断视网膜周边或黄斑区无灌注区,以及黄斑区扩张的且渗漏的毛细血管瘤,针对这些无灌注区或者渗漏点进行激光光凝是有效的治疗方法[16]。OCT可以显示黄斑区黄斑前膜和明确的前后牵引,在此情况下,经标准的抗VEGF治疗或糖皮质激素治疗后仍有水肿者方可考虑行玻璃体切割术[3]。 同时,炎性因子在DME的发生和发展中的作用也受到了关注,眼内注射糖皮质激素Ozurdex的临床应用相关并发症少,眼内药物的作用时间长[17],现已成为临床医生常用的治疗方法,特别是在复发性和迁延性DME患者中具有较好的疗效,为EURETINA指南所推荐。 另外可以根据DME患者不同情况替换不同类型抗VEGF药物或者制定抗VEGF治疗联合糖皮质激素或激光光凝方案。4DME疗效的预测 2017年EURETINA指南对DME疗效预后进行了分析,除发病年龄、基线视力、病程、就诊时间等共性因素外,频域OCT(spectral-domain,OCT)可对DME疗效预后判断提供帮助。当OCT显示患者视网膜下液、较小的视网膜囊腔或基线存在玻璃体黄斑粘连时,提示患眼具有较好的视力预后[3,18]。OCT显示患者视网膜内层结构紊乱或破坏,光感受器内外节、外界膜层结构破坏和基线中心凹下脉络膜厚度较薄提示视力预后不好[19-22]。患者的基线条件、对治疗反应状况以及对视网膜组织结构的影像检查是DME预后判断的综合指标。 DME指南提供了基于循证医学证据的临床指导和路径,可规范和指导临床医师诊疗行为,使DME治疗尽可能地达到最好的疗效,同时指南也指出需针对患者情况制定个体化治疗方案[14]。需要强调的是,DME是糖尿病的并发症之一,只有在全身综合治疗的基础上,DME治疗才能得到较好的疗效。 卢颖毅戴虹 100730北京医院国家老年医学中心通信作者:戴虹,