【经典之声】中医经典科初期典型案例之64(糖尿病下肢水肿麻木案)

病例 之    【从太少施治下肢水肿、麻木案】 【病案摘要】 陈某,男,78岁,因“发现血糖升高10余年，反复双下肢浮肿3年余”于2012年2月2日入院。 现病史：患者于10年前体检时发现血糖升高，门诊诊断为2型糖尿病，先后予以格列吡嗪、二甲双胍、伏列格波糖胍控制血糖，平素规律服用降糖药物，血糖控制情况不详。三年前患者开始出现双下肢膝关节以下浮肿，按之凹陷，疲劳时加重，患者未入院系统诊疗。现拟“2型糖尿病、下肢水肿（查因）？”入科。 入院症见：神清，精神疲倦，双下肢中度浮肿，按之凹陷，伴双下肢麻木，晨起乏力，视物模糊，少许口干，足跟部刺痛感，纳眠可，二便尚调。舌淡嫩，苔薄白，脉弦涩。 体格检查：双下肢中度浮肿。 既往史：发现高血压偏高5年，最高血压165/95mmHg，现服用尼群地平、富马酸比奈络尔片以控制血压，血压控制不详。2002年因左足背部疮疡缠绵难愈行局部清创术，术后恢复尚可。 辅助检查： 糖化血红蛋白：HbA1c: 8.2%，HbA1:9.9%； 血脂：TG:1.73mmol/L，HDL-C:1.03mmol/L； BNP、甲功、肝功、尿液肾功8项、24小时尿蛋白定量＋排泄率、肾动脉彩超：正常。 心脏彩超：EF 80%,左室壁肥厚，升主动脉扩张、硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退。 B超：脂肪肝声像，双肾囊肿声像。 视野：左眼上方视野局限性缺损，右眼下方视野局限性缺损。 眼底荧光血管造影：糖尿病视网膜病变（双眼非增殖期，双眼黄斑水肿）。 OCT：左眼颞下方视网膜层间高反射光斑，右眼黄斑区厚度增加，左眼、右眼杯盘比增大，双眼部分神经纤维层变薄。甲功及D2聚体正常。 肌电图：糖尿病周围神经病变。 双下肢动静脉彩超：双下肢静脉血流通畅，双下肢动脉硬化声像。 【入院诊断】 中医诊断：1.消渴（阳虚寒凝）2.水肿(病)（阳虚寒凝） 西医诊断：1. 2型糖尿病  2.下肢动脉硬化  3. 糖尿病视网膜病变4. 糖尿病周围神经病变 5. 高血压病2级（极高危组）6.高脂血症 【入院时情况】 【诊治过程】 首诊（2/2-4/2）：首诊辨证为“阳虚寒凝” ，以温阳散寒解凝为法 当归四逆汤合乌头汤： 生附子 30g  干姜 45 g  炙甘草 45g  制川乌 30 g  麻黄 15 g  北芪120g    赤芍 45g    桂枝 45 g 生姜 45g 当归 45 g  细辛 45 g  川木通(木通) 30g大枣(红枣) 30g 西医予维持原降糖：格列齐特、拜唐苹、二甲双胍口服。 予红外线照射双足。 第四天（5/2）：神清，精神可，双下肢仍有水肿，乏力稍减轻，麻木、视物模糊同前，足跟部疼痛消失，纳眠可，大便烂，小便调。舌淡嫩，苔薄白，脉弦涩。 考虑阳虚寒凝水饮致经脉痹阻不通，目前下肢浮肿较甚，予加强温阳化饮治疗，予温氏奔豚汤加味： 生附子 30g  干姜 60g  白术 45g    炙甘草 30g    山药60g    牛膝45g   沉香 10g(后下)  红参(边条参) 30g 肉桂 10g(后下) 砂仁10g 茯苓45g    泽泻45g      4剂 第八天（9/2）：精神可，双下肢浮肿、乏力好转，诉红外线照射后末端自觉温通感，麻木、视物模糊同前，胃纳一般，眠可，二便尚调。考虑患者下肢水肿逐渐渐消退，仍有麻木，原方加大生附子用量助扶阳之力，并加桂枝、赤芍以温经通脉，同时予内分必会诊中药沐足： 生附子 40g  干姜 60g  白术 45g    炙甘草 30g    山药60g    牛膝45g   沉香 10g(后下)  红参(边条参) 30g 肉桂 10g(后下) 砂仁10g 茯苓45g    泽泻45g    桂枝 30 g  赤芍 30 g          3剂 沐足中药： 花椒(川椒) 20 g          伸筋草 30 g      乳香 20 g 醋没药(没药/制20 g      虎杖30 g      桂枝 20 g 第十一天（12/2-14/2）：于原方加北芪120克以运大气。 第十三天（14/2出院）：精神可，双下肢浮肿较前明显减轻，已无明显乏力，左下肢麻木明显好转，右下肢麻木稍减轻，偶觉温热感，视物模糊同前，胃纳一般，眠可，二便尚调。舌淡嫩，苔薄白，脉滑。出院后继续服用上方调治。 【转归】出院后1个月随访患者下肢少许浮肿，麻木较前减轻。 【治疗前后变化】 2月2日入院                                2月14日出院 2月2日入院                                  2月14日出院 【病例特点】 本例是一例糖尿病病久致周围神经病变及下肢水肿的案例，从患者的临床表现中，我们分析出病位为太阴，主要病机为土不化湿。但人身阴阳一气，患者众多“浊阴”不化之象，引起我们的深入思考，其源于少阴火衰，盖土生于火，故从太少入手施治，方能制水、方能化湿。治疗过程中我们采用“温阳益气、健脾、利水、通络”等治法，最终使麻木及水肿等症逐渐好转。 【临证浅薄心得】 一．血糖异常，源于中土大伤： 糖尿病是目前最常见的全身性代谢性疾病之一。现代医学研究认为，肥胖、血脂紊乱为糖尿病的高危因素。从病理生理角度分析，糖尿病引起的高血糖影响微血管，引起管腔狭窄从而导致神经缺血、缺氧；同时，血糖偏高影响神经代谢的紊乱，从而导致神经病变的发生。对于糖尿病神经病变的治疗，现代医学主要从营养神经、改善供血供氧、影响神经代谢等途径出发，临床常用的主要有神经生长因子、CCB、抗血小板聚集药等，疗效也不一。 从中医角度来说，肥胖、血脂紊乱、高血糖一定程度上均属中医的“痰浊”的范畴。痰浊不化不仅只停积在身体内部，而且阻塞经脉窍道，最终引起气血的不畅，阳气无法宣通，于是眩晕、麻木、水肿、脱疽、疮疡不愈等均由此而生。 患者既往疮疡难愈、肢体的麻木、水肿因于经脉不通、阳气不达，而引起此的是患者体内痰浊邪气的壅塞，痰浊邪气的产生源于脏腑功能的失调，其根本主要源于脾胃功能的失运，即太阴湿土失运。而中土不运的源头则是少阴肾气的不足！（如下图所示） 二．水饮内停，在于土不制水： 《内经》有云：阴阳者，水火之征兆也。水肿，属饮的范畴。夫饮者，水之别名也。《伤寒论》中仲景列于太阴。太阴主湿，湿即水也，水盛则土衰，土衰即不能制水，以致寒水泛溢，或流于左，或流于右，或犯心下，或直下趋，或化为痰，种种不一，故有五饮之说焉。 郑饮安在《医理真传》中有深入的描述： 经云：“脾无湿不生痰。”即此一语，便得治五饮之提纲也。治法总不外健脾、温中、除湿、行水、燥脾为主，因其势，随其机而导之利之，即得步步立法之道也。 患者下肢浮肿，疲劳时加重，显是阳虚一分，阴即盛一分之表现。下肢麻木、视物模糊、疮疡久治不愈，也不外乎痰湿流注、阻滞经络、阳气不到之表现。我们在治疗中用温氏奔豚汤加味以温阳、健脾、通络、利水，最终达至水肿逐渐消退、麻木逐渐改善的目的。 以上浅薄体会，贻笑大方，盼全院中医前行者斧正！ 中医经典科 2012-04-10