【doc】二尖瓣置换术后生物瓣瓣膜毁损的定义及再手术时机探讨

【doc】二尖瓣置换术后生物瓣瓣膜毁损的定义及再手术时机探讨 二尖瓣置换术后生物瓣瓣膜毁损的定义及 再手术时机探讨 . 中国胸心血管外科临床杂志1997年5月第4告第2期 二尖瓣置换术后生物瓣瓣膜毁损的定义 及再手术时机探讨 2277 ? 论着? 肖锡傻石应康,唐兰珍田子朴袁宏声量力池雷廷' ,'—一一' H摘要目的探讨二尖瓣置换术后生物瓣毁损的定义及再手术时机.方法对55侧患者埯行牦牛心包瓣膜置换 二尖瓣手术.术后随访至1993年9月.累积随访379.4患者/年,平均6.9年.结果瓣膜毁损18倒.轻度病例1年后仅 16.?%(2/12)转变为重度I再手术S倒,术后4倒康复.1倒死于呼吸衰竭.结论瓣膜毁报可分为轻度和重度.轻度为瓣 膜钙化l重度指瓣膜穿孔或撕裂.瓣膜中度以上狭窄或返流.轻度毁损宜观察.重度毁损则应及时手术. 关键词牦牛心包瓣{甚差量垫.塑塑堡!三 DiscussionoGtheDefinitionofBioprostheficValveDeteriorilionandAdeqxtaleTimeforRe operalionafterMitral ValveReplacemeutXl'aoXijun.Shighang.TangLanzhen?eta1.DepartmentofThoraco—CardiacSurgery? FirstUnivtrsl'tyHospita1.fChinaUniversityofMedicalSciences,Chengdu,Sichuan61004 1,P.R.China. Abstract0bjectiveThedefinitionofbioprostheticvalvedeteriorationandappropriatetimefo rreoperationaf- tefrnitralvalverephcemeritfirediscussed.MethodsPatientsreceivedjakpericardia1bioprostheseswerefollowedup periodicalbyclinicalexaminationandultrasonography.SScaseshadbeenfolloweduptosept1993since1985.The follow—uptotaled379.4patientyears,mean6.9years.Wheninfection? excludedbioprostheticvalvedeterioration wB$&fineda3:(1)Valvecalcification.perforation_ordisruptionl(2)Moderateorseverevalvestenosisorregurgi— ration.RusudtsTherewere18case3ofbiopro~tbetievalvedeterioration,therateofconvertingmilddeteriorationin— toseveredeteriorationwasonly16.7(2/12)afteroneyear.OftheSreoperatedI~t[ents4recoveredand1died fromresporetoryfailure.ConclusionThebioprostbeticvalvedeteriorationcouldbefurtherdividedintothemildand the8everedeteriovations.ThemildoIrlefileansthatthepatienthasnosymptombutechocardiogramshowsvalvecalci— ficati0n.Theseverecase/FteansvalveperIorationdisruptionlofmoderatetoseveI~valvesteno*isorregurgitation. Themildcaseshouldbeobservedfirstandreoperationwouldbeperformedonlywhenthebioprostheticvalvedeterio— rationworsened.however,fortheseverecasediscoverdimmedlatereoperationisnecessary. KeywordsJakpericardialbioprosthesesMitralvalvereplacementValvedeteriorationReoperation 接受人工瓣膜置换的患者均面临瓣膜毁损和再 手术的问题.生物瓣置换后该问题更为突出,但目前 有关生物瓣毁损的定义及再手术的时机仍无定论.我 们对55例牦牛心包瓣置换二尖瓣后的患者进行随访, 并结合临床实践就上述问题进行探讨. i临床 1985~1987年我f/~x~55例患者旋行牦牛心包瓣 膜置换二尖瓣手术,术前平均年龄38岁.其中单纯二 尖瓣病变34例,合并其它瓣膜损害21例;心脏功能i 级1例,其余均为I或17级 瓣膜毁损的诊断是在无临床或实验室感染 依据的前提下,有以下情况:(1)置换瓣膜钙化,撕裂 或穿孔j(2)置换瓣膜中度以上狭窄或返流. 作者单位610041成都.华西医科大学附属第一医院胸心外科 患者出院后接受定期临床复查并分别于术后3 月和5年接受超声心动图复查,有瓣膜毁损的病例则 每年定期做超声心动图检查. 该组病例随访至1993年9月,累积随访为379.4患 者/年,平均6,9年.随访期间死亡9例.其中置换瓣膜 心内膜炎(PVE)5例,血栓栓塞(TE),瓣膜穿孔,心力 衰蝎(心衰)和原因不明各1例.晚期死亡率,PVE和 TE发生率分别为3.69患者/年,1.32患者/年和 0,26患者/年. 术后5年瓣膜毁损13例.其中瓣膜钙化12例,该12 例患者中心功能I级8例,I级4例.术后6年又出现瓣 膜毁损3例该3例均是在既往无瓣膜钙化的基础上突 然发生瓣膜穿孔或撕裂,其中心功能?级2例,I级1 例原12例瓣膜钙化的患者在术后6年复查时发现5例 有心脏增大.其中2例出现瓣膜中度狭窄或返流并伴 有明显临床症状和心功能降低,余3例其瓣膜和临床 情况稳定.7例L-脏缩小或无明显变化,心功能均为I 级.瓣膜毁损率4.22患者/年.该组瓣膜毁损病例术 前平均年龄35岁(附图). b .].r_]圈].4567'年 附圉屠嘎毁损发生时『司监其转I|趋势 a为重度瓣膜毁揖h为轻度瓣膜毁揖c为再手术 再手术5例.其中单纯二尖瓣置换4倒,双瓣置换 和三尖瓣环缩1例.该5倒患者中突然瓣膜穿孔或撕裂 3例,瓣膜钙化伴中度以上狭窄或返流各1倒.再手术 原因是瓣膜毁损伴明显的临床症状和心功能降低.再 手术时间分别是术后6年,7年,7.4年,7.5年和8年,平 均7.2年. 再手术时常规准备右侧股动脉,经原胸骨正中切 口显露.升主动脉置供血管,右房插上下腔静脉引流 管,3倒需开右胸置上下腔静脉阻断带.心肌保护采用 冷晶体停跳液和心包内置冰屑.毁损瓣膜的显露经房 间隔3例,经房间沟2例.所有毁损瓣膜其瓣叶均较僵 硬,其中2例瓣叶穿孔,1例瓣叶交界撕裂,2例瓣膜明 显狭窄或返流.术后4倒康复出院,1例死于呼吸衰竭. 再手术率1.32患者/年. 2讨论 瓣膜毁损的定义即诊断标准有待探讨.文献报道 中生物瓣有别于机械瓣,而生物瓣瓣膜毁损的诊断无 统一标准"]. Ionescu[2提出的生物瓣瓣膜毁损定义为:(1)术 后新出现的非瓣周漏所致返流性杂音f(2)需再手术 或引起死亡的瓣膜血流动力学损害;(3)血栓阻塞瓣 膜.韦世锋等的生物瓣瓣膜毁损诊断标准为:(1)术 后返流性杂音;(2)心脏功能不全;(3)B超提示人工 瓣膜关闭不全,钙化或破裂.但更多的报道强调诊断 生物瓣膜毁损首先应排除感染.Pansini认为生 物瓣膜毁损就是瓣膜钙化或破裂.JamlesonIs3则将引 起瓣膜狭窄或返流的瓣膜损害称为生物瓣毁损.因 ChinJClinThoracCardiovasesu,May1997,"Co1.4,No.2 此,当瓣膜出现钙化但并无明显狭窄或返流时诊断生 物瓣毁损是合理的.本组病例中诊断生物瓣毁损16 例,其中I2倒为瓣膜局限性钙化.在对该I2例患者进 一 步随访中发现,1年后超声心动图复查仅检出2倒伴 有明显的瓣膜狭窄或返流.这些有瓣膜损害的超声心 动图依据,但无临床症状的患者在1年后的复查中仅 l6.7(2/12)出现瓣膜损害加重并伴有明显的临床 症状,其发生率与Teoh报道酌l8相似., Teoh和我们的观察提出了生物瓣膜毁损分级的 必要性.这种分级将有利于临床估计患者情况和转 归,决定采取适当的治疗措施.我们认为有必要将生 物瓣毁损进一步分为轻度和重度.轻度瓣膜毁损是有 瓣膜钙化的超声心动图作依据,但并不伴有明显的临 床症状和心脏功能降低}重度瓣膜毁损指有瓣膜穿 孔,撕裂或有中度以上瓣膜狭窄或返流的超声心动图 作依据,并伴有明显临床症状和心脏功能降低. 生物瓣毁损的再手术是临床值得探讨的又一问 题.与机械瓣不同,生物瓣毁损后临床一般有充分时 间考虑和准备再手术.Pansini"主张一旦诊断瓣膜毁 损就应尽早手术,即使患者无症状或仅有轻微症状. 其理由是瓣膜毁损再手术比心内膜炎,瓣周漏或血栓 形成再手术效果好i此外除急诊和心脏功能?级的患 者外,再手术与初次手术危险相比差异并不显着.因 此,为防止心肌损伤加重和提高术后远期存活,应尽 早手术.Teoh和我们的观察提示:超声心动图能在 瓣膜损害加重及明显临床症状发生前的1,2年检出 瓣膜损害,而且这种损害在1年后仅16.7,18出 现加重,并伴有明显临床症状和心脏功能降低.因此 对这种有超声心动图瓣膜损害依据,但无ll缶床症状和 心脏功能降低的患者宜加强超声心动图观察,暂不考 虑手术.对重度瓣膜毁损的病例则应在积极改善心脏 功能的同时考虑及时再手术. 我们认为:为便于临床估计和治疗,生物瓣毁损 拟进一步分为轻度瓣膜毁损和重度瓣膜毁损.轻度瓣 膜毁损宜先观察,当瓣膜损害加重并伴有明显临床症 状和心脏功能降低时方考虑再手术;重度瓣膜毁损则 应及时再手术. 3参考文献 1AkinsCW,C~rrollDL,B~kleyMJ,eta1.LateresultswithCar— pem~r—Edwardspercinebloprosthesls.Circulation.1990,82 (suppl?)|65. 2lone~uMI.SmhhDR.HasenSS.eta1.ClinicaIdurabilityofthe pericardlal~nograftvalvejTenveAexpeHencewithmilralre— placement.AnnThor~surg,1982,34(2)'265. 098765432l0 一革一*嶂隧耕罄黧 暑,7 中国胸心血管外科临床杂志1997年5月第4崔第2期 核素定量肺显像预测肺切除术后肺功能 及估计肺癌切除率的研究 z] 苎竺l杨胜生张荣良庄聪文/7/j,/20?——一,V,… ^, 摘要且的探讨核素定量肺显像在预测肺切除术后肺功能中的作用.方法运用"Tc —MAA进行l肺灌注显像 度"Tc—DTPA进行肺通气显像.经计算机处理剥出左右肺灌注,通气百分比,结合 常规肺功能检查算出术后肺功能. RadionuclldeLungScanningZhangZerning?LinJinariang?YangShengshengeta1.DepartmentofThoracicand CardiovascularSurgery?FuzhonGeneralHospitalofNa~uinArmyl~'strict.Fuzhon350001,P.R.China, AbstractObjectiveToexploretheeffectsofradionuc][delungscanninginthepredictionofpc~stoperat[vepu1. monaryfunctionandestimationoftheresectionprobabilityoflungcano~r.MethodsTc— MAApulmonaryperiu— sionscanningand'Tc-DTPApulmonaryventilationscanningwereperformedpreoperativelyonpatientswithlung ? ncer,Bothscanningswerecomputerizedtotellthepulmonaryperfusiononeachsideandventilationpercentage, Thenwecalculatethepredictedvalueofpostoperativepulmonaryfunctionbycombiningtheventilationpercentage withthespirometricvalue,ComparisonofthepredictedvaluewiththepostresectionactualoneWasalsomale.Results WefonudthatthepredictedvaluewaswellcorrelatedtotheactualvalueMeanwhile,theperfusionscanningcanhe usedtoestimatetheprobabilityoftumOurresectioniftheper{usionpercentageofthelungwithtumorislowerthan 3Opercentageofthetotalperfusion,thetumourresectionrateisonly40percent.ConclusionTheresultssuggest thatthismethodjssimp]eandaccurate.andhassomec]inlcalimportanee. KwordsPulmonaryfunctionRedionuclldelungscanningPneumonectomy 肺癌是发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤.目 前,外科手术仍是最有效的治疗方法.肺癌患者多有 一 定的肺功能损伤,而使他们失去了外科治疗的机 会.因此,如何准确地预测术后的肺功能极为重要.常 规的肺通气功能检查不能对切除肺及肺叶的通气功 能作出明确估计,其预测术后肺功能的准确度受到限 制.采用支气管导管测定分肺通气量和气体交换功 能,其技术要求高,又不易被患者接受.目前,国内在 运用核素定量肺显像预测肺切除术后肺功能方面的 作者单位一350001榀州,南京军医福州总医院脾心外科 研究较少,尤其是运用核素进行肺通气显像预测肺手 术后肺功能尚未见报道.我们对核素定量肺显像预测 肺手术后肺功能及其对肺癌可切除性的临床意义进 行探讨. 1材料与方法 1.1对象和材料 1994年3月~1995年6月拟行肺手术的患者56例. 采用El本产Chest肺功能仪.核素显像计算系统为美 国通用电气公司生产的STARCAM3200Z型 SPECT.核素为锝99m("TC),由北京原子能科学院 3韦世锋,付乾昌.垮晓华,普,广西牛心包瓣临床应用的远期疗敕. 中华胸心血管外科杂志,1993,9(1)t12. 4MagilliganDJtLewisJW?SteinP?etalTheporcinebiopros— thetieheartvalveIExperienceat15years.AnnThoracrg. 1989.48(3)L324. 5Jami~onWRE,AllenP,MiyagishimaRT.tta1.TheCarpen— tier—Edwardstandardporcinebioprosthesls.J"Phora~Cardiovase Surg,1990.99(3)t543. 6TeohKHIvanovJ,WelsetRD.eta1.Cliaiea1anddopplect— chocardiographie~va[uation0fbiopro6theticvalvefailu~after10 years.Circularion,1990.82(supp】w)1110. 7Pa~iniS.0ttinoG.Forsenn~t【PG,eta1.Reoperation*onheart valveprosthesesIAnanalysisofoperativeHskandlateresu[ts. AnnThoracSurs.1990.50(4)I590. '收{膏ll996—10—2l修目Il997—0l一10)