临床医学论文-胃黏膜活检异型增生与癌的鉴别

临床医学论文-胃黏膜活检异型增生与癌的鉴别 胃黏膜活检异型增生与癌的鉴别 【关键词】 胃黏膜活检;异性增生;胃癌 ,关键词, 胃黏膜活检;异性增生;胃癌 胃黏膜活检提高了胃癌的检出率，特别是早期胃癌检出的重要手段，但是在胃黏膜活检中，对癌的确诊和异型增生的分级判定以及异型增生与癌的鉴别上，还是存在着一些困难，是胃黏膜活检诊断中的难点。 1 胃黏膜异型增生 异型增生又称为不典型增生，是指胃黏膜生长偏离了正常方向的一种异常，伴分化失调和恶性趋势的增生。是胃癌重要的癌前病变。可分为肠型和胃型两种，肠型较常见。根据病变的程度又可分为轻、中、重三级，国内外的许多专家认为胃黏膜轻度异型增生，部分属于炎性再生，可以消退，部分有进展为中度异型增生的可能，故不视为癌前病变，可不予随诊或作较长间隔的随诊。中度异型增生进展慢，可定期(0.5 a~1 a)随访。重度异型增生应当随诊，属于癌前病变。随着免疫组化的发展，有专家进行了胃黏膜异型增生病例P16和P53蛋白的研究，研究结果显示:胃黏膜异型增生的病例有P16和P53蛋白的表达，说明在异型增生的组织中已经开始出现基因突变或缺失，异型增生特别是重度异型增生是癌变的可靠标志。 1.1 胃黏膜上皮异型增生的形态特征 主要包括细胞异型、黏膜结构紊乱和分化异常三方面的改变。细胞异型:细胞大小形态不一，呈现多形性。细胞核增大染色质增多，核浆比例增大，核仁明显，核分裂项增多。核由正常变为杆状或逐渐变圆，核的极性失常，核的位置逐渐上移，层次不齐，呈假复层。黏膜结构紊乱:腺管密集，腺体的大小、形态不一，有出芽、分支、乳头形成及背靠背或共壁现象。分化异常反映在细胞嗜碱性增加，细胞的分泌功能减退，黏液细胞、主细胞、壁细胞区别消失，在肠上皮化生区域杯状细胞和潘氏细胞减少或消失。 1.2 异型增生的分型 异型增生可分为胃型和肠型，一般肠型多见。肠型为胃黏膜肠上皮化生，可见杯状细胞。为了深入研究异型增生的组织形态及与胃癌的关系，专家将异型增生又分为下列几种亚型。 1.2.1 腺瘤增生型 增生的腺管密集，弯曲，腺管大小、形态不一。异型上皮呈高柱状，胞浆浓染，核杆状浓染、密集排列不整齐，病灶从黏膜表面开始，病灶的深部常伴有囊状扩张的残存的幽门腺或肠化生腺管。为肿瘤性质的病变。 1.2.2 隐窝型异型增生 是发生在肠化生腺管隐窝部的异型增生，多位于黏膜深层。异型的腺管或疏松或密集，形态不规则。上皮细胞呈高柱状，胞浆浓染。核杆状、浓染、密集、排列不整，杯状细胞和潘氏细胞消失或残存痕迹。但常因为钳取的组织太浅而看不到此病变。 1.2.3 再生型异型增生 再生的黏膜较薄或不整齐，腺管常常很稀少，有的腺管呈裂隙状，形态不规则，上皮可出现不同程度的异型性。再生型异型增生主要出现在修复中的胃黏膜，或胃溃疡的边缘。大多数专家认为胃黏膜的再生是一种修复的过程，不应看作是癌前病变。 1.2.4 球样异型增生 常出现于胃固有腺增殖带或肠化隐窝部。细胞增大变圆，呈球状。胞浆肿胀、透亮，黏液多为酸性，细胞呈簇，常呈双层。核半圆或月牙形，核扁位、上移，甚至细胞突出到小凹基底部。重者细胞常呈簇，排列不规则、紊乱，核极性消失。一些类细胞似印戒细胞或呈倒杯状。一般认为它是印戒细胞癌的癌前病变。 1.2.5 囊状异型增生 胃黏膜内腺管呈不同程度的囊性扩张，囊壁内衬细胞可为肠化或非肠化上皮，常见变性坏死，有时伴有黏液。有专家认为此增生与胃癌的发生有关。 1.3 异型增生的分级 异型增生分级从轻度到重度，腺管形态愈来愈不规则，核的位置逐渐向升，假复层化愈来愈重，核浆的比值改变愈加明显，分泌愈来愈少。 1.3.1 轻度异型增生 腺管轻度增多，大小形态不规则，排列有些紊乱，疏密不均;细胞核呈长圆型或杆状，体积增大染色质增多，染色较深，核浆比例轻度增大，排列较紧密，但尚整齐，位于细胞基底部;异型的腺管分布在黏膜的浅层或仅见于黏膜深层;分泌空泡略减少。轻度异型增生应与单纯性增生相区别，单纯性增生主要指腺颈部及胃小凹部分上皮细胞增生，腺管伸长，但腺管排列尚整齐，与黏膜表面基本呈垂直状态，上皮细胞分化成熟，无异型性。 1.3.2 中度异型增生 病变呈灶状，与周围黏膜界限分明;腺管排列较致密，结构紊乱明显，大小及形态不规则，可见分枝结构;核浆比例明显增大，核大呈粗杆状，深染，排列密集，多位于细胞的基底部，但有的达到中间或顶部，呈假复层;分泌明显减少。 1.3.3 重度异型增生 腺管密集;排列紊乱，大小、形态不一致，可见腺体背靠背、共壁、分枝出芽等;核浆比例增大更为显著，核增大变为椭圆或圆形，染色质增多，核密集并且多达细胞顶部，假复层明显，可出现核分裂增多;分泌消失。重度异型增生程度较重，接近于癌变，应密切随访或再次取活检有助于胃癌的早期发现。 2 异型增生与癌的鉴别 重度异型增生虽然接近于癌变，但它并不是癌，需要与癌进行鉴别。但部分病例不易与黏膜腺癌，特别是高分化腺癌进行鉴别。重度异型增生与高分化腺癌的鉴别:高分化腺癌的细胞异型性不大，主要是结构的紊乱。当组织结构紊乱程度不显著时，则要注意细胞的异型性，所以只有综合结构与细胞两方面异型的改变才能做出准确的诊断。结构:重度异型增生占黏膜表层者多见，并且表面常完整，高分化腺癌占全层的多见，黏膜表面常破碎不整。重度异型增生是逐渐向正常黏膜移行，因而界限不清楚，而癌的界限清楚并见挤压周围正常黏膜。细胞:见有腺管生芽、不规则分枝、搭桥、背靠背或共壁等时应考虑为恶性。在一个腺管内异型的细胞与正常细胞突然衔接或互相交错者是癌的重要诊断依据。核的异型性明显、核极性的消失，核增大有明显核仁，并突向细胞的顶端。是诊断癌的重要参考。 3 球样异型增生与胃印戒细胞癌的鉴别 胃印戒细胞癌又称为黏液细胞癌，黏膜表面被覆上皮可以完整，癌细胞浸润于固有膜内，使间质明显增宽，腺管减少或不见。腺管可完好，与癌无移行，很少见肠化或肠型异型增生，易被忽略、漏诊。偶有球样异型增生出现。癌细胞含有黏液，较透明淡染，体积较大，核常偏位，显微镜下呈空泡状或印戒样。常弥漫分布，少数成巢或腺泡状，有时细胞呈葡萄簇分支生长是诊断印戒细胞癌的重要线索。在固有膜内出现印戒样黏液细胞，是诊断胃印戒细胞癌的一个重要依据。本癌起源于腺颈部黏液细胞，胞浆内含有黏液颗粒，故胞浆红染，黏液呈中性AB/PAS染色癌细胞阳性。免疫组化癌细胞CEA常阳性(浆型或模型)。如间质中见少数印戒状细胞或腺颈部出现条索状，小团块结构的细胞怀疑为癌时，应多切片外，做AB/PAS染色及CEA有助诊断。 4 胃黏膜活检病理诊断中应注意的几个问题 4.1 胃黏膜活检钳取的组织小而少观察的范围很窄，不能判定是否为早期癌，一般不做早期癌和微小癌的诊断。 4.2 因取材太少 没有取到主要病变，特别早期胃癌或癌疑病例时，可造成漏诊。故应多采取组织，减少漏诊。 4.3 看片要全面仔细 不易确诊时可作特殊染色和免疫组化来帮助诊断。 4.4 切片上见大量坏死组织或疑似癌时应建议重取，以免漏诊或误诊。 4.5 临床或胃镜下疑癌 病理切片中找不到癌的证据时，应连续切片、仔细观察后再作诊断。 参考文献: ,1,陈天水.胃黏膜活检的病理诊断,J,.临床与实验病理学杂志，1999，15:247. ,2,金行藻.胃黏膜活检中癌和异型增生的诊断,J,.临床与实验病理学杂志，1999，15:254. ,3,龚西，马俞.胃黏膜活检中黏液细胞癌的诊断,J,(临床与实验病理学杂志，1997，13:271. ,4,王仰坤.活检胃黏膜灶性异型增生的形态特征及其意义的研究,J,(诊断病理学杂志，1996，3:207. ,5,耿明.胃癌、胃黏膜异型增生和肠上皮化P16和P53蛋白的表达,J,(诊断病理学杂志，2003，10:34.