颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理_8859

颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理_8859 颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理 作者：张亚忠 倪信乐 陈秀芳 【关键词】 并发症 颅外段颈动脉粥样硬化狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之 一，颈动脉内膜剥脱术用来解除颅外颈动脉狭窄，预防缺血性卒中已有 50余年的历史。虽然近年来颈动脉支架成形术（CAS）发展迅速，但仅作为预防性治疗，颈动脉内膜剥脱术(CEA)仍被认为是治疗颈动脉狭窄 的金。2006年2月至2007年6月，作者对10例行CEA治疗患者的临床资料作回顾性，探讨其可能并发症及护理干预措施。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组10例中男8例，女2例；年龄57～86岁，平均65岁；合并高血压者7例，不同程度脑梗死5例，一过性的脑缺血发作(TIA)5例，糖尿病6例；均行单侧颈动脉内膜剥脱手术，其中左侧6例、右侧4例。术前均采用颈部彩色多普勒超声检查和DSA检查，证实存在颈动脉狭窄，按欧洲法测量狭窄程度为60％～90％，狭窄主要位于颈总动 脉和颈内动脉交界周围。 1.2 手术方法 手术均在全麻下进行，暴露颈总、颈内、颈外、甲状腺上动脉后， 置阻断带备用。全身肝素化后，依次阻断颈内、颈总、颈外、甲状腺上 动脉。自颈总动脉至颈内动脉切开动脉内膜，术中常规TCD监测脑血流，5例患者颈内动脉阻断后发现大脑中动脉平均流速降至基础水平 16％以下，放置Shun管进行分流，6例患者行补片成形术（4例自体静脉、2例人工血管）。术后切除斑块均送病理证实。术后常规皮片引 流，均24h后拔除。 1.3 结果 手术经过顺利，颈动脉阻断时间17～30min，术后恢复良好，TIA临床表现消失、慢性脑缺血症状改善各5例。术后多普勒超声检查证实 全部患者颈动脉血流明显增加，术后出现1例颈部血肿，给予局麻下清 除血肿后改善，2例术后出现高血压，给予硝酸甘油静脉内微泵维持控 制，2d后恢复术前水平，其余患者未发生相应的并发症。 2 护理干预 2.1 监测生命体征 术后严密观察患者的神志、瞳孔、语言及肢体活动情况，采用多功 能监护仪持续心电监护，尤其是血压。术后24～48h血压常有波动，收缩压应保持在120～160mmHg，舒张压保持在60～90mmHg。过高的血压容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良。本组术后2例患者有不同程度的血压升高，用微量泵输入硝酸甘油，根据患者的血压波动情况 调节微量泵，血压控制在上述范围内，2d后撤除硝酸甘油予口服降压 药，血压维持正常。 2.2 精神状态和神经功能监护 术后密切观察患者精神状态、意识、肌力、肢体活动情况、有无狂 躁、语言障碍、伸舌异常等。CEA手术后患者因脑部灌注增加容易产生 一过性的狂躁、意识障碍，尤其易发生于夜间睡眠期间，患者过度兴 奋、胡言乱语。因CEA术后脑卒中早期也可有类似表现，故应严格区 别，同时检测语言障碍、伸舌及肢体神经功能情况，一旦发现异常及时 通知医师处理。 2.3 抗凝护理 血管硬化病变术后，血液粘滞度高，术后常规应用抗血栓形成药 物，低分子肝素（克赛）0.4ml皮下注射，1次/d，6d后停用，改用口服波立维75mg，1次/d，等抗血小板凝集药。用药期间观察患者注射后 的针眼处、牙龈、切口等部位有无出血倾向，监测患者出凝血时间，调 整药物，注射拔针后延长压迫时间以免出血。 3 讨论 3.1 颈部血肿 虽然CEA患者术中常规肝素抗凝，术前多选用抗血小板凝集药物， 术后也常规抗凝，但术后切口处出血以致形成血肿的发生率低，CEA术后需再次手术对出血进行处理的发生率在0.7％～1.5％［２，３］。但是当血肿增大到一定程度时可能压迫气管引起呼吸困难，或者压迫颈 内动脉或颅内神经，从而产生严重后果，后期也有可能成为感染病灶。 故术后严密观察伤口局部情况，特别注意伤口渗血情况，术后用1kg沙袋压迫24h，避免抑制呼吸。护士严密注意颈部伤口情况，及时发现有 无血肿，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏等，以免增加颈部的压力诱发出 血。本组患者中有1例术后发生颈部血肿，床边超声示46mm×18mm×33mm大小，位于皮下，发现后即刻行血肿清除术，术后愈合出院。 3.2 感染和假性动脉瘤 由于CEA手术是清洁手术，而且颈部血液循环丰富，故术后切口感 染报道少见，术后假性动脉瘤发生率0.15％。本组患者未发现术后颈 部感染及假性动脉瘤。 3.3 高血压、低血压 术后高血压和低血压通常由血管壁改变，外周血管收缩或术后心功 能不全所引起。但CEA手术患者，可能由于颈动脉窦术中损伤对血压的 敏感性降低，或者颈动脉分叉处的内膜剥脱可能导致薄壁膨大、张力过 高，增加了对颈动脉窦的刺激，从而导致高血压或者低血压。本组中3 例术后出现明显高血压，给予硝酸甘油静脉内微泵维持控制。 3.4 颅内神经损伤 由于解剖的关系，舌下神经、迷走神经、喉神经等在颈动脉分叉水 平与其比邻，术中有可能引起其损伤。但长期来CEA术引起的颅内损伤一直未引起关注，国外的一些回顾性的临床调查报道有症状的舌下神经 损伤发生率在5％～8％，其他颅内神经损伤＜2％［４］。 3.5 中风 自1969年以来，CEA所致的中风发生率已明显下降，从早期的高 达42％到80年代后期的＜5％。这得益于手术方式的不断进步，及术 中、术后监护和护理的完善。中风包括TIA等导致的脑神经功能损害的 发生，多与手术操作过程中动脉内膜粥样斑块破裂、脱落引起栓塞，血 管阻断引起的缺血，内膜剥脱过程形成的碎片栓塞，及术后血栓引起， 而很少来源于颅内出血。脑卒中多发生在术中到术后3h，表现为语言障碍、对侧肢体神经功能障碍［５］，可使患者发生TIA、中风、甚至死亡，是CEA手术最严重的并发症之一。 3.6 颈动脉血栓形成 由于现在CEA术后重视抗凝，术后颈动脉血栓已很少发生，据国外 一项对3062例CEA术后患者的回顾性研究显示，术后颈动脉血栓形成 发生率0.8%，但是术后中风患者中，40％是由颈动脉血栓形成引起［６］，由此可见预防颈动脉血栓形成的重要性，加强对患者的观察及 必要时床边超声检查，从而可以早期发现血栓，早期处理，减少神经损 伤和病死率。 3.7 脑内出血 颅内出血是各颅外血管重建中最严重的致死性并发症。它的发生多 见于老年患者，因其颅内血管脆性增加、高血压、颈动脉严重狭窄的解 除引起脑组织再灌注综合征等相关。并发症一旦发生，处理措施很少， 故术后应严格控制血压，以预防为主。 【参考文献】 1 Hobson RW 2nd, Wwiss DG, Fields WS, et al. ficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med,1993, 328: 221～227. 2 Thompson JE: Complication of carotid endarterectomy and their prevetion. World J Surg,1979,3:155. 3 Hertzer NR, Beven EG, O Hara PJ, et al. prospective study of vein patch angioplasty during carotid endarterectomy:three year result for 801patients and 917 operations. Ann Surg, 1987,206:628. 4 Krennmair G, Moser G, Pachinger O, et al. Periphere cranial nerve paralysis as a seguela of operations of the cartoid artery (Wien) Klin Wochenschr,1995,10:309. 5 Kastrup A, Groschel K, Krapf H, et al:Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: asystematic review of the literature. Stroke,2003,34(3):823～819. 6 Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, et al: The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg,1994,19:206. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！