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乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微解剖

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乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微解剖乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微解剖 乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微 解剖 2009年09月 第15卷第5期 内蒙古民族大学学报Sep.2009 JournalofInnerMongoliaUniversityforNationalitiesVo1.15No.5 乙角相关血管的显微解剖 姜永强,王芳,李树志,颉卫东,朱红伍,周志强 (包头市中心医院神经外科,内蒙古包头014040) [摘要]目的:通过显微镜下模拟乙状窦后入路的手术操作,研究CPA的解剖结构及其内结构间的关 系,观察CPA区血管走行...
乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微解剖
乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微解剖 乙状窦后入路小脑桥脑角相关血管的显微 解剖 2009年09月 第15卷第5期 内蒙古民族大学学报Sep.2009 JournalofInnerMongoliaUniversityforNationalitiesVo1.15No.5 乙角相关血管的显微解剖 姜永强,王芳,李树志,颉卫东,朱红伍,周志强 (包头市中心医院神经外科,内蒙古包头014040) [摘要]目的:通过显微镜下模拟乙状窦后入路的手术操作,研究CPA的解剖结构及其内结构间的关 系,观察CPA区血管走行及测量手术相关数据,为手术提供显微解剖学基础.方法:应用10%甲醛充分 固定的成人尸头标本l6例(32侧).模拟手术入路,逐层解剖,对小脑桥脑角涉及的小脑前下动脉及其 分支,小脑后下动脉的起源和走行方向进行观察和测量.结果:(1)CPA包括三个脑池:桥脑前池,小 脑桥脑池,小脑延髓池.(2)血管结构:小脑前下动脉绝大多数发自基底动脉,共3O例(93.75%).内听 动脉多起始于小脑前下动脉(共23例占72.5%).小脑后下动脉(PICA)多数由椎动脉上端发出共25例 (78.75%),行于?,X,?神经根上方或中间.结论:小脑桥脑角区血管差异较大,上述的解剖结果为外 科手术提供了显微解剖学基础,对于术中面神经,位听神经定位,降低手术死亡率,提高面神经,住听神 经的解剖及功能保存率有重要的意义. [关键词?,脑桥脑角;听神经瘤;显微外科解剖;乙状窦后入路 [中图分类号]R322.8[文献标识码]A[文章编号]1008—5149(2009)05—0035—02 目前在神经外科领域,小脑桥脑角区(cPA)的手术仍然是一个棘手高难度的手术之一,主要是因为该区域有脑干,颅神 经及深部动静脉等重要的神经血管结构和生命中枢,解剖复杂,位置深在,范围狭窄,视野小,因而显露困难.听神经瘤为小 脑桥脑角最常见的肿瘤,约占75%,90%”.随着对听神经瘤手术疗效的提高,人们越来越重视小脑桥脑角与听神经瘤相关 显微解剖的研究.熟悉CPA的显微解剖,尤其是相关血管的解剖,对于解释听神经瘤周围结构的病变,提高肿瘤的全切率,避 免手术并发症的发生,降低死亡率都有十分重要的意义. 1材料与方法 1.1材料10%甲醛充分固定的国人成人尸头标本16例32侧.神经外科常规开颅器械包一个,显微剪刀,枪状镊, STRYKERTPS手术用电动磨钻.SN—MD手术用双眼显微镜,双脚规,精确到O.02mm的游标卡尺,尸头固定仪. 1.2方法 1.2.1将尸头按照枕下乙状窦后入路体位固定在手术头架上,常规开颅,放射状切开硬脑膜,用丝线悬吊牵开,用脑压板将 小脑半球向内侧牵开. 1.2.2在手术显微镜下观察小脑桥脑角的桥脑前池,小脑桥脑池,小脑延髓池及其里面的小脑前下动脉和内听动脉的起源, 走行方向. 1.2_3去除部分小脑半球后,对小脑前下动脉(AICA)和小脑后下动脉(PICA)的起源,行径和分布作观察.观察面神经,位听 神经在小脑桥脑角(CPA)的血供. 2结果 2.1小脑桥脑角 小脑桥脑角(CPA)是指桥脑,延髓与其背方的小脑相交的区域.它的前界是颞骨岩部,岩上窦,三叉神经;外侧面是颞骨 椎体背面,内耳孔和乙状窦;上方是小脑幕及小脑幕裂孔;前内面为桥脑与延髓;后内面为小脑半球的侧面;下方是舌咽,迷 走,副神经,并有小脑后下动脉发出的小动脉分支与之伴行.CPA内有三个脑池,即(1)桥脑前池;(2)小脑延髓池.(3)dx脑 [收稿日期~2oo9—06—17 [作者简介]姜永~(1972一),男,内蒙古包头市人,副主任医师,从事神经外科疾病的诊治研究. ? 35? 桥脑池.这组脑池下端与延髓前池相通,上端的背方与四叠体池和环池相连,上端腹方与脚间池相连. 2.1.1桥前池位于斜坡与桥脑腹侧的蛛网膜之间,向上为Liliquist膜与脚问池相隔,下界为桥延沟水平,外侧界为脑桥前膜与 小脑桥脑池分隔,池里走行有基底动脉,小脑前下动脉起始段. 2.1.2小脑延髓池位于桥延沟以下,外上方以桥脑延髓外侧膜与小脑桥脑池分隔,延髓侧缘被舌咽,迷走,副神经前缘处的蛛 网膜与小脑延髓侧池分隔.舌咽神经,迷走神经,副神经延髓部的神经根沿下橄榄体的后缘穿出,向外侧汇合,于颈静脉孑L 内侧出颅,池内走行有椎动脉,小脑后下动脉. 2.1.3小脑桥脑池位于桥脑,小脑的前外侧与岩骨后壁的蛛网膜之间.上界为小脑幕,被中脑桥脑外侧膜与环池相隔,下界 与小脑延髓池被桥脑延髓外侧膜相隔,内侧与桥脑前池被桥脑前膜相隔,外侧延续至小脑桥脑裂的小脑缘.小脑桥脑池是 由小脑面包绕脑桥外侧部和小脑桥脑脚形成,此池有上下两肢.三叉神经在小脑桥脑裂桥上肢的桥臂发出,在池的外上 方走向外侧岩尖处的Meckel憩室,后者是由硬膜皱襞覆盖中颅窝底的三叉神经形成.外展神经从桥延沟水平出脑,向前在 后床突后下方,向上穿透斜坡硬膜,经位于岩床韧带下的Dorello’s管,在硬膜外被包埋在基底静脉丛内向上行径,进入海绵 窦,面神经和位听神经位于小脑桥脑池下肢的前端. 第四脑室外侧隐窝经外侧孔(Luschka孔)与小脑桥脑池相通,四脑室脉络丛由Luschka~[,突出,位于舌咽神经和迷走神 经的后表面,恰在面神经和位听神经与脑干连接处的后下方.小脑绒球自外侧隐窝的边缘突人小脑桥脑池内,位于面神经 和位听神经的后方.在小脑桥脑池走行的血管有小脑上动脉,小脑前下动脉. 2.2血管结构 2.2.1小脑前下动脉(AICA) (1)起源小脑前下动脉绝大多数发自基底动脉,共30例,(93.75%),主要从基底动脉下1/3段发出,约有2例发自椎动脉 上l/3段.一 (2)支数:多数AICA从基底动脉发出时为单干29例(90%),也可直接发出双干3例(10%). (3)与展神经的关系:小脑前下动脉发出后,向外侧斜行.行程与展神经有密切的关系.动脉经展神经腹侧者23例占 71.9%,经展神经背侧者9例占28.1%. (4)小脑前下动脉与面神经,位听神经的关系:小脑前下动脉通过展神经进入小脑桥脑池,经过?,?对脑神经并接近内 耳门时,常形成一环深入内耳道然后回返,从环上发出1-2支内听动脉(Labyrinthineartery),随?,vm脑神经分布内耳,返回的 小脑前下动脉到达绒球外上方,形成一个凸向外的襻,最后分为内,外两个二级终支.内侧支内行分布于小脑前下面(小结, 绒球,桃体,二腹叶,上半月叶)和齿状核;外侧支较细小,沿小脑中脚外行经小脑边缘达水平裂,分别与小脑上动脉(SCA)和 小脑后下动脉(PICA)的分支吻合. (5)内听动脉:它是一细长动脉,主要从小脑前下动脉发出26例(81.3%),约6例发自基底动脉下段.小脑前下动脉行至 内耳门附近常形成一动脉襻,内听动脉由襻发出,29例这1支,3例为2支.发出后行于面神经和前庭蜗神经之间进入内听 道. 2.2.2小脑后下动脉(PICA) 小脑后下动脉是椎动脉颅内段的最大分支,走行于面听神经下方.它由椎动脉上端平橄榄中下1/3平面发出达25例 (78.75%),亦有少数7例(21.25%)从椎动脉颅内段低位发出.发出后在小脑延髓外侧池中经橄榄下缘在舌下神经根上方或 中间穿行.达延髓后外缘,行于舌咽,迷走,副神经根上方或中间,进入小脑延髓裂隙,然后绕小脑扁桃体下缘形成下襻后返 折向上,进入枕大池.动脉从扁桃体上极急转向下,形成上襻,至扁桃体内侧分成两个二级终支:内侧支分布至小脑下蚓,外 侧支供应小脑半球下面中后部. 3讨论 3.1关于枕下乙状窦后入路 切除小脑桥脑角角区肿瘤的常用手术入路是枕下乙状窦后入路,该入路由Kraws于1905年 首先创用,Dandy于1917年成 功用此人路切除听神经瘤.该入路避免面神经过分牵拉,视野开阔,便于术中止血,内听道内的部分肿瘤可通过磨除内听道 后壁加以切除,并有利于听力保存及面神经保护和重建.由于桥脑小脑角区的解剖结构复杂,故了解该区域重要结构之 间的血管显微解剖,尤其术中准确辨认和保护血管具有重要实用价值. 3.2关于相关血管的保护 3.2.1小脑前下动脉的供血区域 (1)小脑半球前下面,绒球,蚓锥,蚓小结,髓质深部及齿状核.(2)脑桥被盖尾侧部.(3)脑桥臂(小脑中脚)下部.(4)绳状 体(小脑下脚).(5)第1v脑室外侧孔附近的脉络丛.所以小脑前下动脉的损伤可引起面,听神经不可逆性功能丧失,甚至脑 干梗塞,病人死亡.故术中保护AICA具有重要的临床意义. 3.2.2避免AICA损伤的措施(下转第7O页) ? 36? syndrome[J3.RinshoShinkeigaku,2002,42(10):930,934. [5]姜观富,鲍伟民,周良辅.颅内海绵状瘤60例临床分析[J].上海医科大学学报,1997,2(1):60—63. 【6jEisenbergMB.Cavernoushemangiomasofthecavernoussinus[M].inEisenbergMBandAL—MertyO(eds).The cavernoussinus.LippincottWilliams&Wilkins,Philadephia,2000.315—319. 【7jMeyerF,LombardiD,ScheithauerB,eta1.Extra—axialcavernoushemangiomasinvolvingthedural sinuses[J].J Neurosurg,1990,773(2):187—192. 【83MomoshimaS,ShigaH,YuasaY,eta1.MRfindingsinextraeerebralcavernousangiomasofthemiddl ecranialfossa:reportof twocesesandreviewoftheliterature[JJ.AJARAmJNeumadiol,1991.12(4):756—760. 【93GoelA,MuzumdarD,SharmaP.Extraduralapproachforcavernoushemangiomaofthecavernoussi nus:experiencewith13 cases[J3.NeurolMedChir(Tokyo),2003,43(3):112—118. [10]史继新,王汉东,杭春华,等.海绵窦内海绵状血管瘤[J].中华神经外科杂志,2006,16:29—31. [11]周良辅,毛颖,陈亮.海绵窦海绵状血管瘤的诊断和治疗(J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2:12—15. 【12~ZhouLF.MaoY,ChenL.Diagnosisandsurgicaltreatmentofcavernoussinusemangionias:anexper ienceof20eases[J3. 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