下肢深静脉血栓治疗的体会

下肢深静脉血栓治疗的体会 下肢深静脉血栓治疗的体会 山积zf?孝陆掌搪2006年11月第16卷第4期 JournalofShanxiMedicalCollegeforContinuingEducationVo1.16No.4Nov.2006 下肢深静脉血栓治疗的体会 李振华 (山西省朔州市朔城区人民医院,山西朔州036002) [摘娶]目的:探讨下肢深静脉血栓(DeepVenousThrombosis,DVT)不同治疗方法的安全性,适应性厦疗效.方法:确诊深静脉 血栓患者40例,左下肢35务,右下肢5务.患肢较健侧增粗3an,8an.病程多数在1d,30d.常规抗凝溶栓治疗25例,介入治 疗15例,放置下腔静脉滤器,病侧静脉留置溶栓导管.结善:常规治疗组3d,5d患肢开始缩小.介入治疗组2d后患肢明显缩小, 3例导管留置处皮下血肿,腹部,大腿皮肤青紫明显.显效2例(均为介入治疗组2/15).有效37例,死亡1例.结论:深静脉血栓常 规溶栓抗凝治疗安全,有效,不受严格条件限制.介入治疗更具优势,可有效防治并发症. [关键词]深静脉血栓;介入治疗;抗凝;溶栓 [中圈分类号]R543.6[文献标识码】B[文章编号]1671—0126(2006)040027—02 深静脉血栓(DeepVenousThrombosis,DVT)的发生逐年增 多,已成为周围血管疾病中的常见病,多发病,DvT可能并发肺 栓塞(PulmonaryEmboizatlon,PE),重者可以致命,严重影响人 民的生命健康.本文总结山西省朔州市朔城区人民医院2000 年5月至2005年8月收治下肢深静脉血栓40例患者的治疗效 果,现如下. 1临床资料 1.1一般资料 临床诊断深静脉血栓患者4O例,其中男性16例,女性24 例,年龄27岁,81岁,70岁以上15例.均为单侧肢体,左下肢 35条,右下肢5条.病程多数在1d-30d.发病前2周,1个 月内颅脑有外伤史者5例,中风史3例,有高血压,糖尿病,心脏 病及慢支病史者7例,乳腺,胆囊,斜疝,子宫肌瘤等手术史14 例,下肢手术8例,另3例无明显诱因.临床表现为患肢肿胀, 疼痛,明显增粗及水肿,皮肤发亮,伴行走困难,4例患肢皮湿及 体温升高,下肢溃疡.常规测量双侧膝关节上下大腿,小腿周 径.患肢大腿较健侧粗3cn1,8CITI,小腿较健侧粗2cn1, 5cm.本组全部病例经彩色多普勒检查确诊.33例下肢深静 脉造影确诊,1例因为下肢肿胀明显造影失败. 1.2方法 临床诊断下肢深静脉血栓后,常规组删均给予活血化瘀, 抗凝及溶栓治疗.其中4例下肢红肿,溃疡者抗感染治疗.抗凝用 肝紊5000IU/d,12000IU/礴脉滴注或微泵维持,速避凝0.4mL 脐周皮下注射qd或bid,出院后改用华法令2.5嘴或1.25mg13服 qd.溶栓用尿激酶20万U/d,5o万u/a,静脉滴注或微泵维持. 溶栓7d,10d,活血化瘀,用丹参,普乐林等,另用低分子右旋糖酐 500rnL静脉点滴,潘生丁祛聚.住院期间溶栓,抗凝治疗2d, 13d.介入治疗组15例,下肢静脉造影后放置滤网.14例患侧股 静脉留置溶栓导管,其中1例行深静脉腔内成形支架术,介入治疗 后经导管泵柱入尿激酶加万U/d一50万W/d.肝素12500IL力或速 避凝0.4n每日2次.溶栓3d,5d,抗凝治疗7d,10d.常规扩 容,祛聚治疗,治疗期间监测凝血功能. 2结果 39例患者病情好转出院.有效37例(其中25例为静脉用 药组,12例为介入治疗组).出院时患肢直径与健侧相差不超过 2crll.治疗过程中无肉眼血尿,黑便,牙龈出血,剧烈头痛等. 显效2例(均为介入治疗组).出院时患肢直径与健侧相差超 过2CITI,2例导管留置处皮下血肿形成.腹部,大腿皮肤青紫明 显.治疗过程中出现肉眼血尿,牙龈出血等.死亡1例. 3讨论 3.1下肢深静脉血栓形成的机制 血栓形成的三大因素是血流缓慢,血管内膜损伤和血液高 凝状态.下肢深静脉血栓形成大都发生在制动状态,尤其是外 伤,手术后.手术创伤引起血小板反应性改变,具有强烈的抗 凝作用的蛋白C减少,造成高凝状态.手术时及手术后都要卧 床,下肢静脉血流缓慢,血液淤滞在静脉内,大量的白细胞聚 集,在移向内皮细胞和基底膜的过程中,易造成内膜损害,激活 凝血过程,并发血栓形成.临床上DvT的易发因素为:有DVT 和PE史,吸烟(每天20支以上),盆腔手术,浅静脉曲张,恶性 肿瘤,急症手术,外伤,脱水,下肢瘫痪,糖尿病,13服避孕药,肥 胖,妊娠,产后1个月内,卧床72h以上,严重的内科疾病(心肌 梗死,心力衰竭,脑血管意外等)等….在下肢深静脉血栓形成 中,左下肢发病率为右下肢的1倍,8倍,本组左侧是右侧的7 倍.其原因是左髂总静脉解剖上受右髂总动脉的压迫及本身 腔内结构异常所致,左髂总静脉狭窄闭塞,血栓形成,又称"髂 静脉压迫综合征". 3.2下肢深静脉血栓形成诊断 临床诊断DVT最常见的临床症状和体征是下肢肿胀和疼 痛. 深静脉造影.仍是诊断DvT的金标准.静脉造影是测定 下肢DVT的最精确的方法,可显示静脉阻塞的部位,范围及侧 支循环的情况. 多普勒超声.随着超声技术的发展,血管多普勒超声已成 为临床诊断DVT的首选的无刨检查方法.超声对有症状,急 性近端DVT有很高的敏感性和特异性,检查范围应包括腹股 沟韧带处股静脉及胭静脉以下至腓肠肌静脉的3个分支处. 下肢核造影.探测血栓的准确率为85%,90%.适用于 怀疑PE,无下肢D,,1r症状,体征者及既往有造影剂过敏的患 者. MRI.也能用于诊断D,,1r,对诊断盆腔或腓肠肌D,,1r有 相当高的价值,也能用于诊断复发DvT.缺点是价格昂贵,急 症检查不适用. 3.3下肢深静脉血栓形成的治疗 治疗目的:防止血栓的局部蔓延,阻止血栓脱落发生栓塞, ? 27? 山墨互医学院2006年11月第16卷第4期 降低PE的发生率及死亡率,降低D?'和PE的复发,减少并发 血栓形成后综合征. 一 般治疗:卧床休息和抬高患肢,避免用力排便,穿弹力裤 袜,足踝部运动. 抗凝溶栓治疗:是治疗DV-["的基本方法,抗凝可预防血栓的 蔓延和复发,通过内源性纤维蛋白溶解酶溶解已存在的血栓.本 组主要是应用肝素治疗,也可应用低分子量肝素(Lj,,H)如速避 凝抗凝治疗,溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流.还 可降f氐血栓后综合征的发生率.但溶栓治疗比单独抗凝治疗使严 重出血的风险增加3倍,颅内出血率接近2%,故溶栓治疗限定于 影响下肢循环的大块髂股静脉血栓的年轻患者. 介入治疗:下腔静脉滤器置放的适应证:a)使用抗凝剂有 禁忌的DVT患者.b)术前已出现PE者或有倾向者.C)大面 积D,厂r患者需进行抗凝和溶栓.d)DvT患者使用抗凝和溶 栓无效.介入治疗方法有静脉插管溶栓,动脉插管顺行溶栓, 深静脉腔内成形支架术及超声溶栓等. 下肢深静脉血栓形成治疗方法的权衡:介入治疗的优势是 疗效明显,创伤小,恢复快,治愈率高.可以降低抗凝剂和溶栓 吗 患 荆用量.减少内脏出血并发症.缺点是费用较常规治疗组明显 增高,仍然存在一定的风险,主要是出m.单纯抗凝,溶栓治疗 的优势是疗效明显.费用低,不受严格条件限制.适宜基层医 院,但其缺点是并发肺栓塞机率高,同时增加了抗凝剂和溶栓 剂的用量,亦加大了出血可能.外科手术取栓适应于发病小于 6d的新鲜血栓,年龄小于65岁,有劳动能力者. [参考文献] [1]董国祥.下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中华医学杂志.2004, 84(20):1759u1760. [2]郭金和.滕皋军,何仕诚,等.下腔静脉滤器置人后大剂量尿激酶 溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].中华放射学杂志.2002.36 (10):9o8.912, [作者简介]李振华(1977一),男,山西朔州人.主治医师,1997 年毕业于山西职工医学院. (收稿日期:200608—31;修回日期:2006—09—10) 本文编辑:因原原 啡和曲马多用于胆囊切除术后 者自控静脉镇痛的疗效比较 刘俊卿 (山西省忻卅l市中心医院,山西忻州034000) [摘要】目的:观察吗啡,曲马多用于胆囊切除术后患者自控静脉镇痛的效果.方法: 随机选择期急诊胆囊切除术患者,术毕静 脉安装使用镇痛泵,观察曲马多组(A组)度吗啡组(B组)的镇痛效果.结幂:根据视觉评分法,A组和B组镇痛满意优良率比较差 异无统计学意义(P>0.05).A组平均按键次数明显高于B组.两组按键次数相比差异具有统计学意义(P<0.01);A组病人的副 作用明显低于B纽(尸<0.01).结论:曲马多用于患者自控静脉镇痛法(PCIA)效果 确切,不良反应少,避免吗啡引起的恶心呕吐, 皮肤瘙痒度尿潴留等副作用,是确切可行的方法. [关键词]吗啡;曲马多;静脉;镇痛泵 [中图分类号]R657.4[文献标识码]B[文章编号]1671—0126(2006}04—0028.02 患者自控静脉镇痛法(PCIA)疗效确切,安全方便,在临床 上得到广泛运用.其药物配方在临床工作中不断得到完善.本 文旨在观察比较曲马多与吗啡复合配方应用胆囊切除术后 PCIA的临床效果. 1临床资料 1.1一般资料 选择期急诊胆囊切除术病人60例,ASAI,?级,年龄28 岁,70岁.术前访视向病人解释PCIA的基本装置,使用原 理,使用方法及注意事项,均能理解并配合视觉模拟评分法 (VAPS)镇痛评分. 1.2方法 随即分成两组:曲马多组(A组)3O例,为曲马多800rng加 氟哌啶5mg;吗啡组(B组)30例,为吗啡50mg~ll氟哌啶5mg, 两组均以O.9%Naa稀释至110mL,采用一次性输注泵.以 PCIA给药方式,背景注速2mL/h,单次PCA剂量0.4mL,锁定 时间15min. ? 28? 两组病人均采用硬膜外阻滞麻醉,术中给予氟哌啶 2.5rng,5.0mg静注.术毕拔除硬膜外导管,用22号套管针 开放上肢静脉,A组给予曲马多60nag,B组给予吗啡4mg作为 负荷剂量静注后接镇痛泵回病房. 1.3观察标准 于术后4h,8h,12h,24h.36h和48h进行随访,记录药物 用量,PCIA泵按压次数,疼痛评分,镇静评分,皮肤瘙痒,恶心, 呕吐及排尿情况,观察病人呼吸循环体征,镇痛结束后调查病 人总体满意度. 1.4评定标准…' 疼痛采用VAPS法(0为无痛,10为剧痛);镇静评分(SS): 0为无镇静(病人觉醒),1为轻度镇静(偶尔瞌睡,易于唤醒), 2为中度镇静(经常瞌睡,易于唤醒),3为重度镇静(嗜睡,难以 唤醒);记录皮肤瘙痒,恶心,呕吐及尿潴留发生率.满意度按 差,一般,良好和优秀划分. 1.5统计学方法