【DOC】人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者的护理

【DOC】人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者的护理 人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功 能衰竭患者的护理 解放军护理杂志2012年3月,29(3B) 专科护理 人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者的护理 薛黎明,赵 (温州医学院附属第 晓燕,黄晓美,王婷 一 医院感染内科, 婷,马旭阳 浙江温州325000) 【摘要】目的探讨人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者的临床观察与并发症防范护理措施.方法回顾 性分析2007年12月至2010年12月温州医学院附属第一医院收治的5O例药物性亚急性肝功能衰竭患者的临床资料,所有 患者均在护肝,降酶等综合治疗的基础上进行血浆置换治疗.分析治疗前后患者肝功能,凝血功能的变化和临床症状如乏 力,食欲缺乏,腹胀等改善情况以及对人工肝治疗中出现的并发症情况,并发症的发生原因及预防护理措施.结果人 工肝治疗后,多数患者临床症状明显改善,现为精神好转,乏力,腹胀及消化道症状明显减轻;治疗后血清总胆红素,丙氨酸 氨基转移酶明显下降,白蛋白,凝血指标升高.并发症发生率高低依次为血浆过敏反应(6人次),低血压(2人次),插管处出 血(1人次).结论人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭,可以改善患者肝功能,提高早,中期患者救治成功率; 提倡尽早予以人工肝治疗.规范,细致的临床护理是提高人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭成功率的重要保 证,正确预防处理并发症是提高治疗安全性的关键. 【关键词】人工肝;血浆置换;药物性肝炎;肝功能衰竭;并发症护理 【中图分类号】R575.3【文献标志码】A【文章编号】1008—9993(2012)3B-0030—04 NursingofDrug._inducedSub-.acuteLiverFailureTreatedwithArtificialLi verPlasmaReplace’- ment XUELi—ming,ZHAOXiao—yan,HUANGXiao—mei,WANGTing,ring,MAXu—yang(DepartmentofInfec tiousDiseases,FirstAffiliatedHospitaIofWenzhouMedicaICollege,Wenzh ou325000,ZhejiangProvince, China) 【Abstract】objectiveToinvestigatetheclinicalnursingobservationandpreventivenursing measuresfor drug—inducedsub—acuteliverfailuretreatedwithartificialliverplasmareplacement.MethodsTheclinical dataof5Opatientswithdrug——inducedsub——acuteliverfailurefromDe cember2007toDecember2010were analyzedretrospectively.Allthetreatmentswereconductedonthebasisofacomprehensievetherapyof protectingliver,reducingenzyme,anddroppingjaundice.Werespectivelyinvestigatedandanalyzedthe liverfunction,kidneyfunction,serumelectrolyte,cruorfunction,andclinicalsymptoms,suchasweakness, apocleisis,andabdominaldistension.Wealsoanalyzedthecauseforthecomplicationsandpreventionmeas— ures.ResultsAfterartificialliverplasmareplacement,theclinicalsymptomsweresignificantlyimproved inamajorityofpatients,intermofimprovementinmentalstatus,thesymptomsoffatigue,abdominaldis— tensionandalimentarytractwererelieved;theserumtotalbilirubin,alanineaminotransferasewereobvi— ouslydecreased,andtheserumalbumin,cruorfunctiondistinctlywereelevated.Thehospitalstayswas dramaticallyshortened.Plasmaallergicreaction(n=6),hypotension(n=2),a ndintubationbleeding(一1) werethemostcommoncomplications.ConclusionArtificialliverplasmareplacementcanimproveliver function,increasetreatmentsuccessrateofearlyandmiddlestagepatientswit acuteliv— hdrug—inducedsub— erfailure.Standardandcarefulclinicalcareisanimportantguaranteetoelevatingthesuccessrateof patientswithdrug—inducedsub—acuteliverfailure,whichisakeymeasuret ocorrectlypreventandprocess complications. 【Keys】 artificialliver;plasmareplacement;drughepatitis;liverfailure;complicationnursing NursJChinPLA,2012,29(3B):30—33] 【收稿日期】2011-11-10【修回日期】2012—01—12 【作者简介】薛黎明,本科,副主任护师,主要从事传染病临 床护理管理工作 药物性肝及肝毒性物质.其中药 物因素引发肝功能衰竭患者占相当一部分,患者病 死率极高,常规内科综合治疗效果较差.人工肝血 浆置换术是一项治疗重型肝炎的新技术,它通过一 种特殊的体外装置,起到血液净化的作用,从而为肝 脏再生提供良好的环境[】].治疗过程中并发症的预 防和处理是确保治疗顺利进行的重要环节[2].护理 人员在操作中掌握了各种并发症发生的原因,通过 密切观察患者病情变化,采用恰当的护理措施及时 处理,提高了人工肝治疗的安全性,确保人工肝治疗 的顺利进行.我院自1995年开始应用人工肝血浆 置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者,取得了 显着疗效,降低了药物性亚急性肝功能衰竭患者的 病死率,现报告如下: 1临床资料 1.1一般资料选择2007年12月至2010年12月 在温州医学院附属第一医院感染内科住院的5O例 药物性亚急性肝功能衰竭患者为研究对象.其中男 29例,女21例;年龄35,49岁,平均(42?4.7)岁. 所有患者人院前4周内有服肝毒性药物史,筛除有 其他肝损害因素及原有肝损害基础患者.应用过损 害肝脏的药物主要为抗结核药,中药,大环内酯类, 氟喹诺酮类,解热镇痛药及抗风湿药,抗肿瘤化疗 药,降脂药,糖尿病药物等.所有患者均符合肝功能 衰竭诊疗指南诊断[3 1.2方法所有患者均应用甘利欣(或天晴甘美) 以促肝细胞生长.给予白蛋白,血浆等综合治疗及 人工肝血浆置换术.采用PRISMA型人工肝治疗 仪和连续肾脏替代疗法(continuousrenalreplace— menttherapy,CRRT)血浆过滤器及管路配套.血 管通路采用静脉出血一静脉回血.选用股静脉留置 二腔导管为血液出人通路.血流速度为9O, 120ml/min,血浆分离速度为2O,30ml/min.每 次置换血浆2000,3000ml,每隔3,5d治疗 1次.治疗前严格消毒人工肝治疗室,调节室内温 度.患者取平卧位,根据病情及不良反应情况调整 血流速度,血浆分离速度及肝素钠用量.置换前以 肝素钠生理盐水(生理盐水3500ml,肝素钠30mg) 冲洗血路管及血浆分离器.每次治疗完毕,以肝素 钠生理盐水封闭留置管.治疗中对患者进行连续心 电,血压,血氧饱和度,呼吸及体温监护,密切观察患 者病情变化,询问患者自觉症状. 1.3观察指标观察患者的症状,体征及预后的变 化.检测治疗前及治疗后第3天的血常规,肝功能 [总胆红素(totalbilirubin,TBIL),丙氨酸氨基转移 酶(alaninetransaminase,ALT),天门冬酸氨基转换 酶(aspartatetransaminase,AST),碱性磷酸酶 (alkalinephosphatase,ALP),胆碱酯酶(cholines— terase,CHE),白蛋白(albumin,ALB),血清白蛋白 与球蛋白比值(A/G)],凝血酶原时间(prothrombin time,PT)/凝血酶原活动度(prothrombinactivity, PTA)等指标. 1.4结果 1.4.1临床症状变化每次人工肝血浆置换治疗 后,患者均有精神好转.肝昏迷明显减轻,其他症状 也有不同程度地减轻;乏力,腹胀明显改善.治疗过 程中,发生血浆过敏反应(6人次),低血压(2人次), 插管处出血(1人次). 1.4.2治疗前,后患者的肝功能和PTA指标比较 治疗前后患者的肝功能及PTA指标的差异有统 计学意义(Pd0.05或P%O.O1,表1). 表l治疗前,后患者的肝功能和PTA指标(z士s) 解放军护理杂志2012年3月,29(3B) 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理药物性亚急性肝功能衰竭患者 大多由于病情重,病程长,易产生焦虑,恐惧,悲观心 理.而人工肝血浆置换术费用较贵,大多需多次治 疗才能达到疗效,加之患者及家属对血浆置换治疗 缺乏了解,担心治疗效果和经济负担.因此,治疗前 需要耐心,细致地向患者及家属介绍人工肝血浆置 换术治疗的目的,操作方法,效果及安全性,并向其 介绍典型病例,增强患者的治疗信心,使其有一个平 静的心态接受治疗.对家属要说明治疗所需费用, 治疗中可能出现的不良反应及术后并发症,取得家 属理解和配合. 2.1.2术前准备(1)做好护理评估,询问患者有 无过敏史,完善术前各项生化指标,凝血功能,血型; 术前医生需告知各项知情同意,包括人工肝血浆置 换术的知情同意谈话书,深静脉置管知情同意书以 及大量输血告知书,确保患者和家属知情同意,取得 配合.(2)备齐急救药品和物品,备血浆2000, 3000ml.(3)监测并记录生命体征,观察意识情况. (4)治疗前尽量少饮水,排空大小便.血浆置换时间 长,患者不能随意更换体位,应协助患者四肢处于舒 适的体位,睡气垫床. 2.2术中常见并发症观察与护理 2.2.1血浆过敏反应人工肝血浆置换术需用大 量的血浆,每次置换血浆量2000~3000ml,置换液 为新鲜血浆.治疗开始时,护理人员对每位患者进 行预防性静脉推注地塞米松5mg,观察患者有无出 现畏寒,发热,腹痛,胸闷气促,全身荨麻疹等.本组 有6例患者出现血浆过敏反应.(1)发冷,浑身发 麻.该症状为最常见的症状,一般在置换1000ml 后出现,通常予以1O葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉 推注可缓解,之后再酌情追加.因血浆中抗凝剂枸 橼酸钠可与血液中钙离子结合,出现低钙血症.因 此,即使患者无不适主诉也应常规应用10葡萄糖 酸钙20ml,以防低血钙.护理人员应告诉患者可能 有困倦,口渴等症状,让患者适当放松并适当饮水可 缓解.(2)过敏性皮疹.患者出现皮肤瘙痒,局部或 全身皮肤有皮疹出现.护理人员应注意观察其皮疹 出现时间,出现部位及消退情况.按医嘱予以生物 活性介质拮抗药如盐酸异丙嗪25mg肌内注射,一 般30min后皮疹消退.(3)恶心,呕吐.可按医嘱 肌内注射甲氧氯普胺10mg,注意观察有无恶心,呕 吐.若出现呕吐,注意其发作时间,呕吐物的量,颜 色及性状. 2.2.2低血压在治疗中有2例次患者出现头晕 眼花,烦躁不安等低血压症状,通常与发冷,发抖,浑 身发麻症状同时出现,部分患者无主诉症状,监护仪 提示血压持续下降.发生低血压的原因可能为:(1) 肝功能衰竭.患者常有胸,腹腔积液及浮肿等症状, 而且胃纳差,进食进水少,有效循环血量不足,血浆 置换过程中,体内血流动力学状态发生改变,机体无 法代偿,易发生症状性低血压.(2)治疗过程中,当 患者置换出血浆量大于置换液入量,有效血容量的 减少超出机体代偿能力时,有发生低血压的可能]. 治疗过程中进行心电监护,密切观察血压,心率变 化,注意患者神志面色及自觉症状.当发生血压降 低或低血压症状时,可减慢灌流速度,加快血浆输 注,尽快补充血容量.药物性亚急性肝功能衰竭患 者耐受性差,血液流速不宜过快.治疗一般从低血 流量(‘70ml/min)开始,根据血压,心率变化逐步调 节血流速度,稳定后维持在150,180ml/min,血流 过缓容易出现透析器和血路管道凝血.可采用降低 透析液温度,实施低温透析(34,36.C).因为,低 温可以刺激血管收缩,增加外周阻力;造成血浆儿茶 酚胺水平升高,末梢血管阻力增加.同时,低温透析 可以降低白介素,肿瘤坏死因子等释放,促进静脉回 流,保证除水顺利和血压稳定.].此外,还可输入 平衡盐液,低分子右旋糖酐或白蛋白溶液,必要时用 小剂量多巴胺维持血压. 2.2.3出血(1)置管处出血.药物性亚急性肝功 能衰竭患者凝血功能极差,易发生置管处出血.应 注意观察其插管处有无血肿,渗血.本组出现血肿 1例,采用沙袋加压止血.出现渗血时可在严格无菌 操作下予以明胶海绵贴外贴,经及时处理后渗血能 迅速止住.(2)抗凝处理而导致的出血.由于术中 常用肝素抗凝,患者有明显出血倾向.肝素剂量过 量可导致出血,故在治疗前检测患者凝血状态.治 疗过程中根据患者病情严格控制肝素用量,做到肝 素剂量个体化.治疗过程注意观察凝血倾向,视血 浆分离速度等酌情追加肝素.治疗结束时,给予相 当剂量鱼精蛋白以中和体内肝素.治疗完成后,观 察管路内是否有凝血,为下次治疗肝素用量提供参 考依据.本组均予以肝素抗凝,无1例患者因过量 应用而导致出血.人工肝支持治疗术中的并发症经 及时观察及时处理均能缓解,无1例患者因并发症 而死亡.作者认为护理人员在操作中要熟悉各种并 发症发生的原因及频率,密切观察患者病情变化,采 用恰当的护理措施及时处理,才能提高人工肝治疗 的安全性,确保治疗的顺利进行. 2.3术后护理 2.3.1严密监测血压药物性亚急性肝功能衰竭 解放军护理杂志 r2O12.29(3B) NursJChinPLA 患者肝功能失代偿,加上术中应用肝素,可发生消化 道出血,穿刺部位出血及皮肤黏膜出血.必要时给 予鱼精蛋白对抗,以预防出血.拔针后用纱布加压 止血6,8h.观察局部有无渗血,出血.保持穿刺 部位干燥,预防感染,并嘱患者绝对卧床休息. 2.3.2饮食指导人工肝血浆置换治疗后,患者全 身中毒症状减轻,食欲明显增加,此时患者肝功能及 胃肠道功能未完全恢复,应告知患者及家属严格控 制饮食的重要性,避免突然进食过多而增加肝脏的 负担.如果饮食不当,尤其是过多进动物性蛋白质, 可能引起腹胀,腹痛等不适,甚至诱发肝性脑病,消 化道出血l_8].要指导患者在治疗后24,72h适当 地控制饮食,少量多餐,宜进清淡,易消化,低蛋白, 低脂饮食. 2.3.3股静脉留置导管的护理每次治疗完成后, 导管的动,静脉端各用20ml的生理盐水将管腔中 残留的血液推入体内,然后用5000u/ml的肝素盐 水2ml脉冲式封管.先封动脉后封静脉的方法能 有效减少导管血栓的形成,如果两次人工肝治疗间 隔较长(>72h)建议重复封管1次.股静脉置管时 交待患者不可下床活动,避免长久坐立,以免血液进 入管腔,堵塞导管.若确定管腔内已有血栓形成,将 按照疾病结果质量倡议(diseaseoutcomequality initiative,DOQI)指南”推荐”,以500010000 U/ml尿激酶溶栓.不使用时冲管1次/周,肝性脑 病烦躁不安的患者,剧烈咳嗽的患者须每日封管. 2.3.4预防下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血 栓形成与人工肝治疗后要求患者长期卧床和制动密 切相关_g].静脉瓣膜损伤后释放凝血因子,组织凝 血活素,启动外源性凝血栓途径,使血管收缩和血管 损伤,甚至引起正常的血管内弹力板断裂,使血小板 和纤维蛋白沉积,并网罗各种细胞而形成血栓口. 因此,要求护理人员要熟练掌握穿刺技术,力求一次 性穿刺成功.指导患者经常主动和被动活动膝踝关 节,密切观察穿刺侧腿部有无肿胀,疼痛及皮肤颜色 温度.一旦血栓形成,患肢肿胀疼痛明显.指导患 者1,2周内应绝对卧床休息,抬高患肢20.,3O., 以促进血液回流. 3小结 人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰 竭患者,可以在短时间内除去导致患者发生肝功能 衰竭的药物原型或中间代谢产物,起到快速解除病 因的作用;同时还能够除去因肝功能衰竭代谢和排 泄障碍所导致积蓄于患者体内的多种毒素,补充因 肝功能衰竭合成功能障碣而缺乏的多种人体必须物 质,纠正因肝功能衰竭而导致的内环境紊乱,从而减 少肝细胞进一步受损害,防治并发症,并有促进肝细 胞迅速再生和肝功能恢复的作用口.人工肝血浆置 换术前做好心理护理,向患者提供相关的治疗信息, 解除患者及家属的顾虑,建立良好的血流通路是治 疗成功的前提;术中严密观察,防范并发症出现,保 证患者生命体征平稳,保持血流通畅,减少报警,密 切观察循环血路及各压力指标的变化,及时排除故 障,确保机器运转良好,并及时处理患者在治疗过程 中可能出现的不良反应,防止发生感染,出血等并发 症,这是治疗成功的关键;加强术后观察,护理及健 康知识宣教,对促进患者康复起重要作用. 【参考文献】 [1]李兰娟,黄建荣,陈江华,等.人工肝支持系统治疗重型 病毒性肝炎研究[J].中华肝脏病杂志,1997,5(4):202— 203. [2]李兰娟,黄建荣,陈冉美,等.人工肝支持治疗重症肝炎 应用研究I-J].中华传染病杂志,1997,17(4):228—230. [3]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组,中 华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝功能衰 竭诊疗指南I-J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):643—646. [4]KusabaT,YamaguchiK,OdaH,eta1.Echographyof inferiorvenacavaforestimatingfluidremovedfrom patientsundergoinghemodialysis[J].NihonJinzoGakkai Shi,1994,36(8):914-920. [5]李健芝,周钰娟,何平平,等.低温可调钠透析对血液透 析中低血压的影响及护理干预[J].护理学杂志:综合 版,2008,23(7):9-11. 56]钟丽娟,殷哲吾,孙晓婷.1例双肾切除患者血液透析中 频发低血压的原因分析及护理EJ].护理学杂志:综合 版,2009,24(3):91—92. [7]田芬.血液透析致低血压的原因分析及防治措施[J].护 理学杂志:综合版,2006,21(5):22—23. [8]罗月华,马洁葵,陈向红.3O例人工肝支持系统治疗重型 肝炎的护理[J].天津护理,2006,14(1):16—17. [9]刘泽霖,贺石林,李家增.血栓性疾病诊断与治疗[M].北 京:人民卫生出版社,2000:329—330. [10]蔡莉莉,徐燕.下肢静脉血栓形成的预防和护理[J].解放 军护理杂志,2003,20(11):39—40. [11]黎明,吴锦瑜.人工肝血浆置换术治疗药物性肝功能衰 竭疗效分析I-J].南方医科大学,2009,29(7):62—63. (本文编辑:郁晓路)