《外台秘要》诊治肛门病心得_110646

《外台秘要》诊治肛门病心得_110646 【关键词】 《外台秘要》 肛门病 王焘编著《外台秘要》,1, 总结 了初唐以前 治疗 各科疾病的方剂、验方，当然也包括肛门疾病。其所载“五痔一十二首”、“五痔数年不愈方六首”、“五痔脱肛方二首”、“肠痔方一十五首”、“诸痔方二十八首”、“痔下部如虫酱方九首”、“大便下血风冷积年变作痔方三首”、“灸痔方二首”、“杂疗痔方五首”、“脱肛方三首”、“肛门凸出方三首”、“卒大便脱肛方六首”、“肠肛俱出方二首”及“脱肛历年不愈方三首”，共99首方剂;在载方的同时，对肛肠疾病的发病机制、临床现也进行了详尽的描述。对后世研究肛肠疾病的诊治及 发展 历史 具有重大意义。 1 肛门的解剖、生理、病理及治则 1.1 肛门的解剖 在解剖上，《外台秘要》中引删繁方论曰:肛门“重十二两，长一尺二寸，广二寸二分”。与相近时代的《千金要方》,2,肛门论记载的相同。但与《难经》的肛门考记载“肛门重十二两，大八寸，径二寸大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一”，短一尺二寸。结合《灵枢肠胃论》“广肠傅脊，以受回肠，左环叶脊，上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸”，《灵枢平人绝谷》之“广肠大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一”的记载可知，《外台秘要》所述“肛门”，仅包括肛管直肠而不包括乙状结肠，较《灵枢》、《难经》更进一步。 1.2 肛门的生理 在生理上，《外台秘要》中引删繁方论认为“肛者，主大便道。肺，大肠合也，为通事令史”，“应十二时”。与《千金要方》肛门论记载的相同。查《内经?阴阳应象大论》有“清阳出上窍，浊阴出下窍”，《五脏别论》有“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”、《灵兰秘典》有“大肠者，传道之官，变化出焉”、《六节脏象论》中有“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气”等，可谓一脉相承。 1.3 肛门的病理 在病理上，《外台秘要》中引删繁方论认为，“若藏伤热，即肛闭塞，大便不通，或肿缩入，生疮”，“若腑伤寒，则肛寒，大便洞泻，肛门凸出良久乃入”。与《千金要方》肛门论记载的基本相同，只是文字稍有差异，“若藏伤热，即肛闭塞，大行不通，或肿缩入，生疮;若腑伤寒，则肛门大开，大行洞泻，肛门凸出良久乃入”，其中“大行”即“大便”。可知，脏腑的病变可以反映在肛门部，肛门部的病变首先反映在肛门功能的改变即大便排出的改变上，如便秘、泄泻;进一步发展，肛门本身可出现器质性病变，如生疮、脱出等。 1.4 对肛门病的认识 《外台秘要》认为痔病有五，五痔有不同 的临床表现，源自《诸病源候论》,3,，与《千金要方》同，同时，特别提到肠痔。其最大的贡献是引许仁则的论述，将痔分为内痔、外痔，是目前最早记载内外痔的分类方法。在脱肛病中，详细观察其新久不同和轻重的不同。 1.5 肛门病的治疗原则 在治疗上，强调肛门病应遵循“热则通之，寒则补之，不虚不实，依经调之”的治疗原则。与《千金要方》肛门论记载的相同。 2 肛门疾病的论述 2.1 痔 2.1.1 痔的分类及临床表现 2.1.1.1 痔病有五 认为五痔包括牡痔、酒痔、肠痔、血痔和气痔。与《千金要方》不同，其为“一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脉痔，四曰肠痔，五曰血痔”。在《外台秘要》中引崔氏论曰:“凡痔病有五，若肛边生肉如鼠乳，出孔外，时时脓血出者，牡痔也;若肛边肿痛生疮者，名酒痔也;若肛边有核，病及寒热者，名肠痔也;若大便转清血出者，名血痔也;若大便难，肛良久肯入者，名气痔也。”然而，在《外台秘要》中引集验也论述到牝痔、脉痔。“牝痔，纵，孔中起外肿，五六日溃出脓血”，“脉痔，更衣出清血”。可见，五痔实际包括七痔，即牡痔、牝痔、酒痔、肠痔、脉痔、血痔和气痔，归纳如下。牡痔:肛缘皮肤红肿，肛门内肿物，较小，如鼠乳状，时常脱出，影响排便。相当于今之混合痔之炎性外痔、二度内痔。即外台之“肛边生痤，横肛中，此牡痔”。集验、千金的说法“牡痔生肉如鼠乳在孔中，颇见外，妨于更衣”。另外的症状描述似为肛漏的表现，如删繁“虚劳寒，下痢不止，肛边转生肉，如鼠乳，在大孔旁，时时脓出，名曰牡痔”。牝痔:肛门周围赘皮，发作时肛门肿痛，肿物脱出，5、6日后，可破溃出脓血。相当于今之混合痔的内痔脱出嵌顿、外痔水肿。即《千金要方》之“牝痔者，肛肿痛生疮”，古今录验之 “肛边生乳，此牝痔”。酒痔:同牝痔的临床表现，只是经常有典型的饮酒诱因。即“外台酒痔，肛门肿，生疮，因酒劳伤发，泻清血，肛门疼痛”。崔氏之“若肛边肿痛生疮者，名酒痔也”。肠痔:肛缘皮肤呈颗粒状隆起，时有疼痛，大便时肛门脱出物，难于自行回纳，常需休息或手托回纳，同时伴有便后下血较多的症状。相当于混合痔三期内痔。即集验之“肠痔，更衣挺出，久乃缩”，合删繁方论之“肠中生痔，名曰肠痔，肛门边有核，痛，寒热得之，好挺出，良久乃缩，而疮生”，合崔氏之“若肛边有核，病及寒热者，名肠痔也”、“大便后出血，此肠痔之疾”，古今录验之“肛出，下血如鸡肝，此肠痔”等。脉痔:肛门瘙痒，时有疼痛，大便时肛内出鲜血。相当于早期痔。从《千金要方》之“脉痔者，肛边有疮，痒痛”，合千金、集验之“脉痔，更衣出清血”。血痔:大便时出血，鲜红量多，无疼痛，经常污染内衣。相当于一期内痔，出血较多者。即崔氏之“若大便转清血出者，名血痔也”，《千金 要方》之“大便清血，随大便污衣”。气痔:平素无症状，每因寒温劳湿而发作，出现大便困难、排出不畅，肛门皮肤隆起的症状。相当于静脉曲张性外痔。即《千金要方》之“气痔，温寒湿劳即发”，合崔氏、集验、肘后之“若大便难，肛良久肯入者，名气痔也”。 2.1.1.2 痔分内外 早在《千金翼方》就有外痔的记载。但中医外科史一致认为，《外台秘要》首载内痔、外痔的分法。其依据是《外台秘要》中引许仁则曰:“此病有内痔，有外痔，内但便即有血，外有异;外痔下部有孔，每出血从孔中出。内痔，每便即有血，下血甚者，下血掷地成孔，出血过多，身体无复血色，有痛者，有不痛者”的说法。其实，与今之内外痔的概念已完全不同。 2.1.1.3 痔有雌雄 在《外台秘要》中引深师曰:“燥湿痔，痔有雌雄，为病苦暴，有干燥肿痛者，有崩血无数者，有鼠乳附核者，有肠中烦痒者。”与《千金要方》有“槐子丸主燥湿痔，痔有雄雌皆主之方”相同。即后文之“干燥肿痛为燥，崩血无数为湿，鼠乳附核为雌，肠中烦痒为雄”。 2.1.2 痔的发病机制 五痔在《外台秘要》中引删繁方论曰:“此皆坐中寒湿，或房室失节，或醉饱过度所得，当时不为患，久久不瘥，终能因人。”肠痔、牡痔在《外台秘要》中引古今录验曰:“皆饱劳气所生。”肠痔删繁有“肺虚劳，寒损，至肠中生痔，名曰肠痔”。牡痔删繁“虚劳寒，下痢不止，肛边转生肉，如鼠乳，在大孔旁，时时脓出，名曰牡痔”，可能是指的是肛漏。酒痔删繁“肾虚劳，或酒醉当风，所损肾脏病，所为酒痔，肛门肿，生疮，因酒劳伤发，泻清血，肛门疼痛”。 2.2 脱肛 2.2.1 脱肛的病因病机 在《外台秘要》中认为脱肛主要的病因病机是大肠腑受寒，加之久泻久痢，肛门不固而脱出。引《病源》曰:“脱肛者，肛门脱出也。多因久痢后，大肠虚冷所为。肛门为大肠之候，大肠虚而伤于寒，痢而用气，咽而气下，卫则肛门脱出，因谓脱肛也。”引删繁方论“若腑伤寒，则肛寒，大便洞泻，肛门凸出良久乃入”。“大肠寒，应肛门寒，则洞泻凸出”。 2.2.2 脱肛的临床表现 《外台秘要》对于脱肛的临床表现观察极为详尽。认为脱肛有新久轻重的不同，轻者为“肛门凸出”或“肛出”，重者为“肠肛具出”，新者为“卒大便脱肛”，久者为“脱肛历年不愈”。脱肛的主要伴随症状为“洞泻”。脱肛严重者“肠肛具出”，具体为“肠随肛出”或“肠随肛出，转广，不可入，一尺来者”。 3 肛门病论治 《外台秘要》对于肛门病的治疗特点主要表现在对症状有明显的指向性，包括常见的便血、肛门肿痛、肛门瘙痒、脱出等证，对于今天的治疗仍具有 参考 意义。 3.1 便血为主证的治疗 3.1.1 广济治疗五痔下血不止的方剂 (1)方名:无。组成:槐子6分，龙骨6分，槲叶6分，干姜6分，芎穹6分，当归6分，茜草6分，吴茱萸6分，白蔹5分，炮附子5分，黄芪8分，大黄10分，猪悬蹄甲14枚，发灰4分。用法:蜜丸如梧桐子大，空腹，水饮口服，日2次，每次20,40丸。主治:五痔下血不止。功效:补血、止血，通便。禁忌:鱼、热面等。(2)方名:黄芪丸。出处:广济。组成:黄芪3两，枳实3两，乌蛇2两，当归2两，赤石脂2两，猬皮2两。用法:蜜丸如梧桐子大，空腹酒送口服，日2次，每次20丸。主治:痔下血。 3.1.2 小品治疗五痔下血的方剂 (1)方名:五痔散。出处:小品，文仲、备急、药验同。组成:赤小豆4分，黄芪3分，炮附子1分，白蔹1分，桂心1分，芍药2分，黄芩2分。用法:散剂，酒送服，日3次，每次方寸匕。主治:下部中傍孔，起居血纵横出。效果:止血大验。(2)方名:紫参丸。出处:小品，集验、备急、千金同。组成:紫参1两，秦艽1两，乳发灰1两，紫苑1两，厚朴1两，藁本2两，雷丸半升，白芷1两，蛰虫半两，贯众3两，猪后悬蹄甲14枚，虻虫半两，石南半两。用法:用羊脊髓合猪脂各半升煎，为丸如梧桐子大，饭前酒送口服，日2次，每次15丸。主治:大便肛边清血出。又治脱出，脱肛。效果:4日，肛边痒止;8日脓血尽，鼠乳悉愈;60日终身不发。 3.1.3 古今录验治疗肛出下血的方剂 (1)方名:无出处:古今录验。组成:大黄10两，滑石7两，芒硝3两，桑白皮2两，枣30枚， 黄芩5两，杏仁2两。用法:汤剂，用酒一斗二升煎成2升，口服。主治:肛出下血如鸡肝。功效:泻下止血。(2)方名:白蔹散。出处:古今录验。组成:赤小豆4分，黄芪3分，芍药2分，白蔹2分，黄芩3分，桂心3分，炮附子2分，牡蛎2分。用法:散剂，酒送服，日3次，每次方寸匕。主治:十年痔，如鼠乳，脓出，便作血，剧。功效:疑治疗肛漏之方。 3.1.4 千金治疗五痔出血的方剂 见治疗肛门肿痛的方剂。 3.1.5 崔氏治疗诸痔下血的方剂 (1)方名:薤白汤。出处:崔氏。组成:薤白七合、羊肾脂一升。用法:水煎，口服。主治:大便后出血的肠痔。效果:脓血与粪便相和即瘥。(2)方名:无。出处:崔氏。组成:白矾、炮附子、干姜各1两。用法:蜜丸，口服。主治:大便后出血的肠痔。(3)方名:无。出处:崔氏。组成:黄芪2两半，枳实2两半，黄矾石1两。用法:为末，和蜜为丸，空腹酒送服，日2 次，每次20,30丸。主治:诸痔及下血不止，转虚羸。禁忌:荞曲、猪肉、蒜、鱼、劳事。效果:服之无不效。久服，一年半年愈，良验。(4)方名:无。组成:大黄5分，甘遂3分，黄芩2分，干姜4分，炮附子4分， 桃仁21枚，葱白7茎。用法:水煎口服。主治:大便急去血，或至一升数合，两少血色。此是内伤风冷，积年多变作痔。禁忌:猪肉等。效果:不过3剂，瘥。 3.1.6 许仁则治疗诸痔下血不止的方剂 方名:黄芪十味散。出处:许仁则。组成:黄芪5两，苦参6两，玄参6两，炮附子3两，大黄3两，干姜2两，猬皮2两，黄连4两，槐子6合，猪悬蹄甲1具，用法:为散，空腹口服，日2次，每次方寸匕，可加至2钱匕。禁忌:猪肉、冷水。 3.1.7 范汪治疗痔下血的方剂 方名:黄连曲散。组成:黄连2两，曲1两。用法:薄蜜为散，食前口服，日3次，每次半寸匕，可加至方寸匕。 3.1.8 治疗便血为主证的单方验方 肘后载蒲黄水口服，矾石、炮附子蜜丸口服，鲤鱼、鲫鱼、鳝鱼食疗治疗肠痔之每大便常有血，备急、千金、文仲、古今录验同。广济载蛇肉水煎煮口服治疗痔下血。备急用稻草灰煎汤热渍，千金用桃皮、李皮、扁蓄、苦参取汁渍，有效。 3.2 肛门肿痛为主证的治疗 3.2.1 千金槐皮膏 组成:槐白皮2两，熏草半两，辛夷半两，甘草半两，白芷半两，野葛6铢，巴豆7枚，漆子6枚，桃仁10枚，猪脂半斤。用法:猪脂煎膏，纳肛，日4、5次。张文仲用作坐药。主治:肛门痛痒、出血。效果:虫死瘥，止痛痒大佳。 3.2.2 删繁蜂房膏 组成:炙蜂房3两，生槐白皮10两，莲实50个，桃仁50个，白芷2两，赤小豆1合，猪膏1升半，苦酒1升。用法:煎成膏，取杏子大，纳肛内。也可酒送口服，每次一方寸匕。主治:酒痔之肛门肿，生疮，因酒劳伤发，泻清血，肛门疼痛。 3.2.3 删繁猪悬蹄青龙五生膏 组成:猪悬蹄甲3枚，生梧桐白皮4两，生龙胆5分，生桑白皮5分，蛇蜕5分，雄黄5分，生青竹皮6分，生柏皮7分，炙露蜂房3分，炙蜀椒汗3分，猬皮4分，炮附子4分，杏仁20枚，猪脂3升，苦酒2升。用法:微火煎成如薄糖状，外敷。也可酒送口服，每次如枣核大。主治:肠痔之肛门边有核，痛，寒热得之，好挺出，良久乃缩，而疮生。 3.2.4 广济方无名 组成:光明砂、麝香(当门子)、蛇皮各等分。用法:研末，蜜调外敷。主治:痔、瘘、疽、疮。 3.2.5 治疗痔疼痛的单方验方 崔氏载用葱加发煎汤坐浸，扁蓄 根茎叶加水莨菪涂枣肉纳肛，姜口服，死竹子烧灰口服，狸肉食疗，均 可止痛。