胃大部切除术

胃大部切除术 一、体位:仰卧位。 二、切口:上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距较短者可以做绕脐切口。为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延伸至肝面以上。 三、探查:首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度;有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片检查。溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的手术，例如:迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。 四、分离胃大弯:在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支向左达胃网膜左动脉第二末支。分离前可在胃小弯选择小网膜(肝胃韧带)无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下1cm，处理胃网膜右动脉小分支极易被撕裂出血。胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪(约2cm 宽)。 五、处理胃小弯: 1 处理胃右动脉:切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。 2 处理胃左血管:胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前 面和后面下行进入胃壁。在胃左动脉第2 分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁面的分支。 六、处理十二指肠:切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。十二指肠下缘与胰腺之有许多细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。游离十二指上下缘至少1cm 以备吻合。在幽门侧夹置Kocher 钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。kocher 钳远侧切断十二指肠。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端，待胃切断后再进行吻合。 七、分离胃后壁:把胃残端向上方翻起，分离胃后壁与胰腺被膜、横结肠系膜间之间的疏松粘连，注意勿损伤结肠中动脉。穿透性胃溃疡时可将病变遗留在原处，不要勉强切除而损伤胰腺。 八、切断胃体，缝合切口:将胃管退到胃底近端，根据胃切除范围而设计、确定胃切断线。胃左动脉第二分支至胃网膜左动脉最后分支连线断胃，胃切除约60%~70%;平脾下极切断，则约为80%，十二指肠溃疡胃切除范围应大些。胃预定切断线后面垫一纱布防止胃液污染，在切断线大弯侧夹两把小Kocher 钳，宽度与吻合宽度大致相等(若为毕?式吻合，大弯侧切口长约3cm;若为毕?式吻合，则为5cm 左右)，在两钳间予以切断;从胃切断线大弯侧向小弯侧夹一把大Kocher 钳，远端切断，移除标本。残胃断端水平褥式缝合，浆肌层用1 号线间断Lembert 缝合，胃小弯开残角可用1号线荷包缝合、包埋残端粗糙面。 九、胃肠吻合 1 胃十二指肠吻合(毕?式):将十二指肠和残胃大弯侧靠近行端端吻合，先将后壁浆肌层用1 号丝线作间断缝合，边距0.5cm，针距0.3~0.5cm，两端各留一根线头牵引。用电刀电凝档，在Kocher 钳近端切开前后壁，切除远端被压榨残胃壁;吻合口后壁用3-0 可吸收线作连续全层锁边缝合，并用同一根线绕至吻合口前壁行全层连续内翻褥式缝合(Connell 缝合);最后用细丝线间断Lembert 缝合吻合口前壁浆肌层。吻合口上缘胃前后壁缝合处为吻口瘘好发部位(危险三角)，吻合口上角用1 号丝线加一小荷包缝合加固。 2 胃空肠吻合术(毕?式): 2.1 结肠后胃空肠吻合术(Hoffmeister 法): 2.1.1 远端胃切除:选择毕?式手术病例，其十二指肠端条件较差，故常先切断胃体后，再处理十二指肠。小弯侧封闭同毕?式，大弯侧保留5~6cm以备吻合，注意胃切断线与胃大弯侧垂直。 2.1.2 切断十二指肠，封闭残端:十二指肠游离完毕后，在幽门以远安置断端闭合器(或直线切开缝合器)，关闭、切断十二指肠或直接切断后，用3-0可吸收线连续缝合、关闭十二指肠残端。继续用1 号缝线分别在残端上、下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层Lembert 缝合。 2.1.3 横结肠系膜开口提起横结肠展开横结肠系膜，在结肠中动脉左侧无血管区剪开5~6cm，并将后缘间断缝合固定于距胃端2cm 处的胃后壁上。选择空肠上段，缝合吻合口后壁外层距十二指肠悬韧带 6~8cm 近端空肠从横结肠系膜孔上提，空肠近端对胃小弯靠拢胃残端，向上方翻卷胃残端直钳，显露后后壁，将钳近端0.5cm 处胃后壁与空肠对系膜缘肠壁作一排浆肌层间断缝合。切开胃壁、空肠壁后完成胃空肠端侧吻合，方法同胃引流术中胃空肠吻合。关闭横结肠系膜孔将横结肠系膜切口与距吻合口1~2cm的胃前壁浆肌层间断缝合，检查吻合口容纳2 横指即可。 2.2 结肠前胃空肠吻合术(Moynihan 法):手术步骤基本与Hoffineister 法相同，吻合口距十二指肠悬韧带8~10cm，施行结肠前胃空肠吻合。当空肠起始段部位正常时，多需采用空肠近端对胃大弯的吻合，才能关闭系膜间隙。亦可采用Roux-en-Y 法行胃空肠吻合，将输出段与胃吻合，输入段与输出段行端侧吻合，两吻合相距50cm，以防止返流。 十、缝合腹壁切口:再次检查腹腔内有无出血，清洗腹腔，逐层缝闭切口，一般无需放置引流管。