泌尿系感染

泌尿系感染 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名:宋桂英 病 历 附 页 住院号:3974 入 院 记 录 姓 名 宋桂英 出 生 地 牛角店镇烈庄村 性 别 女 职 业 农民 年 龄 77岁 入院日期 2009-12-22.15:00 民 族 汉族 记录日期 2009.12.22.9:30 婚 姻 已婚 病史陈述者 患者本人 主 诉:腰痛、下腹疼痛伴尿道刺激征3天。 现病史:患者于3天前无明显诱因突然出现腰痛、下腹部疼痛难忍，并伴尿急尿痛尿频等症状，无发热，无恶心、呕吐症状，不能耐受，遂来院就诊。以急性肾盂肾炎收住入院。 既往史:否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。 个人史:生于原籍无外地久居史，无饮酒吸烟史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 婚育史:配偶体健，子女健康。 家族史:无家族性，遗传性疾病史可提供。 体 格 检 查 T:37.0C，P:78次/分，R:20次/分，BP:140.0/90.0mmHg。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第1页 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名:宋桂英 病 历 附 页 住院号:3974 整体状况:神志清，精神可。体态偏瘦，语言清晰，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜及淋巴结:全身浅淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。 头面部:头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口 腔未见异常。 颈部:无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无 瘿瘤。 胸部:胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心尖搏动明显，浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。 腹部:腹部压痛，无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛。 脊柱四肢:脊柱无畸形.强直扣击痛，运动不受限，四肢正常。 9辅助检查:1. 血RT:WBC8.7×10/L，N: 76.9% 2. 尿常规:潜血3+,WBC:2+ 3. B超:双肾大小形态可，实质回声尚均匀，左肾集合部光点轻度分离. 初步诊断:急性泌尿系感染。 签名: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第2页 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名:宋桂英 病 历 附 页 住院号:3974 病 程 记 录 2009-10-12，09:30 首次病程记录 病历特点: 1.神志清，精神欠佳。语言清晰，自主体位，查体合作。 2. 患者于3天出现腰痛、下腹部疼痛难忍，并伴恶心、呕吐，尿急尿痛尿频等症状，无发热症状，不能耐受，遂来院就诊。以急性泌尿系感染收住入院。 3.体格检查:T:37.0C，P:78次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。 皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。 头面部:头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。 颈部:无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部:胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心尖搏动明显，浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。 腹部:腹部平软，无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛。 脊柱四肢:脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。 94.辅助检查:1.血RT:WBC8.7×10/L，N: 76.975% 2. 尿常规:潜血3+.wbc:2+ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第3页 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名:宋桂英 病 历 附 页 住院号:3974 初步诊断:急性泌尿系感染。 鉴别诊断:心力衰竭 虽有双下肢水肿，但一般无眼睑水肿，多伴有肝区压痛，颈静脉怒张等心衰表现，心电图多有ST—T改变 诊断依据:症状、体征、辅助检查及临床表现 诊疗:1.卧床休息 2.低盐优质蛋白饮食 3常规扩血管抗凝抗炎药物 4.对症支持治疗 签名: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第4页