降尿酸药物

降尿酸药物 降尿酸药物 一排尿酸药 1、丙磺舒Probenecid羧苯磺胺 1作用与用途1本品可抑制尿酸盐在近曲肾小管的主动再吸收增加尿酸盐的排泄而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结节的生成减少关节的损伤亦可促进已形成的尿酸盐的溶解。无抗炎、镇痛作用。用于慢性痛风的治疗。2可以竞争性抑制弱有机酸如青霉素、头抱菌素在肾小管的分泌和转运故可以增加这些抗生素的血浓度和延长它们的作用时间。 2用法及用量250mg/片。从小剂量每次0.25g每日2次开始两周内递增至每次0.5g。每日23次最大剂量每日不超过2g。老人剂量减半。 3药代动力学本品口服吸收完全血浆蛋白结合率8595口服0.5g后24小时达血浆峰浓度半衰期38小时大部分通过肾近曲小管主动分泌而排泄因脂溶性大易被再吸收故排泄较慢。 4副作用与毒性副作用的发生率约为5。 1少数病人可见胃肠道反应皮疹、药物热、肾绞痛等。治疗初期可使痛风发作加重是由于尿酸盐由关节移出所致。同服大量水并加服苏打片碳酸氢钠3.06.0/日可防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。 2对磺胺类药过敏者及肾功能不全者禁用。有尿酸性肾结石、痛风急性发作、血液病患者以及孕妇、乳母忌用。有消化性溃疡者慎用。不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛、塞嗪类、氯噻酮、吡嗪酰胺及口服降糖药同服。服药期间应忌酒。 3伴有肿瘤的高尿酸血症者或使用溶解细胞的抗癌药放射治疗患者均不宜使用本品因可引起急性肾功能不全。 2、磺吡酮Sulfinpyrazone硫氧唑酮 1作用与用途1竞争性抑制尿酸盐在近曲小管主动再吸收从而增加尿酸从尿中排泄降低血中尿酸浓度。用于治疗慢性痛风。减缓或预防痛风结节的形成和关节的痛风病变。2本品是保泰松的衍生物它在体内具有类似阿司匹林的抑制血小板释放、聚集和粘附作用但较弱。它对血小板PG合成酶也有抑制作用但是可逆性的。它有延长血小板寿命的作用也可抑制血栓形成但对出血时间无影响。据研究在本品治疗的前6个月中有减少心肌梗死突然死亡的危险。3有微弱的抗炎和镇痛作用。临床可用于治疗痛风一般在急性痛风关节炎控制后2周始可使用本品。与食物同服或同服碳酸氢钠可减少药物对胃肠刺激及减少尿酸在泌尿道沉着。其它可用于缺血性心脑血管疾病。还用于防止瓣膜性心脏病的动脉栓塞并发症、预防手术后静脉血栓形成和预防血液透析病人的血栓形成如与抗凝剂合用效更佳。 2用法与用量每片02g。治疗痛风口服从每次50mg每日2次开始2周内逐步递增到每次100mg200mg每日3次。最大剂量每日不超过600mg。维持量每次100mg200mg每日2次。与丙磺舒合用有协同作用。老人剂量减半。 3药代动力学口服后自胃肠道吸收完全、迅速。与血浆蛋白的结合率为9899。血浆半衰期35小时。大部由肾排泄。 4副作用与注意事项排尿酸作用较丙磺舒强副作用较丙磺舒小。常见的不良反应为消化道刺激症状偶见溃疡发生。有报道个别病人用药期间可引起肾功衰竭。偶见皮疹、药物热、血小板和粒细胞减少等。因阿司匹林会促使尿酸浓度升高导致痛风发作故不能与阿司匹林及其它水杨酸盐联用。可增强香豆素类抗凝药的作用合用时需减少后者的剂量。可降低青霉素、甲苯磺丁脲的清除率后者的血药浓度被增高并延长其作用持续时间。血液病、溃疡病和肾结石者慎用有严重肝肾功能不全者忌用。服药初期宜加用苏打片服药期间应忌酒和多饮水。定期随访血象、血尿酸和肾功能。 3、苯溴马隆Benzbromarone 1商品名为立加利仙。本品主要成分是苯溴马隆其化学名为35-二溴-4-羟基苯基2-乙基-3-苯骈呋喃基甲酮。 2药理本品属苯骈呋喃衍生物为促尿酸排泄药作用机制主要是通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收从而促进尿酸排泄降低血中尿酸浓度。本品为强有力的排尿酸药不阻挠嘌呤核苷 酸代谢适用于长期性治疗高尿酸血症及痛风病。 3药代动力学口服50mg约23小时后达血药浓度峰值45小时尿酸廓清率达最大值半衰期为1213小时本品主要以原型药从尿液及粪便排泄。 3适应症单纯原发性高尿酸血症以及痛风性关节炎非发作期。继发性高尿酸血症需根据具体情况而定。 4用法用量50mg/片。由小剂量开始每次25mg每日1次早餐后服用无不良反应2周内可逐渐递增至一日100mg最大剂量每日不超过100mg。同时加服碳酸氢钠一日3g。用药13周内查血清中尿酸浓度视病情而定维持量。 5不良反应与禁忌症通常病人都能适应毒性作用轻微对肝肾功能无明显影响。偶可见胃肠反应如恶心及腹部不适等。在极其个别的病例中如果出现顽固性或经常性腹泻应立即停药。极少数有皮疹、发热、肾结石和肾绞痛及激发急性关节炎发作。诱发关节炎急性发作。罕见发热、皮疹和肝或肾功能损害。中、重度肾功能损害者肾小球滤过率低于20ml/分钟及患有肾结石的患者禁用。虽然动物实验中没有预示导致畸胎的作用但仍应避免用于孕妇及哺乳期妇女。儿童用药不推荐使用。 6注意事项1通常按照的剂量和方法服用在治疗初期痛风是不会发作的但如果发作建议将所用药物减量或隔日服用。还可以根据需要用秋水仙碱或消炎药去缓解疼痛。2服药过程中应多饮水尤其是在开始治疗时每日饮水量应多于1.52升以增加尿量促进尿酸排泄。3碱化尿液尿液的PH应调节在6.26.8之间。有利于尿酸的溶解和排泄。4定期检测肾功能以及血和尿尿酸的变化。对肾功能轻度下降血肌酐大于130umol/L肾小球滤过率大于20ml/分钟者仍然有效但必须保持每日尿量在2000ml以上。5必须在痛风性关节炎的急性症状控制后方能应用本品。6药物相互作用本品的促尿酸排泄作用可因水杨酸盐而减弱。被抗结核药吡嗪酰胺主要经肾小球滤过排泄所抵消。 4、促进肠道排泄尿酸药 代药为爱西特。它是一种极微粒化活性炭口服后在肠道吸附尿酸、肌酐等物质增加肠道有害物的排出。单独用降尿酸作用弱和别嘌呤醇合用效果甚佳。本药多用于肾功能不全较重的痛风病人几乎无明显的不良反应。 二抑制尿酸合成药物 1、别嘌呤醇Allopurinol 1作用与用途为黄嘌呤氧化酶抑制剂。阻断黄嘌呤、次黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶氧化成尿酸的过程而减少尿酸的生成。因而能降低血中尿酸浓度减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着。适用于尿酸生成过多血尿酸显着升高对排尿酸药物过敏或无效肾功能不全血尿素氮在14.3mmol/L39.2mg/dl以上者。适用于原发性或继发性血尿酸增多的各种疾病如慢性痛风、急性或慢性白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤及其它恶性肿瘤在化疗或放疗时的细胞大量坏死所导致的高尿酸血症亦可防治痛风性肾病。继发性痛风降低血尿酸药物以别嘌呤醇为首选。 2药代动力学口服易吸收0.52小时达血浆峰浓度半衰期13小时其代谢产物4.55小时达血浆峰浓度半衰期15小时6小时左右由尿排出。 3用法与用量每片0.1g。口服常用量每次0.1g每日3次或每日0.10.4g1次服用。可根据用药后血液中尿酸浓度的下降情况决定适当的维持剂量每日最大剂量一般不超过600mg。老人剂量减半。 4副作用与注意事项 1副作用较小偶有胃肠道反应如消化不良、恶心、呕吐、腹痛、服泻及皮疹、药物热、周围神经炎以及对肝脏和造血器官的损害等。 2因本品在体内可使嘌呤类药物氧化代谢减慢故与琉基嘌呤或硫唑嘌呤合用时后者剂量应为一般剂量的1/3以免药物蓄积中毒。有严重肝肾功能损害者亦应减量使用。禁与铁盐同服孕妇及乳母慎用。 3服药期间应多喝水保持尿液排出量不少于2升以利尿酸?懦觥,蛩崤判挂?杉跞醣酒纷饔谩?4用药期间可发生尿酸转移性痛风发作可辅以秋水仙碱或非甾体类抗炎药治疗。 5定期随访血象、肝肾功能及血尿酸并根据血尿酸水平调 整剂量。 6医师使用别嘌呤醇一定要告知可能引起的过敏反应以及正确的处理方式。如出现皮疹应马上停药并复诊请医师做鉴定以确定是否药物过敏如有过敏应马上停药。 5别嘌呤醇脱敏 一般人对别嘌呤醇耐受性较好但有些人尤其肾功能不佳者可诱发瘙痒性红斑等过敏症有时严重到必须停止用药的程度。因目前没有其它理想的药物可以替代因而尤其是对不能用排尿酸药或其它降低血尿酸药物治疗的痛风患者治疗上遇到较大困难。近年有学者对别嘌呤醇采用等级剂量口服脱敏获得成功笔者也曾试用认为是行之有效的和安全的远期效果好现介绍如下。 脱敏过程应由小剂量开始逐渐增加用量。开始每日口服别嘌呤醇50ug然后每隔3天增至100ug、200ug、500ug、1mg5mg、10mg、25mg最终达到日剂量50mg100mg是否需进一步增加用量则由病人血清尿酸和肌酐的浓度来确定。目的是维持血清尿酸浓度小于300umol/350umol/。 改良脱敏对于年老体弱有肾功能受损等多种疾病的患者及有较广泛融合性皮疹患者尤其是有面部及舌水肿、发热、口炎或嗜酸细胞增多的患者使用改良脱敏方案。为别嘌呤醇起始剂量每天10ug和25ug每510天或以上增加剂量1次。 78成功脱敏平均脱敏时间为30.553.8天脱敏成功的指标为能耐受别嘌呤醇50mg/d100mg/d。成功脱敏后还需注意远期效果包括高尿酸血症的控制情况及治疗对痛风发作频率的影响。部分患者数月后可发生迟发性皮疹。 注意事项脱敏试验期间如有发热、瘙痒或皮疹等等不良反应出现应立即停药待好转以后再开始给予原来耐受的剂量的一半以后继续逐渐增加用量剂量增加的间隔也延长至510天以上。脱敏后就可以安全地使用别嘌呤醇。在脱敏过程中用量达5mg或更少时个别病人可出现轻度复发性瘙痒性红斑但不妨碍进一步调整使用的剂量。在脱敏过程中一定要严密观察病人对脱敏已成功者也要认真观察以防万一。对于有过严重过敏如剥脱性皮炎、超敏反应或其它严重反应者不得用本法脱敏。而且本方法必须住院在医师指导下进行禁止患者自行操作。 6伴肾功能障碍的高尿酸血症的治疗在许多场合下临床医师需要治疗合并肾功能障碍的高尿酸血症和痛风。促进尿酸排泄的药物按其作用机理对肾小球滤过尿酸减少的肾功能低下病例其降低血中尿酸的效果亦减弱。因此针对有肾功能障碍的高尿酸血症主要使用的是抑制尿酸生成药即别嘌呤醇。然而如果在肾功能低下的病例中使用别嘌呤醇药物的副作用明显增多且其活性代谢产物氧嘌呤醇在血中的浓度将显着上升故应减少别嘌呤醇的用量。具体用药方法推荐如下表。 肾功能不全患者别嘌呤醇使用剂量 Ccr50ml/分 30ml/分Ccr?50ml/分 Ccr?30ml/分 进行血液透析者 进行腹膜透析者100mg/日300mg/日 100mg/日 50mg/日 透析结束时100mg 50mg/日 2、通益风宁片 1成分每片含别嘌呤醇100mg、苯溴马隆20mg。 2药理作用通益风宁片中别嘌呤醇和苯溴马隆二者特性基本不变通过别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成苯溴马隆抑制肾脏近曲小管对尿酸的重吸收二者起协同作用使血中尿酸浓度大幅度下降并使尿酸石溶解。可以治疗痛风、通风性关节炎减少痛风石沉积等疾病。 3适应证血尿酸值gt7.5mg/dl442.5Mmol/L、饮食疗法不能纠正的各类高尿酸血症。各种原因所致血尿酸升高的疾病继发性高尿酸血症 4用量和用法原则上从低剂量开始成人每日一次每次一片饭后口服不得咬碎药片。当血浆尿酸有明显升高时可暂时增大剂量每日可服23次每次一片。服药期间每日饮水量不少于2000ml. 5禁忌证对别嘌呤醇、苯溴马隆及溴化物过敏者。肾功能不全肌酐清除率lt40ml/分血清肌酐gt1.5mg/dl。有肾结石形成倾向者。严重肝损害。痛风急性发作期。妊娠和哺乳期。14岁以下儿童。 6不良反应与注意事项治疗初期由于尿酸石溶解可能会出现转移性 痛风发作。由于排尿酸作用增强也可能会发生尿酸结晶沉积或尿酸结石形成。偶有消化道不适恶心、呕吐、胃饱、胃胀。皮肤反应红斑、荨麻疹、瘙痒等。本品和乙醇有协同作用能使神经系统反应迟钝。 肾上腺糖皮质激素 1、醋酸泼尼松Prednisone Acetate强的松 醋酸泼尼松5mg/片。每次5 mg10mg一日三次。本品血浆蛋白结合率为70在肝脏转化为活性氢化泼尼松。半衰期为2.93.5小时口服作用持续时间为1836小时。能够迅速缓解关节炎急性发作但停药后易有反跳。加用秋水仙碱0.5mg每日23次可防止反跳。 2、地塞米松dexamethasone 地塞米松0.75mg/片。注射液为5mg/支。口服每次2.5mg每日一次。静滴每次5mg每日一次。口服血浆半衰期为5小时组织半衰期为3天。作用持续时间为3554小时。 药理作用糖皮质激素有强大的抗炎作用能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。在痛风性关节炎的急性炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应等从而可迅速改善红、肿、热、痛等症状。但如长期应用会有许多众所周知的副作用如糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时也降低机体的防御功能可诱发感染或致感染扩散。所以治疗痛风时不宜长期应用和广泛采用皮质激素。 长期大量应用肾上腺糖皮质激素类药物的副作用 1类肾上腺皮质功能亢进综合征因物质代谢和水盐代谢紊乱所致如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖耐量降低、糖尿病、食欲增加和兴奋失眠等。停药后可自行消退必要时采取对症治疗。 2诱发或加重感染因皮质激素抑制机体防御功能所以长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散特别是在原有疾病已使抵抗力降低如有痛风性肾病或合并糖尿病者更易产生。还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。 3消化系统并发症使胃酸、胃蛋白酶分泌增加抑制胃粘液分泌降低胃肠粘膜的抵抗力故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 4心血管系统并发症长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。 5骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓其机制与皮质激素促进蛋白质分解和抑制其合成产生负氮平衡增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女严重者可有自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡还可影响生长发育。 6其它精神失常。有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。 长期应用皮质激素如突然停药会发生停药反应。其临床表现为 1长期应用尤其是连日给药的病人减量过快或突然停药时由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌部分患者可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。肾上腺皮质功能恢复的时间与用药剂量、用药期限和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需经35个月才恢复。肾上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复约需69个月或更久。因此如果长期应用的患者不可骤然停药。停药后也有少数患者遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等需及时抢救。这种皮质功能不全需半年甚至12年才能恢复。但多数病人可无表现。 2反跳现象因病人长期应用对激素产生了依赖性突然停药或减量於峦捶缧怨亟谘赘捶?蚨窕,,杌指丛屑亮炕蚣哟蠹亮拷兄瘟拼?椿航夂笤僦鸾ゼ趿俊?,一般说皮质激素治疗痛风性关节炎只是一个对症治疗所以一般只需短期应用或尽量不用。我科收治多例长期应用皮质激素者均属在当地医院长期误诊和误治所造成。 注意事项有下列情况时应全面权衡利弊慎重决定是否用药。包括曾患或现患严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术骨折创伤修复期角膜溃疡青光眼肾上腺皮质功能亢进症严重高血压心功能不全糖尿病骨 质疏松孕妇结核病、霉菌感染不能控制的急性细菌感染和病毒感染等。 非甾体类抗炎药 1971年JohnVan经研究提出非甾体抗炎药的经典假说即非甾类抗炎药NSAID作为一类药物通过抑制环氧合酶COX阻断花生四烯酸合成炎症介质前列腺素从而发挥止痛及抗炎作用。但在发挥抗炎作用的同时又引起不同程度的副作用。这一假说提供了对抗炎药物治疗作用的统一解释以后为人们普遍接受为此John Van获1982年诺贝尔医学奖。 非甾体类抗炎药可以短期内迅速解除疼痛已渐成为急性痛风性关节炎消炎止痛治疗的主流药物。常可选用消炎痛、优妥、英太青、戴芬、芬必得、诺松、瑞力芬、莫比可、瑞芝利、西乐保、万络等。 1、分类 非甾体类抗炎药根据化学结构可分为以下几类1水杨酸类甲酸类乙酰水杨酸阿斯匹林。2吡唑酮类保泰松、安乃静。3芳基烷酸类1乙酸类苯乙酸类双氯酚酸英太青、奥湿克、戴芬、扶他林 。吲哚乙酸类吲哚美辛消炎痛、舒林酸奇诺力、阿西美辛优妥、苄达明、依托度酸罗丁。2丙酸类布洛芬、芬必得布洛芬缓释胶囊、酮洛芬、芬布芬、恶丙嗪诺松、洛索洛芬钠乐松、萘普生、萘普酮、托美汀。4甲酸类灭酸类甲芬那酸、甲氯芬那酸。5昔康类吡罗昔康炎痛喜康、美洛昔康莫比可。6乙酰苯胺类非那西丁、对乙酰氨基酚扑热息痛。7非酸性类尼美舒利美舒宁、怡美力、萘丁美酮瑞力芬。8昔布类罗非昔布万络、塞来昔布西乐保 临床上根据药物对COX-1与COX-2选择性的不同将非甾体类抗炎药分为以下四类1COX-1特异性只抑制COX-1对COX-2没有活性。目前只有小剂量阿斯匹林被列入此类。2COX非特异性即同时抑制COX-1和COX-2如芬必得、布洛芬、恶丙嗪、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。3COX-2选择性即在抑制COX-2的同时并不明显抑制COX-1但在较大剂量时也抑制COX-1。这类药物在体外实验中对抑制重组COX-2、COX-1所需浓度上的差异通常达2至100倍如美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托度酸等。4COX-2特异性即只抑制COX-2对COX-1没有活性。这类药物在体外实验中抑制重组COX-2、COX-1所需浓度上的差异一般大于100倍如罗非昔布、塞来昔布。 环氧化酶抑制剂的异构体与非甾体类抗炎药在90年代初研究发现环氧化酶COX可分为COX-1与COX-2二种异构体。COX-1是结构酶主要介导生理性前列腺素形成主要在胃肠、肾及血小板合成通过各种机制调节外周血管张力维持肾血流量保护和调节胃肠道及血小板的正常生理功能。COX-2是诱导酶主要存在于炎症部位如滑膜细胞、内皮细胞和巨噬细胞在外界刺激因子的作用下COX-2促使炎症介质前列腺素的合成并引起炎症反应、发热和疼痛。COX-2主要介导病理性前列腺素形成但近期的研究发现它也部分介导生理性前列腺素形成对维持脑、肾和血管内皮等器官和组织的正常功能和调控生长发育有重要作用。总体上说COX-2选择性抑制剂和特异性抑制剂由于减少了抑制COX1显着降低了传统COX非特异性抑制剂所导致的严重胃肠道不良反应因而具有良好的胃肠道安全性。 2、常用药物 1吲哚美辛Indometacin又称消炎痛。每片25mg。口服首剂50mg100mg以后每次50mg一日3次饭后即服或临睡前服用或遵医嘱。有效后迅速减量并停止服用。本品口服吸收完全服药后14小时血药浓度达峰值血浆半衷期变化较大平均为4.5小时。若与食物同服药物吸收虽较慢但吸收率不受影响。直肠给药比口服给药更易吸收吸收入血后99与血浆蛋白结合血浆半衰期510小时个体差异较大同一个体也常有变异。本品部分经肝脏代谢主要经肾脏排泄少量从胆汁排出大乳汁中也有排出。本品不能经过透析消除。 2双氯酚酸钠SodiumDiclofenac 1英太青。每个胶囊中共含双氯芬酸钠50mg。口服每次50mg每日2次或遵医嘱。本品口服后在 胃肠道吸收良好吸收快而完全若与食物同服则降低吸收率但由于肝脏的首过代谢作用损失约4050。空腹服药后于23小时达到血浆高峰浓度若与食物同服6小时达到血浆峰值。血浆半衰期为12小时65从尿液中排泄35从胆汁粪便中排出在1.22小时排泄完长期应用无蓄积性。 2戴芬每个胶囊中共含双氯芬酸钠75mg。成人常用剂量为.