抗菌药物分类

抗菌药物分类 • 青霉素类(青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫 西林克拉维酸钾) • 头孢菌素类(头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松) • 其他β内酰胺类 • 氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素) • 四环素类 • 大环内酯类(红霉素、阿奇霉素) • 其他抗生素(克林霉素、磷霉素) • 糖肽类 • 喹诺酮类(诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星) • 磺胺类(复方磺胺甲噁唑) 抗(耐)药性(resistance) 1、含义:固有耐药，intrinsic resistance:又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药，acquired resistance:是指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药 菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。 交叉耐药，cross resistance:细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。 2、细菌耐药性变异的趋势:近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要现: 1. 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)感染率增高 2. 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)引起感染增多 3. 耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围，包括许多国家和地区传播 4. 出现耐万古霉素屎肠球菌(VRE)感染 5. 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌(PRS)的出现 6. 产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)耐药细菌变异。 3、避免细菌耐药性的产生: 1. 合理选用抗菌药 2. 足够的剂量和疗程 3. 必要时联合用药 4. 有计划的轮换供药 5. 开发新的抗菌药。 β-内酰胺类抗生素 1、分类:青霉素类、头孢菌素类、其他β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制药、 β-内酰胺类抗生素复方制剂 青霉素G(penicillin G) 〔性状〕干燥粉末，水溶液中极不稳定。 〔体内过程〕不宜口服，肌内注射吸收快而完全。c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄。延长作用 时间可制成混悬液制剂。 〔抗菌作用〕窄谱 对G+球菌、G+杆菌、G,球菌、螺旋体及不产β-内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。 〔临床应用〕敏感菌感染的首选:如: 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎……; 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎……; 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎; 4.脑膜炎; 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热; 6.白喉、破伤风、气性坏疽……，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。 〔不良反应〕 1.过敏反应: 皮肤过敏、血清病样反应较多见; 过敏性休克:最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。 2.局部刺激症状:红肿、疼痛、硬结; 3.大剂量应用可引起精神错乱、抽搐;高血钾症或高钠血症。 〔临床应用提示〕 • 详细询问患者有无过敏史 • 用前要按规定方法进行皮试(浓度为500单位/ ml，皮内注射0.05 ml,0.1 ml)。 • 一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5 ml,1 ml，临 床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同 时配合其他对症治疗。 青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静 脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5小时,1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度 ，二则可减少药物分解并产生致敏物质。 头孢菌素类 第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用 于口服。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌 、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革 兰阴性菌有一定作用。 第二代 出现低凝血酶原血症或血小板减少。 主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在: 1. 抗酶性能强:一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢 菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌 株常可有效。 2. 抗菌谱广:第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲 哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠 杆菌属均有抗菌作用。 第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近)，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。 头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等 1. 抗菌谱扩大:第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、 沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部 分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物 的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。 2. 耐酶性能强:对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代 头孢菌素常可有效。 〔临床应用〕 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染; 第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感 染; 第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染，如败血症、脑膜 炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，对铜 绿假单胞菌感染有效，对产超广谱 β-内酰胺酶的菌株无效; 第四代具有第三代头孢菌素抗菌活性，对染色体β-内酰胺酶更为稳定。 〔不良反应〕 • 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有5%,10%对头孢菌素有 交叉过敏反应; • 静脉给药可发生静脉炎; • 第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞 损害有关; • 第三、四代头孢菌素偶见二重感染; 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。 氨基糖苷类 抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属 、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。 1. 耳毒性:前庭功能失调:多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害: 多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均 可引起。孕妇注射本类药物可 致新生儿听觉受损，应禁用。 2. 肾毒性:主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿 量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能 减退、排钾增多等。肾毒性的 大小次序为卡那霉素=西索米星,庆大霉素=阿米卡星,妥布霉素,链霉素。 大环内酯类 作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和 草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌 、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。 有红霉素和阿奇霉素等。 [不良反应] • 肝毒性:在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性， 故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反 应。主要表现为胆汁瘀积、 肝酶升高等，一般停药后可恢复。 • 耳鸣和听觉障碍:静脉给药时可发生，停药或减量可恢复。 • 过敏:主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等。 • 局部刺激:注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内注射。静 脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀,, 0.1%,，滴入速度不宜过快。 喹诺酮类 喹诺酮类是一类合成抗菌药。主要作用于细菌的脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶和DNA拓扑异构酶IV，从而影响细菌 DNA的正常 形态和功能达到抗菌目的。本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。 喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同分为四代。主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。 第三代喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，其特点是对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用。 [不良反应] 1. 胃肠道反应:恶心、呕吐、不适、疼痛等; 2. 中枢反应:头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。由于本类药物可抑 制γ-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可诱发癫 痫，有癫痫病史者慎用; 3. 光敏反应:少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫 外线和日光照射; 4. 关节损害与跟腱炎:本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用; 5. 可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生; 6. 大剂量或长期应用本类药物易致肝损害; 7. 心脏毒性:QT间期延长; 8. 干扰糖代谢:糖尿病患者使用时应注意。 加强抗菌药物临床应用管理 1. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应 用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》(附件1)选择抗菌药物。 2. 强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外，不 得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 3. 严格按照抗菌药物分级#管理#规定，加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分级管 理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 • 第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利; • 碳青霉烯类抗菌药物:亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、 比阿培南、朵利培南; • 甘酰胺类抗菌药物:替加环素; • 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物:万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘 菌素、利奈唑烷; • 抗真菌药物:卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服剂、注射剂)，伏利康 唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂。 4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 • 对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和 医务人员。 • 对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 • 对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 • 对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根 据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床 应用。 抗菌药物临床应用案例 配伍禁忌用药: 患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林 600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳 停止，抢救无效 死亡。 分析 头孢曲松钠药品说明中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药 时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问 题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数 病例一次混合使用药品多达 4种。 提示 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50%，而头孢曲松钠不良 事件报告总数、严重病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。 国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系统评价后认为，头孢曲松钠合理使用利益明显大于风险;在药品不良反应或事 件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险系数加大。为此，国家食品药品监督管理局专门对该药的临床 不合理使用提出警示。 头孢曲松不得与含钙静脉注射溶液合用，包括持续输入含钙液体(如胃肠道外营养)，因为存在发生头孢曲松钠-钙盐沉淀的风 险。 课后测试 (提示:圆形选项表示该题为选择题，方形选项表示该题为多选题) 1????????????? 1、以下属于抗菌药物类别的是 青霉素类 头孢菌素类 其他β内酰胺类 喹诺酮类 2、如何避免细菌耐药性的产生 合理选用抗菌药 足够的剂量和超长时间的疗程 必要时联合用药 只用一种药物 3、以下属于β-内酰胺类抗生素分类的 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制药 4、临床应用青霉素，会有哪些不良反应 过敏反应，如皮肤过敏 局部刺激症状，如红肿、疼痛、硬结 大剂量静脉给药可引起精神错乱、抽搐 出汗增多 5、以下不属于青霉素类药物临床应用提示的是 详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试(浓度为1000单位/ ml，皮内注射0.05 ml,0.1 ml) 旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5 ml,1 ml 若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5小时,1小时内滴完 6、>以下对头孢菌素类药物的临床应用，描述错误的是 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染。 第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。 第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假单胞菌感染。 第四代头孢菌素对超广谱β-内酰胺酶的菌株有效。 7、以下属于大环内酯类药物产生的不良反应的是 肝毒性 耳鸣和听觉障碍 过敏 局部刺激 8、头孢曲松钠药品不可与何种药物混合使用 地塞米松 利巴韦林 莫沙必利 含钙制剂 9、近年来临床上发现的耐药细菌的变迁的主要表现是 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)引起感染增多 耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围，包括许多国家和地区传播 出现耐万古霉素屎肠球菌(VRE)感染 10、喹诺酮类药物的不良反应主要有 胃肠道反应:恶心、呕吐、不适、疼痛等 中枢反应:头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。由于本类药物可抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可诱发 癫痫，有癫痫病史者慎用 光敏反应:少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫外线和日光照射 关节损害与跟腱炎:本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用.