螺旋型鼻肠管护理进展

螺旋型鼻肠管进展 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0518-02 经鼻肠管行肠内营养是一种简单、安全、有效的营养补给方式，它符合生理状态，有助于胃肠道功能和形态的恢复。选用聚氨酯材料制成的螺旋型鼻肠管，质地柔软、刺激性小，病人均能耐受。[1-2]临床广泛用于重症颅脑手术后、重症胰腺炎、上消化道出血、胃癌术后等患者。使用螺旋型鼻肠管时，良好的护理是促进患者康复的关键。现对螺旋型鼻肠管临床使用护理进展综述如下。 1 置管 鼻肠管置管方法有手术置管 、X线辅助下置管法、内镜辅助下置管法和床边盲插置管法等。X线辅助下和内镜辅助下置管成功率可达95%以上，但需要一定的设备和费用，而且可能需要运送患者，运送接受机械通气治疗的危重患者有时十分困难，也不安全。[3-4]床边盲插置管法侵袭性相对较小，采用螺旋推进置管法或多导丝置管法后提高了成功率，但手法技术要求较高。[5] 1.1 置管前准备及评估:置管前禁食6h以上。病人应无食管静脉曲张、食管出血、肠道吸收障碍、肠梗阻、急腹症等情况，无近期消化道手术史。[6]为患者使用鼻肠管之前，详细解释肠内营养的意义、重要性、实施的方法，说明留置鼻肠管时实施早期肠内营养的重要保证，告知病人的配合要点，提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，保护胃肠粘膜，改善全身营养状况，缩短住院时间，使病人早日康复出院。[7] 1.2 置管方法 1.2.1 经鼻置管方法:患者取半坐位或半卧位，测定鼻肠管插入长度(取胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离，再加10,15cm)，标记该长度在鼻肠管上的位置，向鼻肠管腔内注入约20ml生理盐水以激活引导钢丝面润滑剂(Hydromer专利)，将引导钢丝插入鼻肠管内，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，鼻肠管头部蘸少许生理盐水，激活其上润滑剂，然后将管道从鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于管道顺利进入食道。当管道进入鼻后约15 cm , 20 cm或感觉有阻力时，导管平面顺时针旋转180度，将病人的头部轻轻向前弯曲，继续缓慢下管，不应强行推进，避免插入气管。插至标记长度时用空注射器抽出胃液后，向管道内注入10ml生理盐水，然后小心撤出引导钢丝，于鼻腔外使管道保持自然弯曲、松弛状态。由于材料具有特殊螺旋记忆功能(Folcare Beng Mark专利)，其远端可自行恢复螺旋状，在胃内8,12小时后，鼻肠管在胃肠蠕动的作用下，自行通过幽门，进入十二指肠或空肠上段。[8]或采取主动置管法，[9]当证实鼻肠管到达胃中后，将病人置右侧半卧位，将美蓝稀释液(1%美蓝1 mL溶于150 mL生理盐水中)注入胃中。置管自胃到空肠:靠近鼻孔处左手握住喂养管右手轻柔地推进，随病人呼吸缓慢进入，正常缓慢进管过程中，应感觉到轻度摩擦阻力。如缓慢进管顺利超过75 cm刻度，大多数管端已通过幽门，有一种突破感，应继续轻柔进管，如遇阻力明显增加停止进入，此时抽取肠液测pH值应>7，然后将引导钢丝取出，管道悬空5 cm, 10cm，固定于近耳垂部，结束置管。如果抽出美蓝，提示管端折返胃腔，此时应退管至50 cm刻度处重新进管。 采用螺旋型鼻肠管双导丝置管能使鼻肠管较容易通过幽门，双导丝管腔内预置两条导丝增加鼻肠管刚度，弹性好，置管过程中避免了鼻肠管在胃内蜷曲和盘绕的机会，使鼻肠管顺利通过幽门进入十二指肠。适用于胃肠动力障碍的危重症患者。不足之处，由于双导丝置管增加了鼻肠管的刚度，置管过程可能对危重症患者心肺功能产生影响，置管时间受到严格的限制，不超过30分钟。[10] 1.2.2 经口留置螺旋型鼻肠管方法:病人因颅底骨折致脑脊液鼻漏、头面部严重烧伤或创伤、一侧鼻腔停留气管插管而对侧鼻腔肿瘤侵犯或出血等各种原因，不适合经鼻插管，可 经口腔留置鼻肠管，效果良好。[11]置管时嘱病人张口，昏迷者则用压舌板或开口器助其张口，将鼻肠管自口角处插入，当管道进入喉部时，将患者的头部轻轻向前弯曲，同时将管道轻轻推进，不应强行推进，注意避免插入气管，继续插管至到达预测的置管初始深度。仔细观察口腔黏膜渗血、消化道出血、穿孔等置管并发症及意外脱管。 危重患者往往存在不同程度的胃肠动力紊乱，红霉素和甲氧氯普胺能够提高危重患者床边无引导情况下螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率，可以常规选用。[12]乳酸红霉素250mg或甲氧氯普胺10mg静脉滴注，滴注后15分钟开始置管。 置管成功后，连接好调节开关和输液接头等，牢固固定好鼻肠管。鼻肠管末端用无菌纱布包裹，保持鼻肠管放置深度不变。[13]嘱病人活动时避免牵拉，每次滴注前观察体外导管长度，及时发现并纠正管道脱出等情况。[14] 1.3 置管判断法:患者放置螺旋型鼻肠管，观察置管后24、48、72小时的幽门通过率，方法1注气听诊、管腔液体抽吸pH测定和X线腹部平片，并以X线检查作为最终判断指标。 2 鼻饲方法 滴注营养液时使床头抬高30,45?，以减少反流和误吸入呼吸道的可能，营养液以低浓度、小剂量开始并逐日递增，使用输液泵匀速于20h内持续泵入，并使用加热器使营养液温度恒定，[15]经常检查胃管充盈度及胃内残留量。若胃内残留量超过100ml,150ml，应减慢输注速度或停止输入2,8h，并通知医生处理，静证实胃潴留小于100ml后，以低浓度、慢速度重新开始滴注，逐步调整，不要同时增加滴速和浓度。 3 冲管方法 每次鼻肠管由于其结构特点，在肠内营养时，粘稠度高的营养液长时间持续输注可导致营养液附壁于管腔内壁，使管腔变窄，增加管腔堵塞的机率。定时冲管预防堵塞情况发生。方法是给患者鼻饲后，先用10ml注射器予10ml温开水以脉冲式注入后再向管腔内注入20ml并夹管，将冲洗液保留于鼻肠管腔内。在肠内营养过程中如暂停输注时需用相同的方法冲洗管道1次，到下次鼻饲前先回抽出管腔内冲洗液20ml弃去，再以10ml注射器予10ml温开水以脉冲式(推一下停一下)注入常规冲管后再行鼻饲。[16]此法优点是在冲管手法上脉冲式冲洗可是管腔内冲洗液形成小漩涡，有利于将管腔内附壁成分冲洗干净。10ml注射器比常规使用的60ml注射器冲洗压力大，冲洗效果佳。拔管前，先冲洗管道，并关闭鼻肠管体外端，避免在撤管过程中残余液体进入气管。 4 基础护理 每天对插入营养管的一侧鼻孔用生理盐水清洗，去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和上唇皮肤处涂以少量红霉素眼膏，防止营养管压迫鼻粘膜和上唇皮肤处出现的破损感染。置鼻肠管的病人每日给予口腔护理2次，提高口腔舒适度，预防口腔感染和异味。 5 常见并发症护理 5.1 患者有胃肠麻痹时，插管后嘱患者饮大黄液(大黄30g泡水150ml，50ml口服，1次/4小时)，以增加胃肠蠕动，使鼻肠管通过幽门进入十二指肠和空肠。大黄可改善肠粘膜血液供应抑制细菌生长，起到一定辅助治疗的作用。 5.2 腹泻、恶心、呕吐、脱水:是最常见的并发症，肠道内各种消化液不足，消化酶缺乏，小肠蠕动减弱，使蛋白质、脂肪消化吸收不全而引起腹泻、呕吐。在往鼻肠管滴注营养液时，如患者出现腹泻，滴速减至10,15滴/分或将营养液稀释1倍后滴入。若从管内抽出营养液超过100ml应停止输注，处理无效的严重腹泻病人应停止管饲。 5.3 水、电解质失衡:原因是水的供给不足，高渗营养液引起腹泻加重、脱水，严重者可发热、昏迷甚至死亡。供给足量的液体，随时监测水、电解质变化及尿素氮水平，严格记录病人出入量。根据监测结果可输入10%葡萄糖溶液500ml或氯化钠溶液500ml+10%氯化钾溶液10ml。 5.4 低血糖:多发生于要素饮食而突然停止者。停止营养液要逐渐减慢输注速度或拔出营养管后嘱病人饮少量米汤类流质食物，可避免低血糖发生。 5.5 咽炎:因为口腔干燥，鼻肠管局部摩擦、压迫致粘膜破损所致，给予草珊瑚含片含服，并用3%的双氧水口腔护理3次/天，症状会逐渐好转。[8] 5.6 吸入性肺炎:病人胃排空不良、胃潴留导致，胃液同营养液呃逆反流，引起误吸。吸入性肺炎，后果严重。小肠内管饲的误吸率为6%。[6]症状是输注过程中病人突然出现心率加快、发热、咳泡沫样非脓性痰。每次输注前注入温开水30ml观察有无呛咳，对老年人应密切观察监护，所有护理操作如翻身、叩背、咳痰等进行时，应暂停滴注，预防吸入性肺炎的发生。一旦发生误吸应立即停止滴注，鼓励病人咳嗽，必要时行纤维支气管镜协助清除误吸物。 6 注意事项 输注营养液时应遵循浓度从低到高，容量由少到多的原则，营养液保持适宜的温度(37,40?)。以20,40滴/分匀速输入。必要时借用输液泵以控制滴速，避免患者产生腹痛、腹胀、腹泻、心慌不适等症状。营养液开封后应立即使用，并在24 小时内用完，以免微生物繁殖，使其变质。置管时病人出现咳嗽、气短、口唇发绀，提示误入气管，或有抵触感，提示鼻肠管抵住咽喉壁或梨状隐窝，则立即拔管，待病人稳定后，重新再插。[17]输注营养瓶上挂警示红牌:肠内营养严防与静脉输液混淆。管外端的清洁可用生理盐水棉球擦拭，并经常轻轻转动，避免长时间压迫食管发生溃疡。 参考文献 [1] 孙明霞.螺旋型鼻肠管在胃门癌病人护理中的应用[J].全科护理,2008,6(12):3214-3215 [2] 刘玉简，钟友娣，赖晓凤.螺旋型鼻肠管和普通胃管在危重患者中的临床应用与护理比较[J].当代医学,2010，16(9):109-110 [3] 刘韶，任建安，赵允召等.X线辅助超滑导丝法置鼻空肠营养管 [J].肠外与肠内营养，2005，12(5): 292-294 [4] 汪志明，吴素梅，丁凯等.内镜下放置鼻空肠竹在危重病人的应用[J].肠外与肠内营养,2005，12( 5): 287-288， 291 [5] NICHOLAS C D, ZGODA M A,Keamey PA, et al.Sinple bedside placement of nasal-enteral feeding tubes A case series [J].Nutr Clin Pract 2001, 16(1):165-168 [6] 陈纯波，叶,，孙诚等.危重患者被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管的可行性研究[J].广东医学，2006,27(11):1674 [7] 祝桂珍.护理程序在上消化道出血患者肠内营养鼻肠管护理中的应用[J].中国医药指南,2008,6(15):171 [8] 卜献磊，宋端锘.复尔凯螺旋型鼻肠管肠内营养辅助治疗重症急性胰腺炎效果观察[J].护理学杂志,2005 ,20(13):71 [9] 贾灵芝，徐阴萍，陈晓琳等.重度颅脑外伤病人螺旋型鼻肠管置管方法研究[J].护理研究，2007，(21)10:2699 [10] 蓝惠兰，陈纯波，黄碧灵等.双导丝螺旋型鼻肠管用于危重患者置管的方法及护理[J].中华护理杂志，2008，43(10):902 [11] 陈春波，孙诚，曾红科等.经口留置螺旋型鼻肠管11例临床分析[J].实用医学杂志， 2007，23(24):3886 [12] 陈纯波，曾红科，吴粤等. 红霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的研究[J].中国实用内科杂志，2009 ，29(1)41 [13] 何荣华，高素琴，尹丽萍.螺旋型鼻肠管在重症颅脑外伤患者早期肠内营养中的应用及护理[J].临床合理用药，2009，2(22):72 [14] 李彩云，牛丽霞，闫红霞等.重力锤鼻肠管用于肝肿瘤切除术后早期肠内营养的护理[J].解放军护理杂志，2009(26)8B:62 [15] 薄本芝，郝玉玲，许红梅.重型颅脑损伤行鼻肠管早期肠内营养辅以肠外营养支持15例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2007，13(12):20 [16] 刘群燕，蓝惠兰，何春秋等.螺旋型鼻肠管不同冲管方式的比较[J].现代临床护理,2007 ，6(5):17 [17] 赵玉琴，文安娟，彭丽芳.老年患者床边螺旋型推进法盲插鼻肠管[J].护理学杂志，2010(25)17:5