妇科检查、四部触诊

妇科检查、四部触诊 教 案 首 页 13级精神医学本科、13精神医妇科检查、四部触诊、体授课专业 授课题目 学方向、13级病理本科 格生长指标测量 班 级 授课方式 实验 授课学时 4 ,理论、实验, 2016.08.24、08.26、08.31、09.02、教 案 09.07、09.13、09.19、09.21、授课时间 2016.08.10 完成时间 09.26、10.10 基本教材及 基本教材:《中国医学生临床技能操作指南》 第二版 主编:陈红 主要参考书 参考书: 《临床技能培训教程》 掌握:1. 掌握盆腔检查操作技术 教学目的 2. 掌握盆腔检查适应症 与要求 熟悉:1. 四部触诊操作技术 2. 体格生长发育测量操作流程 重点:1. 盆腔检查操作 教学重点 2. 四部触诊手法 及难点 难点:盆腔检查手法 教研室 ,主任签名,: 审阅意见 2016 年 8 月 10 日 教学、 辅助手段与 教学基本 时间分配 盆腔检查 教学方法 操作步骤 1.启发式 1.外阴检查 2.问题式 1,观察外阴发育、阴毛的分布和多少、有无畸形～观察外阴皮肤的颜色、3.讲授式 有无溃疡、肿物、增厚、变薄或萎缩、有无手术瘢痕。 2) 戴消毒手套后用一只手分开大小阴唇～暴露尿道口及阴 道口～观辅助手段 察大小阴唇的颜色～黏膜是否光滑～有无新生物、尿道口 及阴道口有1.板书 无畸形和新生物～处女膜是否完整、有无闭锁或突出。 2.板图 3, 对老年患者或可疑有子宫脱垂的患者～应嘱患者屏 3模型 气后观察阴道前后壁有无膨出、子宫有无脱垂～令患者咳嗽或屏气时有 无尿液流出了解有无压力性尿失禁。 时间分配 4,以一手的拇指与食指及中指触摸一侧前庭大腺部位～了解有无前庭大1.讲授及演示 腺囊肿及其大小、质地、有无触痛～并挤压观察腺体开口是否有异常分 35-45分钟 泌物溢出～检查一侧后再查另一侧;同时触摸其他外阴部皮肤及黏膜的质2.学生练习及操地、有无触痛～了解视诊时发现的肿物的大小、质地、边界是存清晰、作 是否活动、有无压痛。 100-110分钟 2 窥阴器检查 3.考核 根据患者年龄及阴道的松紧度选择合适大小的窥阴器。 35-40分钟 1)左手分开大小阴唇暴露好阴道口～右手持经过润滑的窥阴器～先将其前后两叶闭合～避开尿道周围的敏感区～斜行45?沿阴道侧后壁缓缓插入阴道～边推进边旋转90?～放正窥阴器并打开前后两叶～旋转时观察阴道前、侧、后壁教膜～最终暴露宫颈。检查者应注意阴道黏膜颜色、皱襞多少、有无赘生物、瘢痕、溃疡以及有无畸形、穹隆有无变浅、是否饱满。 2) 注意阴道分泌物量、颜色及气味～如需留取标本～应在检查前准备好相应物品。注意取材部位。 3) 检查宫颈:暴露好宫颈后～应注意观察宫颈的大小、颜色、外口形状。注意有无糜烂样改变、出血、裂伤、颈管黏膜外翻、潴留囊肿、溃疡及新生物。初诊患者或一年内未进行宫颈防癌检查或有可疑宫颈病变者～用干棉球轻轻擦拭宫颈表面黏液样分泌物后进行涂片做细胞学检查。 4,检查完毕后～稍退出窥阴器至宫颈下方后～再使两叶闭合～ 旋转 90?后轻轻取出。 3. 双合诊 检查者一手戴好消毒手套～示指、中指涂润滑剂后缓慢插入阴道～另一手在腹部随患者呼吸配合检查(图37-2)。如患者年龄较大或有阴道狭窄～可用单指(食指)进行检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、双附件、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。 1,检查阴道:了解阴道松紧度、通畅度和深度～注意有无先 天畸形(特别注意有无双阴道、阴道横隔、纵隔及斜隔等)、瘢痕、结 节或肿块和触痛。如有结节或赘生物应注意其位臵、颜色、质地、 活动度及与周围组织的关系。手指触及后穹隆时患者感觉疼痛 为后穹隆触痛。 2) 检查宫颈:了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况～注意宫颈位臵、有无子宫脱垂、接触性出血。如有阴道畸形者注意有无双宫颈等畸形。当向上或两侧活动宫颈～患者感觉疼痛时为宫颈举痛及摇摆痛。 3) 检查子宫及附件:检查者一手的食指及中指(阴道狭小者 可仅用食指)放入阴道～另一手在腹部配合检查称为双合诊。 A. 检查子宫:检查时需戴消毒手套～如有阴道流血或1个月内有宫腔操作或流产史者戴无菌手套。检查者阴道内手指放在宫颈后方向上向前方抬举宫颈～另一手以四指指腹自腹部平脐处向下向后随患者呼吸按压腹壁～并逐渐向耻骨联合部移动～通过 内、外手指同时分别抬举和按压～相互协调～即可扪清子宫的位 臵、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位臵呈前倾略前屈位。如双合诊不能清楚的扪及宫体～应三合诊检查。 B.检查附件:在触清子宫后～阴道内手指由宫颈后方移至一 侧穹隆部～尽可能往上向盆腔深部扪触;同时另一手从同侧脐旁 开始～由上向下逐渐移动按压腹壁～与阴道内手指相互对合～以 触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块、或压痛。对触到的肿块～ 应查清其位臵、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正 常卵巢偶可扪及～约为 3cm x 2cm x lcm 大小～可活动～触之略有酸胀感。 4. 三合诊 指腹部、阴道、直肠联合检查～是双合诊检查的补充。以一手食指放入阴道～中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指～其余检查步骤与双合诊检查时相同。 三合诊的目的在于 弥补双合诊的不足～通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫 的大小～发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部 病变及其与邻近器官的关系～扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围～特别是癌肿与盆壁间的关系～以及扪诊阴道直肠隔、 骶骨前方或直肠内有无病变等。 5.肛腹指诊(肛诊) 未婚或阴道闭锁、阴道狭窄等不能进行阴道检查者～行直肠? 腹部检查即肛查。 检查者一手食指蘸取润滑剂后轻轻按摩肛门周围～嘱患者像解大便样屏气的同时轻轻进入直肠～配合患者呼吸以直肠内的食指与腹部上的手配合检查了解子宫及附件的情况(方法同双合诊)。 盆腔检查注意事项 1.对于无性生活的女性禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检 查～如病情所致确需进行如上检查时～须经患者及其家属同意～并签署知情同意书后进行。 2. 对于病情危重患者除非必须立即进行妇科检查以确定诊 断者～应待病情稳定后再进行盆腔检查。 3. 男医师对患者进行妇科检查时必须有一名女医务人员在 场～以消除患者的紧张情绪或减少不必要的误会。 4. 对于有阴道流血的患者～如确需妇科检查～应行外阴消毒 后进行～以减少感染的发生。 四部触诊 操作步骤 触诊:先用软尺测量子宫长度及腹围～子宫长度是从宫底至耻骨联合上缘的距离～腹围是平脐绕腹一周的数值。随后进行四部触诊检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 第一步手法:检查者双手臵于子宫底部～向下稍加按压～了解子宫外形并摸清子宫底高度～估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸～判断子宫底部的胎儿部分。若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感～仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域～推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较而宽且软形状略不规则～推动胎臀时胎身也随之运动。若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低～宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。若在宫底部未触及大的部分～应想到可能为横产式。 第二步手法:检查者两手分别放于腹壁两侧。一手固定～另一手轻轻向对侧深按～两手交替操作～仔细分辨胎背和胎儿肢体的位臵。若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向,向前、侧方或向后,～若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体～有时可以感觉到胎儿肢体在活动。 第三步手法:检查者右手拇指与其余四指分开～放在耻骨联合上方握住胎先露部～再次复核是胎头或胎臀～并左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别～若胎先露部未入盆可被推动～若已衔接则不能被推动。 第四部手法:检查者两手分别放在胎先露部的两侧～沿着骨盆入口方向向下深按～核对先露部入盆程度 。先露为胎头～在两手下插过程中～一手可顺利进入骨盆入口～另一手被胎头隆起部阻挡～该隆起部称为胎头隆突。枕先露时胎儿隆突为额骨～与胎儿肢体同侧。面先露时胎儿隆突为枕骨～与胎背同侧。 体格生长指标测量 操作步骤 1、准备:向患儿家长交代测量目的～取得家长的同意及配合。 2、体重测量:体重计调零～一手托住小儿的头部、一手托住臀部～放于体重计上进行测量。准确读数至50g。 3、身长测量:一手托住小儿头部、一手托住臀部～将小儿仰卧位放在量床板中线上。两人配合～助手将头扶正～头顶接触头板。检查者位于小儿右侧～左手按住双膝～使双腿伸直并拢～右手移动足板使其接触两侧足跟～注意使量床两侧读数一至。误差不超过0.1cm。 4、、头围测量:用拇指将软尺零点固定于一侧眉弓上缘处～软尺绕过耳上方～经枕骨结节最高点～两侧对称～从另一侧眉弓上缘回至零点～读数。误差不超过0.1cm。 5、胸围测量:用拇指将软尺零点固定于一侧乳头的下缘～手拉软尺～绕经小儿后背～以两肩胛骨下角下缘为准～注意前后左右对称～经另一侧回到起点。读数取呼、吸气时的中间数。误差不超过0.1cm～测量时软尺应紧贴皮肤～注意软尺不要打折。 暂未检索到新进展 本课题方面 的新进展 Pelvic Examination Four Maneuvers of Leopold Physical Measurements 专业外语 词 汇 1、盆腔检查方法 2、四部触诊操作步骤、要领 3、体格生长指标测量流程 课堂总结 1、 液基细胞学检查能够辅助诊断何种妇产科疾病 复习思考题 及作业题 良好～达到教学要求 实施情况 及分析