怎么丰胸食管裂孔疝的介绍空军总医院胸外科

怎么丰胸食管裂孔疝的介绍空军总医院胸外科 怎么丰胸食管裂孔疝的介绍空军总医院 胸外科 怎么丰胸食管裂孔疝的介绍空军总医院胸外科常识 2011年07月01日 【概述】 食管由后纵隔经由过程膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁闯入胸腔，称为食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同时，也可别离存在，认训并区分此两者，对临床事情非常主要。 【诊断】 病人来门诊时，主诉有典范的症状，如灼心及反酸，或有不典型症状如喉头同物感、声沙哑、癔球症、吐酸火、胸痛、阵发性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非溃疡性消化不良症状，应思索返流性食管炎的诊断。如赐与抗酸治疗能减缓症状，则大抵可以确诊。为证明诊断，应作食管镜查抄及24hpH监测。 X线检查:内腔镜检查为诊断食管裂孔疝的主要方法。钡餐检查最为常用，但需用手法扶助才能显现出疝。令患者左侧卧位，头低，当胃内布满钡剂后，以手克制腹部，令患者用力摒气，此时可出现裂孔疝指征:膈下食管段(腹段)变短增宽或消散，贲门部显现幕状向上牵引，膈上可见胃囊，膈上出现食管胃狭窄环(Schatzki环形狭窄)，此环相称于鳞状上皮和柱状上皮接壤处。有食管狭窄时，粘膜变形，管腔缩窄。短食管时则膈上有细大的胃粘膜，食管胃交壤点因瘢痕膨胀可上升至第9胸椎水平。作钡餐检查时，用以刺激返流的手法中，以Muller手法对照有效(呼气后封闭声门，再用力吸气以增加胸内负压，促使胃内钡剂反入食管);有人用"饮水"方法;让病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后挤压腹部。在有前提的病院，应将上胃造影做成录相带，以便反复 检查。多数人认为有裂孔疝时纷歧定有X线上的返流征象;而有返流征象时不必然有裂孔疝。有幕状牵引者是不是诊断为裂孔疝，定见尚纷歧致。正常食管壶腹不该误认为裂孔疝，洋溢性食管痉挛可以发生裂孔疝和胃液返流现象。硬皮病和贲门得缓和症时食管缺少蠕动功能，也要和裂孔疝相区分。如发现食管有机器性缩窄，应作多方面考察。以区别重生物、溃疡性良性缩窄或食管动力性疾病，一般认为，放射科医生关于缩窄缘故原由的陈说只能作为诊断时的参考，对每位病人必须有组织学诊断。 内腔镜是诊断食管裂孔疝仅次于放射学检查的方法。纤维胃镜较金属硬管镜检查时宁静、疾苦小，并可同时检查胃和十二指肠，以清扫引起胃压升高的身分，且可屡次利用，检查便利。若有裂孔疝时可见食管下括约肌松懈，呼气和吸气时均呈开放形态。正常情形下吸气时食管胃接壤点降落，若有疝则稳定位，食管镜内出现胃液的水仄较正常时高。如为返流性食管炎时，通过胃镜可观测到白斑、溃疡的数量、测验考试及其布列状况，溃疡出血，粘膜糜料及缩穿等。假如经由呼吸周期而贲门呈开放状，这是返流的另一指征。如病人主诉主如果吞咽困难，利用于"丁"字手法，从下面调查贲门，也答应以破除初期癌在此区的存在，将胃镜撤退退却到食管。仔细地慢慢检查十分主要。如发现食管缩窄及严重食管炎，或嫌疑有Barrett柱状上皮，应作多处活检，食管溃疡也能够发生恶性变。当不能解除癌，则运用金属硬镜作深部活检以明确诊断。 对某些食管缩窄的病例，在初度作内腔镜检查时，可进一步明白诊断及察看扩张的疗效。如思疑返流，或发现裂孔疝而无返流症状，放射造影也无返流现象，应思量行食管功能检查。当病人的主诉是吞咽困难时，钡餐造影和内腔镜检查劣于食管功能实验;当吞咽困难不是一个次要症状，钡餐检查单阳性，则起首考虑作食管功能试验，明白诊断后或许防止作内腔镜检查。 食管功能检查可在门诊完成，包括食管测压、尺度酸返流检查、操纵pH电极放在食管内作酸排除试验和酸灌注试验。对较庞大的病例，可住院作长时24hpH监测和接连测压，以供给更多的材料。 食管测压:食管腔内压在不同平面同时测量时，可供应食管运动参数。最近几年来，国内研制出多导微气囊式测压法，更加简洁、平安，可反复使用， 食管炎时下段食管爬动幅度低、无蠕动或蠕动不正常，正常时2.67kPa(20mmHg) 为高太带，低于1.33kPa(10mmHg)时易发生胃液返流。压力测量可以辨别心肌梗死、胆道疾病引起的不典型痛苦悲伤。 尺度酸返流试验:向胃内注入0.1mol/LHCL150~300ml，迟缓拉电极。电极置于下食管高压区上5cm处。丈量5、10和15cm不同面的pH值。同时共同Valsala手法(声门封闭强行呼气，以增添胸内压力)和Muller伎俩9呼气后封闭声用力吸气，增长胸内背压及改变体位，引发胃食管返流)，pH<4延续5min以上为阳性。此检核对临床其他方法诊断不切当时很有帮忙。精确时胃内pH值为1~4，高压区食管内pH值为5~7。如用pH电极丈量自胃至食管下括约肌2cm之内，pH值自2~2.4变成6.5~7.0时，说明贲门功能正常。 酸断根实验:pH电极仍放在高压区以上5cm处，将15cmml0.1mol/L HCL经导管近端注入食管中段，要供病人每隔30s吞咽一次，以解除食管内的酸液，记实pH接见会面上升到5以上所需的吞咽次数。正凡人在10次以下。此圆法不克不及证实有没有胃液返流，而只申明食管炎的严重水平。 酸液灌注试验:如返流症状不较着，可以使用此法检查。导管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管毗邻两个静脉液瓶。一瓶拆0.1mol/LHCL液，另一瓶露生理盐水。每瓶液体划分灌注约10min，病人对灌注的回响反映由视察者记实。如灌注酸液引起自觉性返流症状，而生理盐水无反响。阳性酸液灌注试验说明病人的症状是由酸性返流引起，而非食管运动障碍而至。 长时pH监测法:以前作过食管手术的病人，合并其他疾病者，疑心有返流引起吸入性肺炎或患"心绞痛"的病人，为其使用24hpH连气儿监测可供应贵重的诊断资料。作系列的食管功能试验测定后，pH电极留在远段食管高压区上面5cm处，毗连电极于条幅式图仪，经pH计量器作纪录。24h内病人的举止和症状。在这段时间内病人正常进食，但限定水份和食物种类，使其pH值>5。返流爆发的次数可以在仰卧和竖立两个体位，根据发生发火频次和时间是非作数目测定。当pH值高于7，可定为碱性返流。目前认为24hpH监测是诊断胃食管返流最靠得住和最敏感的方法。 可以继续记载10、12、24h食管pH值的转变。检测目标有:?24hpH<4的次数;?pH<4占总时间的百分率;?pH<4跨越5min的次数;?最长酸暴露时间。这些测出的数值可与正凡人尴尬刁难照，便可作出胃食管返流 、压力同步纪录仅，受检者完全在正常的心理状的诊断。最新一代24h食管pH 况下，现海内已研制出产。 比年来，用超声波检查食管胃贲门部，测量食管腹段的长度，对诊断较小的裂孔疝，较之钡餐X线检查更为有效。 用磁共振查抄食管旁疝，能较清楚天判定出疝内容的性子。 【治疗步伐】 大多半滑动型食管裂孔疝症状较微，国人轻、中度食管炎多见，这些病人应先作外科治疗。可服造酸剂，调理饮食，躲免腹部压力降低的勾当，就寝时与高枕位、左侧卧位等。如返流性食管炎已发展到?级，为避免呈现食管狭窄，应考虑手术。食管旁疝不管有可症状皆应赶早手术治疗;混合型裂孔疝也应手术治疗，以免并发胃阻塞和纹窄。 关于返流性食管炎的内科治疗，如用抗酸药、藻酸或抗酸复方药都可缓解症状，使炎症减轻，但多数采用H2受体停滞剂，其疗效比力必定。对重症病例，奥好拉唑(洛赛克)优于常规剂量的雷僧替丁。一切抗酸药虽有近期疗效，但其实不能改变其天然病程，停药后复发率较高。因而，终究还必要作疝修补及抗酸的手术治疗。 1.手术顺应证取忌讳证中科医治食管裂孔疝首要斟酌其剖解缺益自己。食管旁疝、夹杂型裂孔疝战多器民裂孔疝能够并收胃壁或其他疝出的背内脏器钳闭或绞窄，因为庞大疝内容物挤压肺净，虽然无较着症状，也应尽早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，没必要手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，正在其开展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或因为返流引发肺部重复传染，招考虑手术医治。闭于柱状上皮笼盖的食管。为防备癌变，也有人主张脚术。 手术禁忌证:有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能侵害的病例和早期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，春秋自己不是一个手术忌讳证，除非有显着的朽迈体征。 2.手术方法选择治疗裂孔疝与返流性食管炎的手术应包孕修补败坏的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重修抗反酸的活瓣机制几个步骤。 治疗返流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要按照详细病人和外科医生的环境而定。选择手术方法前必须考虑的因素包孕:胸部或是腹部径路手术晦气;病人是不是有过抗返流的手术史;能否需求切除食管或作食管肌层切开;和病人体量若何? 外科真践阐明，对普遍和宽重食管炎病人，胸部径路有益于游离食管及轻易作胃底操作;之前作过抗酸手术由于游离食管难免而失利需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥肥的病例，经鹏切口表露较充裕，较高昂处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被节制又不太瘦削的病人，作第一次抗酸操作时，可接纳腹部路子。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部秉公。 关于缝线，以前有人用过吸取缝线和耐酸的接收缝线。目前，大多数外科医生采用不吸支缝线和无创不吸收缝线。 现在，为修被滑动型食管裂孔疝及改正胃食管返流的手术有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及利用韧带瓣修补等操作。 (1)胃底折叠术:1956年，Nissen报导了胃底折叠术,怎么丰胸，并于1963年报讲其初期成绩。1973年Rossetti报导其改进的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为"瓣膜成形术"。用胃底完整包绕食管下段，并缝到食管右侧小直侧。如许，胃内的正压传到环绕食管的这个新建的"衣发"并榨取食管。当胃内压力这类单向活瓣的功能使食品可以由食管进进胃内，但不成由胃返流入食管。此手术875病人的症状消逝，手术灭亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。跟着逃诊时候的耽误占10%~20%的病例术后并发综合征，是由病人吐下氛围后不克不及将其烦忙出，在左上腹可古道热肠前区发生压榨感，出格是进食后，偶然成长成明明的痛感。 Nissen手术还可经左下胸径路，关于肥胖的病人，或已用腥部途径作过疝修补掉败再主要求手术的病人最适合;它还特殊合适于因普遍瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床窥察、X线造影、食管测压及pH监测的资料阐发，证实胸内的胃底折叠术一样发生有效的瓣膜成形结果，也一样使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。 ?Nissen胃底折叠术(经腹径路):术前改进病人的营养状况，改正水、电解质平衡，按全麻要求作坟前筹办，有肺部疾病者术前用抗生素控制炎症2周后才考虑手术。病人取平仰位，脊椎垫高，在全麻下手术。经上腹正中开腹。 手术步骤:切开腹膜后，判定滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前安顿入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的连系部分，在右侧翻开大网膜囊后，离开胃肝韧带的上部。所碰到的胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支要牢凝结扎，免得出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4~6cm下段食管，当心避免损伤迷走神经。用食管布带套过食管胃拼命部，向下牵拉。 此操作应分外轻盈，返流性食管炎造成食管下段后壁及其四周组织炎症水肿，组织懦弱，粘连严重，离散时易受毁伤，而其前壁病变较轻，不容易分破。为避免毁伤炎症较轻的后壁，可用右手食指触及腹自动脉的搏动及胸椎前面，借凭胃管的走向，准确判定食管后壁与四周组织的干系。如无严重食管炎，迷走神经后支也可分脱离，以避免当前被包裹在内。将胃底后壁由左向右方向，鄙人段食管后拉过，抵达右侧时，今后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层和粘膜基层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管(内有大号胃管)之间可通一食指，道明松紧度适合，则可结气缝线。然后在其下安装另外一根，在其下安设另二根缝线，但均不穿过食管壁，再检查此包裹的松紧度。有些外科医死发起将全数胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中高低滑动。为不变此胃底包裹，再用2~3根缝线，将其下缝固于胃前壁。关腹后，在铲除气管插管前，铲除大号胃管，换以鼻管供术后减压。此手术不包罗缝缩裂也的操作。 ?Nissen胃底折叠术(经胸径路):病人左侧卧位，在全麻下经左第6肋间作后外侧切心进胸。术前经鼻腔将大号胃管插进胃内供作分辨食管下段及防备胃底包裹食管下段太松。 手术步调;进胸后割断左下肺韧带，切开食管左边的纵隔胸膜，露出并用食管带拉起食管下段。向前上偏向拉起食管，分隔覆盖疝囊及裂孔的胸膜，位于肋膜上面的膈食管膜(韧带)毗连腹内筋内膜和胸内筋膜，畴前面外侧将其切开，以推开腹膜反折部及腹膜后脂肪，使贲门部从其附着构造游分开，结扎上降到迷走神经外侧的胃左动脉的分支，将贲门拉入胸腔内，结扎在肝胃韧带上部内的胃左动脉分支，分隔隔离分散胃左动脉的食管支，保存迷走神经的肝脏支。在左侧分散、结扎和堵截胃短动脉，完全游离胃底。将肋放回腹腔内，以便袒露构成裂孔的两个膈足，一样平常用三根中断缝线，足以缝缩扩大的裂孔。此三根缝线留在今后结扎。如为短食管病例，难以将此包裹放入腹腔内，结扎两膈脚的三根缝线。再次检查胃底包裹的紧紧度。持续缝线闭合纵隔胸膜，左下胸置肋膜引流管，分层关胸。术毕，用通俗鼻胃赤诚管换来大号胃管。 ?Rossetti改良式胃底折叠术:此改良式的胃底折叠术是用胃底的前壁折叠包裹食管下段。今朝大大都外科大夫常用此改良式替代Nissen的技术。有限地用胃底前壁作胃底折叠术的长处是留存小网膜及胃近段的后腹膜固定处。此术借保留迷走神经的肝支，完全的后腹膜固定可包管胃体局部不会疝入胃底的包裹内。但从前作过挑选性远段迷走神经割断术的病例，其小网膜已被别离和胃已作过游离时，只能作Nissen胃底折叠术。 手术步调:患者仰卧位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后横行切开覆盖食管胃连系部的腹膜，向左侧延伸，切断胃脾韧带结扎胃短动脉，完全游离胃底，用食管带套并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管背面拉向右侧(在右侧肝胃韧带的最上部分只切开1cm，保存肝和肝幽门的迷走神经分支;别的，胃底后壁不与腹膜粘连处罚开)，一般只有1~2cm，长的胃底前壁可以用手指在食管后顶到右侧。另外一折叠瓣选自靠大弯侧稍远段程度的胃底前壁。如叠瓣仍不敷以作折叠，可游离大弯侧。将两折叠的胃底前壁挨近，确信包裹后无可通食指。在两折叠的前壁放置三根连续缝线，不穿过胃底壁，只穿过胃底的浆肌层。在第三根缝线下再安设一根缝线，并穿过折又靓层与胃浆膜分离处 的结缔组织，用胃底前壁环绕食管腹段360?，将其包裹。必需当真检查此包裹下缘于胃前壁。此改良式不作缝缩裂孔的操作。 (2)部分胃底折叠术--术180?部分胃底折叠术;各种180?的部分胃底折叠术仍被采用，它们之间的区别取决于将胃底固定于食管的前面或其外侧面。另外，采纳种种措施，以削减裂孔的滑动及撑持食管腹段在腹腔内。 ?180?前侧部门胃底折叠术:患者俯卧位，在齐麻下，经上腹正中暗语进腹。探查后，横行切开掩盖胃食管冒死部的腹膜，背左伸延堵截胃膈韧带达脾韧带。右边不需伸延瘦语，以保迷走神经的肝收。钝性推开膈食管膜，表露稍多于半圆周的腹段食管。迷走神经留在食管前壁，将食管带套住食管并向外下标的目的牵推，游离4~6cm少的下段食管。下一步操纵是在前面缝缩裂孔，使能经由过程食管(内有大号胃管)和一食指。有人不倡议做为此术的一个通例操纵，也有人以为在食管前面缝缩裂孔较为平安，果接近中间腱处的膈肌较兴旺，缝线较安稳，不容易扯破。用3~4根缝线将4~6cm长游离的胃底前壁缝固于食管左边。最下的缝线要脱过贲门的腹膜反折部，最上的缝线则穿过裂孔的边沿。以3~4根缝线再将胃底前壁绕过食管前壁，缝于食管右边壁，最上一根同时穿过裂孔边沿，最下一根穿过贲门的腹膜反折部。拔往大号胃管后关腹，不需做腹腔引流。 ?180?外侧部份胃底折叠术(胃后牢固术):1961年Hill等假想一个加强下部食管括约肌作疝修补的假想。1967年陈述149例手术成果无灭亡率，也无疝复发，仅4例(3%)有症状，疑为食管炎已愈或复发。术后，大部门病人经测压搜检，其食管下括约肌的静行压靠近或恢复一般。 HILL手术是经腹腔径路，将疝复位并游离近段食管。在食管内前方将膈肌脚缝合，使扩大的裂孔缩小;将食管胃拼命部膈食管组织的前、后束缝固于腹自动脉前的内侧弓状韧带上。此要领保存较长一段食管腹内段，使其能接管腹腔正压的影响。尔后，逐步停止改动:将胃底内缘折叠缝到腹段食管左侧(外侧部分胃底折叠术)，缝到腹段右侧壁(前侧部分胃底折叠术)，缝到内侧弓状韧带上(220?部分胃底折叠术)。假如内侧弓状韧带发育欠佳，将胃底前壁缝到裂孔的内侧缘，将腹段食管嬉皮笑脸。 ?270?部分胃底折叠术:此术每每称为4型(Mark?)抗反流修补术。在50年月早期，Belsey曾设想过三种抗反流的手术操作，但均掉败。第一种手术与Allison为改正反流的操作类似，即收缩和从头缝固膈食管膜(韧带)于食管壁;Mark?是过渡到环抱食管作胃底折叠术观点的一种操作;Mark?是在胃底和食管之间作三层折叠缝线，在膈下将胃底覆盖5~6cm长一段食管，能有效防止反流，但术后并发吞咽困难较常见。 Mark?修补术打消了第三排折叠缝线，使被包盖的食管腹段，既能接管胃壁平均的压力，防止反流，又不至于使此段食管太长，影响食物经过。此手术共同的地方是经胸径路，将疝复位，用三根中断缝线在食管后缝合膈肌脚，缩窄扩大的裂孔;用二层垫式(可带垫片)缝线，将胃底壁折叠，包在远真个食管前面及两侧面，争夺保存3~4cm长。远端食管留在膈下，使其能承受胃内压力的影响及恢复食管下括约肌抗反流的功能。由于胃底只包盖食管3/4圆周的面积，1/4圆周未被覆盖，大的食团通过期，食管可响应扩张，故此术后较少并发吞咽困难。 (3)解剖学修补食管胃拼命部:解剖学修补术包罗裂孔成形术、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流术，这些操作的目标是但愿恢复食管胃拼命部的 政党解剖而防止裂孔疝的产生。 ?裂孔成形术:此术是经腹径路将裂孔牵拉，而不需切开覆盖食管腹段的腹膜。凭预先插入胃内的鼻胃管识别出腹段食管及裂孔。用2~3根丝线穿过食管前面的裂孔边缘，外科医生用食指伸入裂孔前缘和食管之间，然后将缝线抽紧打扣，食指可自在收支说明松紧度相宜。此术是将食管向后推移，而在其前缝缩裂孔。 ?胃底膈肌固定术:此术顺应于?~?级胃食管返流患者，经严酷内科治疗半年无效，病程已跨越1年，症状严重。目前有些医院仍使用此术，作为主要的抗返流操作，并在80%的病例获得对劲的疗效。 手术前筹办:?上胃肠道造影表现和胃与相邻器官的关系及食管胃接合部的形状改变。?上胃肠道内腔镜检查，以便领会返流性食管炎的分级并清扫食管、胃、十二指肠的其他病变。?管测压，记录食管运动功能障碍情况和 食管下括约肌受损程度。?pH监测返流引起食管内酸度的变革。?术前插入大号胃管。 手术步骤:患者仰卧位，腰部垫高，头高足低位。在全麻下经上腹正中切口进腹。将胃拉向下，拉开肝左叶及脾和结肠左直，充实暴露胃底及食管接合部。将胃底沿斜向左上的方向缝固于膈肌腹面。第一根缝线距腹段食约0.5~1cm，相距1~2cm再做4根缝线，膈肌缝线之间的间隔较胃底的稍宽，使胃底壁稍伸开造成张力。术毕用一般鼻胃减压管转换大号胃管，关腹。 此手术操作比力简朴，但术中要避免损伤食管和脾脏。少数病例在术 病例术后返中或术后晚期并发膈神经刺激症，也有些病例泛起胸腔积液。约6%流症状不缓解或复发，药物治疗无效时可再次手术，撤除胃底固定缝线，做胃底折叠术。 ?Lortat-Jacob抗返流术:患者仰卧位在全麻下经上腹正中切口进腹。切开食管腹段前面的腹膜，谨慎游离食管胃接合部，以食管带套住，拉向左前以暴露裂孔脚。用3根抵与食管腹段左侧壁缝合，覆灭Miss脚:再将胃底缝固于膈肌。 (4)韧带瓣修补:用病人本身的组织某人工质料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效好，已少少运用。 ?大网膜瓣固定术:从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环抱食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。 ?肝圆韧带瓣固定术:从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。 (5)Anceichick抗返流环:预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张利用。 手术适应证:食管炎?~?级，又有高危险性的病人;胃底折叠术失败，作矫副手术。手术操作:游离贲门及食管后3cm，谨慎护卫迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。 用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需分外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术批改蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。 (6)胃底折叠的术后并发症:胃底食管折叠包绕食管过紧，势必阻碍食物团通过及产生"气胀综合征";气受限，腹胀和哽噎，上腹不适或痛苦悲伤。松开此折叠的包囊并不是易事，修补更难，故术中必须卖力检查折叠打扣后过紧外，术前也可安装带气囊的胃肠减压管，使其囊跨于贲门部，举行术前、术中食管下括约肌区测压，进行压力监测。如松紧度适宜，压力连结在5.33kPa(40mmHg)。压力超越5.33kPa(40mmHg)，应撤除部分缝线;均匀抬高于5.33kPa(40mmHg)，应再增强折叠包埋。 折叠术后症状复发多因缝线脱降，线扣松开或扯破。一般没必要急于再次手术，应先用药物治疗。若是缝线完全松开，并发?、?级返流性食管炎症状，药物难以控制时，应再次手术修补，扎紧松开的缝线或从新摆设缝线，也可以考虑用环状假体，套住贲门部。 由于折叠太松且所形成的包裹未将胃前壁固定，胃贲门部较易向上滑出包裹外，使返流症状复发(千里镜式滑出)。手术修补困难，胃底折叠术后，约1%~3%病例并发胃溃疡，主要位于近段胃，由于局部缺血和机械性创伤所致。最早可在术后1周出现，钡餐检查较易做出诊断，应及早给予药物治疗，也可用Angelchick抗返流环固定贲门部。 (7)对修补滑动型疝和抗返流手术的评价:今朝，剖解教的修补手术较前罕用。颠末近20年的随访，只有胃底折叠术和各类胃底部分折叠术能客不雅地减缓病理性胃食管返流，其有效力高达80%~90%。术后并发症发作率和术后出生率几近不异，而术后自觉性和刺激性酸返流和食管下括约肌的压力测定，申明胃底折叠术较好，抗返流的结果也较胃底部分折叠术效佳;与术前丈量程度比拟，胃底折叠术较胃底部分折叠术再能增高食管下括约肌的压力;术后返流症状复发率在两种手术办法之间并没有不同，随访随诊工夫耽误，复发率增下;术后下咽难、挨嗝和吐逆困易，"气胀综合征"在胃底折叠术后较常见。 经过量年的临床理论，经常使用去建补滑动性食管裂孔疝及抗胃返流的手术有Blesey270?胃底折叠术、Nissen胃底合叠术及Hill均能使食管下括 约肌功效获得规复。Nissen术能更有用地节制食管返流，此术可经胸径路或腹径路完成;Belsey术较少并发术后"气胀综开征"，但此术只能经胸径路;Hill术能有用地掌握胃食管返流，术后并发症较少，但只要腹径路，没有适同时处置胸部的其他归并症。Belsey手术的最年夜长处是合用于之前做过腹部手术的病例，要同时处置惩罚兼并其他胸部徐病者和归并食管活动功用停滞的病人， 术后较少形成食管下段阻塞。 跟着内腔镜技能的生长，经腹腔镜作胃底折叠术及部份折叠术已有胜利的报道。 4.食管旁疝修补术食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度吸吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起很多危及生命的并发症，故即便无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。 (1)治疗原则和选择手术路子:食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术沟通，行将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内(腹壁或膈肌)缝缩扩大的裂孔启齿，如有须要，还要切除疝囊。混合型裂孔疝的处理，如合并胃食管返流，在做食管疝修补后，应凭据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术。只有食管旁疝的病例，其食管下括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织构造均属正常，不该将其游离。不然，术后汇合并滑动型疝。 修补食管旁疝可经腹部或胸径路。腹径路供给更充实的露出，更好地搜检回归入腹腔内的脏器，将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十两指肠溃疡和胆石病;经腹径路可具体检查贲门部布局，如发现食管下段位于膈下，仍巩固地固定于后纵隔，则可确疑此为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。若是是一个伟大的食管旁疝，估量与胸内脏器粘严峻，合并有短食管，则选择胸径路，为制止术后疝复发或在胸内构成一个浆膜囊肿，应尽量切除疝囊。 (2)手术前预备:术前预备包括抗生素的使用，保持水、电解质均衡，营养支撑，术前应安插18号鼻胃管连续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常逢困难，应预防麻醒引诱时误吸。 (3)手术操作;病人仰卧或右侧卧位，在全麻动手术，采用上腹正中切口或左第7肋间切口。 ?疝复位和裂孔修补;如经胸途径，进胸后先具体探查，有否胸内炎性积液及粘连，疝内的脏器有否穿孔或坏死。要周密庇护胸腔免受净化。 切开疝囊后，鉴别疝内容是胃、结肠、脾仍是大网膜或小肠。如是胃，应认浑其扭转或转动的情势，当心将疝出的脏器复位入腹内。如遇困难，先穿刺吸出胃内容，或作减压性胃造瘘术，术终可将其固定于前壁，既可固定胃又 胃)的错闭或绞窄，引起溃疡而形成粘连，要倍加警惕可取代术后胃肠性脏器( 星散，扩大疝环，将疝内脏器复位之前，必须具体检查脏器有否受损，需要时做切除吻合或修补术。对胃的溃疡，如以往无溃疡病史，应考虑术中做胃镜检查，多处作活检，以清除恶变。 将疝复位后，尽可能在低位切除及缝闭疝囊残存，收入腹爱历尽艰辛 )缝缩扩大的裂孔。缝固于裂孔边。游离裂孔边缘后，用间断不吸引缝线(带垫片 检查可通过一食指。 如需同时作抗返流的手术，可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nissen疝修补术;如经腹径路，则作Hill胃后流动术或Nissen疝修补术。 ?胃固定术:Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝(疝出的内容为胃)修补。进腹将疝内容复位后，用3~4根中断缝线在裂孔前外侧边沿缝缩裂孔，将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缝缩裂孔之缝合部。然后沿胃的纵轴将肋前壁缝固于前腹壁，以防贲门部滑动及预防胃扭转。 (4)术后处理:要希奇留意的是避免病人在术后早期呕吐。为此，要连结胃肠减压管或胃造瘘管畅达，避免给吗啡，建议24h内，每6h给予三氟拉嗪10mg。这些病人术后均出现胃无张力，需胃肠减压1周，当恢复肠内里动及排气，可给茶水、肉汤、胶冻冰淇淋、水和浓生姜汽，避免给冰湛江或二氧化碳的饮料。一周后，逐渐过渡到硬食。 5.食管消化性狭窄的外科治疗食管胃接合部严重狭窄可由于本发性返流性疾病引起，也可因部分食管下段部分酸性产品造成。在后一种情况，食管下括约肌完好无损，比方Barrett综合征。 消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术，继之作抗返流于术。如返流由于胃排空障碍引起，应考虑胃切除术，迷走神经切断或幽门成形术;假如少数食管短缩病例的病变较重，难以恢复食管腹段，则做膈上胃底折叠术或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术。严重食管下段消化性狭窄的病例，难以扩张或损伤较重，以前做过手术，以至为预防癌变的Barrett食管，可考虑做狭窄段切除，以空肠或结肠作符合，恢复通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，继而造成食管下段狭窄的病例，如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术，则可以使狭窄及返流性食管炎均得到处理。纯真扩经术只能缓解吞咽困难，但扩张术后腐化性胃液很轻易返流入食管，使食管炎症状复发。是以，扩张术后务必做疝修补及抗返流术。 (1)Collis胃成形术:此术合用于以下环境:消化性食管下段狭窄合并食管短尽稀件病例，难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术;手术伤害性较大的病例和外科大夫缺少做结肠或空肠代食管经历的情形下。 病人右侧卧位，在全麻下经左侧第7或第8肋床做胸腹结合切口进胸。尽量游离食管达主动脉弓水平，用食管带套起。如能将胃复纳入腹腔内，即做Belsey或Nissen疝修补术后竣事手术。如不能将胃放回腹腔，应先安插大号胃管经食管时胃内，将管跌倒向小弯侧以作标记，用胃肠缝合器在胃管旁将食管与胃底之间切断缝合，形成5cm长的胃管，使食管延长。如有需要，可第二次用缝合器，再次延长3cm。检查缝合边缘，要 详细止血。可经胃管注入亚甲蓝液，检查食管和胃底紧密无漏。用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术，将其送入腹腔内。暴露膈脚及弓状韧带，在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上。经膈脚在食管前缝缩裂孔，使其尚可简单通过食指。 (2)Thal补片及Nissen胃底折叠术:消化性狭窄段有坚固的环状瘢痕的病例，张力扩大继以疝修补术后，也有效狭小复发。对那些病人，可采取That补片手艺，将狭小段纵止切开，用胃底做为移植片，补在切开的缺损部， 浆膜面临食管腔内。普通在3周内浆膜里将被鳞状上片笼罩，也可在浆膜面上揭上一片游离皮片，能够加速愈合，削减挛缩，避免局促复发。That补片手艺其实不能预防胃食管返流，必需做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的病人， 病例可持久治愈。 有85% 【病因学】 形成食管裂孔疝的病因另有争议，少数发病于年少的患者有先本性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔四周组织亏弱;近些年来多认为后 本性因素是首要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。 【病发机理】 食管胃接合部的心理作用仍不太清晰，食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不返流，只当打嗝或吐逆时，才气少许返流。包管此正常功能的因素有:?膈肌对食管的夹挤作用;?食管胃接合部粘膜皱襞的作用;?食管与胃底在解剖上呈钝角状相接;?腹内食管段介入了食管下段的瓣膜作用;?食管下段生理性高压区的内括约肌作用。 多数人认为上述因素第5项是防止返流的重要因素，四周的正常解剖关系对此有撑持作用。防止胃液返流的感化受迷走神经的安排，切除迷走神经后此感化即消逝。胃内压力增添时，胃液易返流入食管。食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵当力，恒久受返流的胃酸腐蚀可引起返流性食管炎，轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡，呈黑点散布或融会成片，粘膜下组织水肿，粘膜受损而为假膜覆盖，较易出血。炎症可渗透至肌层及纤维外膜，乃至乏及纵隔，使组织增薄，变坚，四周淋凑趣增大。在前期食管壁纤维化，瘢痕性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下，可达第9胸椎水平。 返流性食管炎的严重程度可因以下身分而异:胃液的返流量，返流液的酸度，存在时间是非和个别反抗力的差别。返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的，改正食管裂孔疝后，粘膜病变有可能修复。 【临床表示】 此型最多见，约占扫数裂孔疝病例的90%。可是，如分歧并胃食管裂孔启齿的曲径稍扩大，膈食管膜伸长变薄，使胃贲门能向上滑入裂孔，继而进入胸腔。覆盖裂孔及伸入食管壁的腹内肌膜并无缺损或裂痕，故此疝并没有真实的疝囊。在钡餐检查时发现有此疝的大多数病例，其膈食管膜伸入到食管壁粘膜基层的部位仍在正常位置，即在食管胃接合部以上3~4cm(鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞交壤处)，因此无胃食管返流症状。 较大的滑动型裂孔疝在病人歇息状态下，便可在钡餐检查时发现，有一个>3cm的胃囊冲入胸腔，常伴随出程度的胃食管返流每时征。手术中可发现这些病例的膈食管膜，其伸入食管壁的位置较正常人接近胃食管接合部，如许低位的伸入，是否为天赋性或后天性因素造成尚不分明。此疝较少见，约占所有裂孔疝的2%，但由于腹内脏器疝入胸腔，故有紧张的临床意义。此疝的膈食管出缺损，平常在裂孔的左火线，偶然在右后面。由于此缺损的存在，使腹膜能通过此缺损成为真实的疝囊，相邻的胃也通过此筋膜的缺损疝入胸腔。由于膈食管膜不能历久限制上移的胃，并且在部分时间胸腔压力低于腹腔压力，此缺损必定进行性扩大。在后期，全胃均可疝入胸腔，而贲门仍被膈食管膜部分固定在原处，幽门已向其靠近，胃可以发生旋转、改变、梗阻和缩窄，胸胃扩张分裂，如耽搁诊治，任何一种并发症均可导致殒命。正由于上述缘由，即便还没有明明症状的食管旁疝，也应考虑及早手术。 随着?型疝的删大，膈食管膜凡是变薄扩大的胃不竭变形，向上拖沓胃贲门部，一旦使其疝出食管裂孔，达膈肌之上时，称为混淆型食管裂孔疝(?型)。有人以为，当多个腹部脏器，如结肠、小肠同时进入食管旁疝囊时，应称为多器官裂孔疝(?型)。 食管裂孔疝多见男性且年事较大，其临床症状是由于胃食管返流或疝的并发症引起。滑动型裂孔(?型)很少引起症状，只当合并病理性返流时才出现特别症状;食管旁疝可以引起症状而无返流，症状是由并发症引起。食管旁疝病人的临床施展阐发因疝内容不同而异，其配合的临床特性是进食时过早感染饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难、胸仙咯咯作响。吞咽困难是疝出的内脏从外侧榨取食管而至。疝入胸腔的内脏挤压肺脏并占有胸腔的一部分，可引起饭后咳嗽和呼吸困难。如并发疝内容物梗阻、纹窄、坏死或穿孔，则病人有休克和胃肠梗阻症状，严重者常可致死。 胃液返流浮现为胸骨后不适和反酸，不适的部位自剑突下至咽喉部，重时有灼心感。症状可因顽耍、举重、用力大便而加重，进食或服用抗酸剂而缓解。 上腹痛的觉得常不典型，多是急性食管挛引起。痛的性质与消化性胃和十二指肠溃疡、胆绞痛、心绞痛类似，要注重区别。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下颌放射，可因吞咽举动而引发，因热饮或喝酒而加重，如不能扫除心绞痛时，应将病人先支出监测室进一步检查。 胃液返流还可以引起咽痛，口腔灼绕感，乃至刺激声带而致声音沙哑。 吞咽坚苦是胃液返流的一个常睹症状。在某些病人可无食管炎，吞咽艰难大概由于差别水平的食管痉挛或食管缩短短佳制成。有食管炎的病人，当发展到显明缩窄时，吞咽艰巨只在进硬食时发明，吃热食、饮热饮料或饮酒都可减重灼心感。随着食管缩窄的减轻，返流至食管的胃液越来越少，灼心感也逐步加沉。由满盈性食管痉挛引发的吞咽艰巨与缩窄惹起的分歧，前者为阵发性，不管吃固体或液体食品活动功能障碍的病例，胃液返流初吞咽时有难题或感应颈部有肿块，常被误诊为癔球症。少数病人的吞咽坚苦因食管内有食品梗阻而滴水不入。 由胃液返流引起的误吸，常见于夜间仰卧位返流形式的病人，平日因咳嗽误吸而迫使病人复苏。严重的误吸可引起肺脓肿、反复肺炎和支气管扩张症。凌晨声哑是夜间误吸的另一个症状。胃液返流偶然引起哮喘，引题目另有争辩。但是，一名哮喘病人可因胃液返流而更频仍地发作。 返流性食管炎引起出血未几见，溃疡型食管炎的出血可所以缓性小时，大便潜血阳性，可招致血虚;也能够是慢性大量出血、呕血或乌便，致使出血性戚克。大便出敌国的缘由多由于食管漫溢性溃疡出血或由于在远端食管摆列的胃粘膜区穿透性溃疡引起，这些病人急需手术治疗。 返流性食管炎病人常有胀气和烦忙气，系因患者为了抵御返流不息咽吞气引起。 在儿童返流症状不显著，也可能由于他们不熟习又不能准确道说症状。然则，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起女童发育不良，慢性贫血反复肺部熏染并发症。 引文来历食管裂孔疝的先容空军总病院胸外科知识 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料内容属于网络意见，与本账号立场无关 3 :如有侵权，请告知，立即删除。