北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》19第十八章 耳鼻喉科

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》19第十八章 耳鼻喉科 北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编:王 杉 黎晓新 第十八章 耳鼻喉科 1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 8、扁桃体切除术知情同意书 9、电子耳蜗植入术知情同意书 10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 13、颈部肿物切除术知情同意书 14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 16、声带息肉或病变切除术知情同意书 17、外鼻肿物切除术知情同意书 18、腺样体切除术知情同意书 19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 第十八章 耳鼻喉科 1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 北京大学人民医院 鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活动性出血。 如不行手术可能出现出血不止造成出血性休克、贫血等。 手术目的:鼻内窥镜下寻找出血点，必要时电凝出血血管，尽量达到止血。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3) 心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6) 术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽 鼓管咽口等; 7) 术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8) 术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9) 术后残体复发; 10) 如病理为恶性需进一步治疗; 11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13) 诱发原有疾病恶化; 14) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15) 口腔粘膜瘢痕或畸形; 16) 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤是发生于鼻腔鼻窦的各种恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母细胞瘤等。 如不手术，可侵犯破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，面部畸形，眶内并发症，颅内并发症，全身远处转移。 手术目的:尽可能彻底清除病变组织，尽可能重建鼻腔、面部结构。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等; 3) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命; 5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤(致硬脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染)__________________________; 7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管 意外; 8) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;并发 眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿; 9) 嗅觉障碍; 10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎; 11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷; 12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明; 13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊可能; 22) 面部瘢痕或畸形; 23) 牙齿、面部麻木; 24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如: _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻腔鼻窦良性肿物是发生于鼻腔鼻窦的各种良性肿物，如鼻腔鼻窦囊肿、乳头状瘤、腺瘤、血管瘤等。 如不行手术，可能出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等。 手术目的:切除病变组织，改善鼻腔通畅引流。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等; 3) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命; 5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤(致硬脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染)__________________________; 7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管 意外; 8) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;并发 眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿; 9) 嗅觉障碍; 10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎; 11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷; 12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明; 13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊可能; 22) 面部瘢痕或畸形; 23) 牙齿、面部麻木; 24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如: ____________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻腔鼻窦乳头状瘤是原因不明的好发于鼻腔的一种乳头状组织。 如不手术，可出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等，容易癌变，是一种癌前病变。 尽量完整切除肿瘤组织，恢复鼻腔鼻窦通气引流。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3) 心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6) 术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 7) 术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8) 术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9) 术后残体复发; 10) 如病理为恶性需进一步治疗; 11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13) 诱发原有疾病恶化; 14) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15) 口腔粘膜瘢痕或畸形; 16) 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔泪囊吻合术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 针对由于鼻泪管阻塞造成的慢性泪囊炎、溢泪。 如不手术，可出现泪囊反复感染，眶内感染、溢泪等。 手术目的:使泪囊与鼻腔相通，改善泪道引流。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9)术后残体复发; 10)如病理为恶性需进一步治疗; 11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13)诱发原有疾病恶化; 14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15)口腔粘膜瘢痕或畸形; 16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部血管和结缔组织混合增生的良性肿瘤。 如不手术，可出现反复鼻腔大出血造成出血性休克、贫血，破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，眶内并发症，颅内并发症。 手术目的:尽可能彻底清除病变组织，改善鼻腔通气。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等; 3) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命; 5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤(致硬脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染)__________________________; 7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管 意外; 8) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;并发 眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿; 9) 嗅觉障碍; 10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎; 11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷; 12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明; 13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊可能; 22) 面部瘢痕或畸形; 23) 牙齿、面部麻木; 24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如: _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 北京大学人民医院 鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻中隔偏曲是鼻中隔偏离中线或局部突起影响鼻腔生理功能的一种疾病。 如不行手术可能出现鼻窦炎、鼻堵、头痛、鼻出血、嗅觉障碍、头晕、耳鸣、中耳炎等并发症。 手术目的:纠正偏曲，改善鼻腔通气不良。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等; 3) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命; 5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤(致硬脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染)__________________________; 7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管 意外; 8) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;并发 眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿; 9) 嗅觉障碍; 10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎; 11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷; 12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明; 13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊可能; 22) 面部瘢痕或畸形; 23) 牙齿、面部麻木; 24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如: _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、扁桃体切除术知情同意书 北京大学人民医院 扁桃体切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 扁桃体切除术适用于慢性扁桃体炎反复发作、病灶性扁桃体炎、扁桃体过度肥大、扁桃体良恶性肿瘤、咽白喉等扁桃体疾病。 手术目的:1、治疗慢性炎症;2、切除病灶性扁桃体，治疗全身疾病;3、改善呼吸吞咽功能;4、提高生活质量。 不手术的后果:1、扁桃体炎症反复发作，影响生活质量;2、病灶性扁桃体炎可引起全身其他系统疾病;3、现有症状无法改善。 手术潜在风险和对策: 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9)术后残体复发; 10)如病理为恶性需进一步治疗; 11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13)诱发原有疾病恶化; 14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15)口腔粘膜瘢痕或畸形; 16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、电子耳蜗植入术知情同意书 北京大学人民医院 电子耳蜗植入术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工耳蜗是一种可以帮助聋人恢复听力和语言交流能力的生物医学工程装置。对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，可以选择人工耳蜗植入。语前聋患者植入时的年龄越小效果越佳，这可最大限度的在可塑临界期前避免听感觉剥夺和扩大言语和语言技能的潜力。大于6岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础，自幼有助听器佩戴史或语言训练史。助听器无效或效果很差，示指在最好助听聆听环境下开放短句识别率?30%或双字词识别率?70%。语后聋患者的发病率和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般说来，手术后生活和工作中的聆听环境也可影像到人工耳蜗植入的效果。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 可能发生麻醉意外 2) 可能发生心、脑血管意外 3) 可能发生术中出血量大需输血 4) 可能发生面神经损伤致暂时或永久性面瘫 5) 可能发生鼓索神经损伤致术后味觉改变 6) 可能发生鼓膜、外耳道穿孔 7) 可能发生乙状窦、硬脑膜受损 8) 可能发生外淋巴漏、脑脊液漏 9) 可能发生要移动或去除听骨、鼓索神经等中耳组织结构 10) 可能发生电极植入受阻致有效电极不能完全植入或部分电极受损 11) 可能发生因内耳畸形或骨化严重 ,无法植入电极 12) 可能发生各种意外因素致使中止手术或采取抢救措施 13) 可能发生皮瓣出血、皮下血肿 14) 可能发生局部(切口、中耳、内耳)感染 ,皮瓣坏死 ,颅内感染 15) 可能发生术后切口瘢痕 ,装置在耳后皮下隆起 16) 可能发生电极移位或脱出 17) 可能发生皮瓣增厚影响装置使用 ,需再次手术削薄 18) 可能发生残余听力减退或丧失 19) 可能发生耳鸣 ,眩晕 20) 可能发生电极刺激时出现面肌抽搐和其他非听觉刺激 21) 可能发生配戴体外装置导致皮肤过敏或对植入体内的部件过敏 22) 可能发生术前期望值与术后效果不一致 23) 可能发生装置故障需手术取出或更换 24) 可能发生难以适应新声音 ,甚至要求取出 25) 不能接受产生诱导电流的医学治疗。包括:电外科手术、透热疗法、神经刺激疗法、 电痉挛疗法、离子放射治疗。共振时需再次手术 ,暂时取出植入体内磁铁 26) 因其他疾病状况所增加的各种风险 27) 目前未知的意外和风险; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 北京大学人民医院 悬雍垂咽腭成型术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。 UPPP手术是目前国内最常用于治疗OSAHS的方式之一。手术目的:1、纠正上气道口周部阻塞;2、减轻症状，提高生活质量。 不手术:1、无法改变引起口咽部阻塞的物理结构;2、采取其它保守方式治疗OSAHS;3、因疾病发展引起全身各系统并发症，危及生命。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓 管咽口等; 7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9)术后远期因多部位阻塞或其他原因，术后症状改善不佳; 10)腭咽关闭不全; 11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13)诱发原有疾病恶化; 14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15)口腔粘膜瘢痕或畸形; 16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 北京大学人民医院 喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 喉癌/下咽癌是发生于喉/下咽的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。 手术目的:根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。 不采取手术治疗的可能后果:1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3) 心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合; 5) 气管套管并发症:气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘; 6) 气管套管脱出、拔管困难、永久带管; 7) 声音嘶哑不缓解或加重;全喉患者永久失音; 8) 咽喉瘘; 9) 乳糜瘘; 10) 颈部血管神经损伤:迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神 经下颌缘支、颈内动静脉破裂; 11) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 12) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 13) 皮下气肿、纵隔气肿; 14) 喉、气管瘢痕狭窄(致呼吸困难)、下咽狭窄(致吞咽困难)、声门狭窄(影响发音); 15) 环杓关节脱位; 16) 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡; 17) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 18) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 19) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 20) 诱发原有疾病恶化; 21) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 22) 再次检查/手术; 23) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 24) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 25) 检查仍有误诊、漏诊的可能; 26) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 27) 周围重要神经损伤致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失; 28) 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木; 29) 复发; 30) 需二次手术; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 北京大学人民医院 喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 喉癌是发生于喉的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。激光手术切除是目前较为提倡的喉癌微创手术，适合于早期喉癌，其是在根治清除肿瘤的前提下尽可能的保留发音、呼吸功能。 手术目的:根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。 不采取手术治疗的可能后果:1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。 手术潜在风险和对策: 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)术中术后出血; 5)如行双侧喉部手术，可出现喉部粘连; 6)术后声嘶无缓解或加重; 7)术后肿瘤复发或远处转移; 8)术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 9)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 10)诱发原有疾病恶化; 11)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 12)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 13)气管内燃烧; 14)颈前软组织感染、破溃、脓肿; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 13、颈部肿物切除术知情同意书 北京大学人民医院 颈部肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈部肿物包括发生于颈部多来源的良恶性肿物，目前的治疗手段以手术为主，对于恶性肿瘤仍应采取以手术为主的综合治疗。 手术目的:1、明确病变性质，指导下一步治疗;2、尽可能清除病变，防止肿物继续生长或恶化，并向周围侵犯压迫。 不手术的可能后果:1、无法清除肿物，明确肿瘤性质;2、肿瘤继续生长，侵犯或压迫周围重要器官，影响其功能或危及生命。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3) 心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合; 5) 颈部血管神经损伤:迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神 经总干或其分支、颈内动静脉破裂; 6) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 7) 如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除; 8) 如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物; 9) 冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗; 10) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 11) 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡; 12) 术后伤口瘘:包括腮腺瘘及颌下腺瘘; 13) 乳糜瘘; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊的可能; 22) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 23) 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木; 24) 耳颞神经综合症; 25) 复发; 26) 需二次手术; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 北京大学人民医院 慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻窦慢性炎性疾病。 如不行手术可能出现鼻堵、脓涕、头痛，伴发眶内感染、视力减退甚至失明，嗅觉障碍，可引起颅内并发症如脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎，可引起中耳炎、喉炎、支气管扩张 手术目的:清除病变组织，开放窦口，通畅引流，尽量重建鼻腔结构 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9)术后残体复发; 10)如病理为恶性需进一步治疗; 11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13)诱发原有疾病恶化; 14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15)口腔粘膜瘢痕或畸形; 16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 北京大学人民医院 霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 霉菌性鼻窦炎是由于鼻腔鼻窦真菌感染造成的一种炎性病变。 如不手术，可侵犯鼻腔鼻窦粘膜，破坏周围组织造成面部肿胀、头痛、血涕等，引起眶内并发症、颅内并发症。 手术目的:尽可能彻底清除病变组织，开放鼻窦，尽可能改善鼻腔通气、鼻窦引流。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等; 3) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命; 5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤(致硬脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染)__________________________; 7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管 意外; 8) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;并发 眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿; 9) 嗅觉障碍; 10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎; 11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷; 12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明; 13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊可能; 22) 面部瘢痕或畸形; 23) 牙齿、面部麻木; 24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如: _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16、声带息肉或病变切除术知情同意书 北京大学人民医院 声带息肉或病变切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 声带是人体的重要发音器官，并且是人体上呼吸道最狭窄处，发生于声带的病变或息肉常引起声嘶或呼吸不畅，严重者可引起完全失声甚至呼吸困难、哮喘，某些病变同时存在恶变可能。治疗以手术切除为主。 手术目的:1、清除病变，明确性质;2、改善发音及呼吸功能;3、提高生活质量。 不手术后果:1、息肉或病变进一步发展，影响发音及呼吸功能;2、病变如恶化可能危及生命。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)术中术后出血; 5)如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连; 6)术后声嘶无缓解或加重; 7)术后病变如为恶性，进一步治疗; 8)术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 9)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 10)诱发原有疾病恶化; 11)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 12)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 17、外鼻肿物切除术知情同意书 北京大学人民医院 外鼻肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 外鼻各种良恶性肿物:发生于外鼻的各种新生物，如基底细胞癌、鳞状细胞癌、粉瘤、纤维瘤等。 如不手术可影响外观，破坏周围组织。 手术目的:完整切除肿物，尽量恢复外鼻原貌。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等; 3) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命; 5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤(致硬脑膜出血、脑 脊液耳漏、颅内感染)__________________________; 7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管 意外; 8) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;并发 眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿; 9) 嗅觉障碍; 10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎; 11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷; 12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明; 13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留; 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 16) 诱发原有疾病恶化; 17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 18) 再次检查/手术; 19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术; 20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况; 21) 检查仍有误诊、漏诊可能; 22) 面部瘢痕或畸形; 23) 牙齿、面部麻木; 24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 18、腺样体切除术知情同意书 北京大学人民医院 腺样体切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 腺样体肥大是由于腺样体残留影响鼻腔通气。 如不手术可造成病人睡眠呼吸暂停，影响小儿发育，造成面部畸形。 手术目的:切除腺样体，改善鼻腔通气引流。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命; 2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4)伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开; 5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命; 6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等; 7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术; 8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 9)术后残体复发; 10)如病理为恶性需进一步治疗; 11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; 12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 13)诱发原有疾病恶化; 14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术; 15)口腔粘膜瘢痕或畸形; 16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃; 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 北京大学人民医院 慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜，骨膜，或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质，慢性化脓性中耳炎分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型。 如不实施手术治疗可能会引起中耳结构及周围组织反复感染及破坏，听力下降，眩晕及各种颅内并发症，如耳源性脑脓肿，耳源性脑膜炎。 手术目的在于清除病变组织，避免各种颅内并发症，根据条件进行功能重建。 手术潜在风险和对策: 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1)、术中麻醉意外、呼吸心跳骤停，发生脑梗及心梗 2)、术中出血，必要时输血,中止手术 3)、切口感染、延迟愈合或不愈合 4)、术中、术后面瘫，术后味觉下降 5)、术中为完全清除病变，必要时剪断鼓索神经或摘除部分或 全部听骨 6)、术中术后脑脊液漏，颅内感染，脑膜脑膨出 7)、术后听力下降，或者不提高、全聋 8)、若行鼓膜修补，移植物不成活 9)、术后眩晕 10)、术后不干耳 11)、耳廓畸形 12)、术后原有疾病加重 13)、术中、术后出现罕见并发症 14)、必要时送病理，病理为其它 15)、切口麻木、瘢痕形成 16)、移植物脱出 17)、颅内并发症:脑水肿、脑积水、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意外 18)、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管形成。 19)、术后出现呼吸并发症，如气胸、支气管肺炎、肺不张等 20)、复发 21)、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞 22)、多脏器功能衰竭 23)、因病灶或患者健康原因，终止手术 24)、术后感染 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除～～～～～～ 教育机构劳动合同范本 为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。 一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。 二、合同期自_________ 年_________ 月_________ 日起_________ 年_________ 月_________ 日止。 三、受聘方的工作任务(另附件1 ) 四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。 五、社会保险和福利: 1.聘方向受聘方提供意外保险。(另附2 ) 2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________ 至_________ 的来回机票(金额不超过人民币_________ 元整)或教师凭机票报销_________ 元人民币。 六、聘方的义务: 1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。 2.对受聘方提供必要的工作条件。 3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。 4.按时支付受聘方的报酬。 七、受聘方的义务: 1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。 2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。 3.按期完成工作任务，保证工作质量。 4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。 5.遵守中国人民的道德规范和风俗习惯。 八、合同的变更、解除和终止: 1.双方应信守合同，未经双方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和终止合同。 2.经当事人双方协商同意后，可以变更、解除和终止合同。在未达成一致意见前，仍应当严格履行合同。 3.聘放在下述条件下，有权以书面形式通知受聘方解除合同: a 、受聘方不履行合同或者履行合同义务不符合约定条件，经聘方指出后，仍不改正的。 b 、根据医生诊断，受聘放在病假连续30天不能恢复正常工作的。 4.受聘方在下述条件下，有权以书面形式通知聘方解除合同: a 、聘方未经合同约定提供受聘方必要的工作条件。 b 、聘方未按时支付受聘方报酬。 九、本合同自双方签字之日起生效，合同期满后即自行失效。当事人以方要求签订新合同，必须在本合同期满90天前向另一方提出，经双方协商同意后签订新合同。受聘方合同 期满后，在华逗留期间的一切费用自理。 十、仲裁: 当事人双方发生纠纷时，尽可能通过协商或者调解解决。若协商、调解无效，可向国家外国专家局设立的外国文教专案局申请仲裁。 本合同于_________ 年_________ 月_________ 日在_________ 签订，一式两份，每份都用中文和_________ 文写成，双方各执一份，两种文本同时有效。 聘方(签章)_________ 受聘方(签章)_________ 签订时间: 年 月 日 二手房屋买卖合同范本由应届毕业生合同范本 卖方:_______________(简称甲方) 身份证号码:_____________________ 买方:_______________(简称乙方) 身份证号码:_____________________ 根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。 第一条 乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区________________________ 拥有的房产(别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面)，建筑面积为_____平方米。(详见土地房屋权证第_______________号)。 第二条 上述房产的交易价格为:单价:人民币________元/平方米，总价:人民币___________元整(大写:____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整)。本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。 第三条 付款时间与办法: 1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付 首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人 民币____________元整申请银行按揭(如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在 缴交税费当日将差额一并支付给甲方)，并于银行放款当日付给甲方。 2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支 付首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款 人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。 第四条 甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。 第五条 税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。 第六条 违约责任甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款不记利息)返还给乙方，但购房定金归甲方所有。若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。 第七条 本合同主体 1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。 2.乙方是____________，代表人是____________。 第八条 本合同如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。 第九条 本合同一式份。甲方产权人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份,厦门市房地产交易中心一份、________公证处各一份。 第十条 本合同发生争议的解决方式:在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。 第十一条 本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同 具法律效力。 第十二条 双方约定的其他事项: 出卖方(甲方):_________________ 购买方(乙方):__________________ 身份证号码: __________________ 身份证号码: ___________________ 地 址:___________________ 地 址:____________________ 邮 编:___________________ 邮 编:____________________ 电 话:___________________ 电 话:____________________ 代理人(甲方):_________________ 代理人(乙方): _________________ 身份证号码: ___________________ 身份证号码: ___________________ 鉴证方: 鉴证机关: 地 址: 邮 编: 电 话: 法人代表: 代 表: 经 办 人: 日 期: 年 月 日 鉴证日期:_______年____月____日