新斯的明拮抗小儿维库溴铵的残余肌松作用

新斯的明拮抗小儿维库溴铵的残余肌松作用 新斯的明拮抗小儿维库溴铵的残余肌松作 用 ?136?ShanghaiMedJ,2010,Vo1.33,No.2 ?专研究 新斯的明拮抗4,JL维库溴铵的残余肌松作用 周加倩陈锡明王英伟 【摘要】目的观察麻醉恢复期新斯的明拮抗小儿维库溴铵的残余肌松作用的剂量反应和安全性.方法 在全身麻醉下行择期手术的患儿5O例,予维库溴铵首剂o.1mg/kg,术中必要时追加0.05mg/kg.应用加 速度肌松监测仪监测4个成串反应的比值(TOFR).TOFR值恢复至0.55时,患者随机分为V.,V,V,Vs. 和对照组,每组1O例.VVz.,V,Vs.组分别给予新斯的明1O,2O,3o和50#g/kg和阿托品5,1O,15和 25g/kg,对照组静脉注射o.9氯化钠溶液2mL.观察TOFR值恢复至0.7,0.9,l_0的时间,心率和血压的 变化,以及术后6,24h恶心,呕吐的发生情况.结果V.,V2.,V,V?组的TOFR恢复至0.7,0.9,1.0的时 间均较对照组显着缩短(P值均<O.01),V.组TOFR恢复至0.9的时间较V.组显着缩短(P<O.05),V.o,Vso 组TOFR恢复至0.9,1.0的时间较V.组显着缩短(P值分别<o.05,o.o1).5组患儿在静脉注射拮抗药物即 刻及给药后5rain内的心率,血压的差异均无统计学意义(P值均>O.05).5组患儿在术后6,24h的恶心,呕 吐发生率的差异均无统计学意义(P值均>O.05).结论当TOFR值已恢复至0.55时,仍应进行肌松作用的 拮抗,不同剂量的新斯的明都能有效地拮抗d'JL维库溴铵的残余肌松作用,推荐使 用小剂量新斯的明,剂量不 宜超过30g/kg. 【关键词】残余肌松作用;新斯的明;维库溴铵;拮抗;d,JL麻醉 Neostigmineantagonizesvecuronium— inducedresidualneuromuscularblockadeinchildrenZHOU Jiaqian,cHENXiming,wANGYingwei.DepartmentofAnesthesiology,XinhuaHospital.ShanghaiJiaotong UniversitySchoolofMe~cme,Sharlghai200092,Chma Correspondingauthor:CHENXimingE—mail:ximingchen@yahoocorn [Abstract]ObjectiveTostudythedose— effectrelationshipandsafetyofdifferentdosesofneostigminein antagonizingvecuronium-inducedresidualneuromuscularblockadeinchildren.MethodsThefirstdoseof vecuroniumwas0.1mg/kg.andbolusdoseof005mg/kgvecuroniumwasinjectedinto50childrenwhenclinically neededduringthesurgeriesAfteranaccelerOmyOgraphytrain?of-fourratio(TOFR)recoveryof0.55,children wererandomlyassignedtofivegroups(n10).GroupV1o,V20,V30andV50wereadministratedwithneostigmine (10,20,30and50wg/kg)andatropine(5,10,15and25wg/kg,respectively)GroupC(groupcontro1)was administratedwith2mLsalineTimeofTOFRrecoveryto07,09and1.0,andheartrateandbloodpressure wererecorded.Nauseaandvomiting(PONV)6hand24hafteroperationwasalsorecorded.ResuItsThe recoverytimeperiodsofTOFRto07,0.9and10weresignificantlyshorterthanthoseofthecontrolgroup(P< 0.01);therecoverytimeperiodofTOFRto0.9inV2ogroupwassignificantlyshorterthanthatinV,0group(P< 0.05);therecoverytimeperiodsofGroupV3oandV50weresignificantlyshorterthanthatofG roupV,o(P<O.05). Therewerenodifferencesintheheartrate,bloodpressureandtheincidencesofPCNV6hand24hafter operationamongthefivegroups(P>0.05).ConclusionWhenTOFRvaluerecoversto0.55,itisnecessaryto antagonizetheresidualblockDifferentdosesofneostigminecaneffectivelyantagonizevecu ronium—induced residualneuromuscularblockadeinchildren,butourresultssuggestlowdoseofneostigmine (>30pg/kg)is suitableforantagonizingRNMB.(ShanghaiMedJ,2010,33:136-139) 【Keywords】 Residualneuromuscularblockade;Neostigmine;Vecuronium;Antagonism;Pediatric anesthesia 作者单位:200092上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科 通信作者:陈锡明,电子邮箱为ximingchen@yahoo.COITI 第,作者现在上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科 ? 上海医学2010年第33卷第2期 术后残余肌松作用(residualneuromuscular blockade,RNMB)是麻醉恢复期误吸,呼吸道梗 阻,低氧血症等不良事件的主要原因之一.术中 使用中时效肌松药,术后拔管时RNMB的发生率 高达64.4_】.有研究发现,小儿拔管时,4个 成串反应的比值(train—of—fourratio,T0FR)仅约 为0.5.因此,妥善处理&JL麻醉恢复期可能存在 的轻度RNMB(TOFR为0.5,0.9)[3],对减少术 后并发症和提高麻醉后患儿的安全性有重要意 义.本研究旨在观察新斯的明拮抗麻醉恢复期&JL 维库溴铵的残余肌松作用的剂量反应和安全性. 1对象与方法 I.1研究对象选择在全身麻醉下行择期手术 的患儿5O例,其中耳鼻咽喉头颈外科手术39例, &JL骨科手术7例,小儿脑外科和普外科手术4 例.年龄1,12岁,美国麻醉医师学会(AsA)分 级I或?级,排除合并肝肾功能损伤,过度肥胖, 神经肌肉疾病,长期服用影响神经肌肉传导药物 的患儿. 1.2麻醉方法麻醉诱导:阿托品0.01mg/kg,咪 达唑仑0.1mg/kg,氯胺酮2mg/kg,芬太尼1, 2btg/kg,维库溴铵(荷兰欧加农公司生产,批号为 1332285)0.1mg/kg.麻醉维持:七氟烷1.5--2 复合50N.O/02,丙泊酚3,5mg?kg?h一,按 需追加维库溴铵0.05mg/kg和芬太尼1txg/kg. 1.3监测方法及分组采用加速度肌松监测仪 (TOF-WatchSX,荷兰欧加农公司)进行神经肌肉 待患儿入睡后开机,自动定标,采用4 功能监测, 个成串刺激(train—of—four,TOF)连续刺激尺神 经,监测拇内收肌的收缩情况,刺激电流为4O, 6OmA,脉冲波宽为0.2ms,频率为2Hz,串间距 为15S,由TOF—watchSXMonitorV2.2软件自 动采样.当TOFR值恢复至0.55时,患儿随机分 为5组,每组1O例.V.组静脉注射新斯的明(中国 上海信谊金朱药业有限公司生产,批号为070103) 10t~g/kg和阿托品5/~g/kg,V.组静脉注射新斯的 明20t~g/kg和阿托品10t~g/kg,V..组静脉注射新 斯的明30t~g/kg和阿托品15t~g/kg,V5o组静脉注射 新斯的明50/,g/kg和阿托品25txg/kg,对照组静脉 注射0.9%氯化钠溶液2mL.持续监测TOFR值 至1.0,记录TOFR值从0.55恢复至0.7,0.9,1.0 的时间,观察静脉注射药物后5min内心率(HR), 血压(BP)的变化,以及术后6和24h恶心,呕吐 (PONV)等并发症的发生状况. 1.4统计学处理应用SAS8.0统计学软件. 计量资料以?S表示,组间比较采用单因素方差 ,循环功能指标的比较采用重复测量数据的 方差分析,计数资料的比较采用检验. 2结果 2.1一般情况比较5组间性别构成,体重,年 龄,维库溴铵剂量的差异均无统计学意义(P值 均>0.05),见表1. 表1各组患儿的一般情况比较 (N一10) 2.2肌松监测VVV..,V.组TOFR恢复 至0.7,0.9,1.0的时间均较对照组显着缩短 (P值均<O.01),V.组TOFR恢复至0.9的时间 较Vl.组显着缩短(P<0.05),VV5.组TOFR 恢复至0.9,1.0的时间较V.组显着缩短(P值分 别<0.05,0.01),见表2. 表2各组TOFR恢复至0.7,0.9,1.0的时间比较 (一l0.?S.t/min) 与对照组比较:?P<0.05;与V1.组比较:@P<0.05,?P< 0.01 2.3循环功能变化5组患儿在静脉注射拮抗药 物即刻及给药后1,2,3,4,5min的HR,平均动脉 压(MAP)的差异均无统计学意义(P值 均>0.05),见表3. 2.4不良反应V.组术后6及24h各发生 PONV2例;V2.组术后24h发生PONVl例;V30 组术后6h发生PONV1例,术后24h发生2例; V.组和对照组术后未发生PONV;5组间在不同 时间的PONV发生率的差异均无统计学意义(P 值均>0.05). 表3各组静脉注射拮抗药物即刻 及给药后5min内HR,MAP的比较 ("一10,?s) 3讨论 术后RNMB可引起多种临床并发症,即使轻 度的RNMB也可引起上呼吸道梗阻,术后缺氧 (氧饱和度<90),肺部并发症,通气量不足,吞 咽功能不全].术中使用中时效非去极化肌松 的RNMB发生率仍高达47%,其中轻度的 RNMB超过半数],在手术结束,拔管和到达麻醉 苏醒室时,患者的TOFR平均值分别为0.59, 0.67,0.69左右口.此外,根据临床征象不能有 ShanghaiMedJ,2010,Vo1.33.No.2 效地发现轻度的RNMB.Ali等发现,患者已能 完成抬头3S时,TOFR值仅为0.6,其检测出轻 度RNMB的敏感度仅为l1].即使采用神经 刺激器通过视觉或触觉监测衰减的方法也不可 靠.TOF,双短强直刺激,50Hz强直刺激, 100Hz强直刺激触觉无衰减时,T0FR值分别为 0.31,0.76,0.31,0.88左右. 本研究在全身麻醉下进行手术的过程中全程 采用加速度检测仪定量监测肌松情况.对照组的 TOFR值从0.55自然恢复至0.9和1.0的时间 分别长达(35.9?18.4),(48.1?26.8)rain,而 V,V,V..,V..组TOFR恢复至0.7,0.9,1.0 的时间均较对照组显着缩短(P值均<0.01),拮 抗效果呈量效关系,多数患儿10min内神经肌肉 功能完全恢复.因此,当TOFR值为0.55时,仍 应给予拮抗药物.但一般认为,拮抗药物至少应 待TOF出现2,3次反应时使用才较为安全,有 效.而国内研究发现,当肌颤搐恢复至25时,给 予新斯的明0.04mg/kg,TOFR值恢复至0.9的 时间仍长达57minl】,提示新斯的明的拮抗效果 与残余肌松作用的程度有关. 本研究中,5组问在术后早期(0,6h)及晚期 (6,24h)的PONV发生率的差异均无统计学意 义(P值均>0.05),与Hovorka等.的研究结果 相似.Ptihringer等口.发现,应用维库溴铵而未给 予新斯的明拮抗的患者,术后24h的PONV发生 率也高达lJ1左右.但Tram~r等口的研究发 现,PONV发生率与新斯的明的剂量有关,应用新 斯的明2.5mg组在术后6和27h的PONV发生 率明显高于新期的明1.5mg组.Lovstad等 给予50~g/kg新斯的明,给药后6h时恶心的发 生率为30,明显高于对照组的11,而在24h时 PONV发生率的差异却无统计学意义.新斯的明 使食道括约肌张力下降,引起胃肠道收缩,增加胃 液分泌,大剂量的新斯的明还可直接作用于脑干 等中枢部位,从而增加PONV的发生_1.由于 PONV受多因素影响,且本研究样本量较小,因 此,尚不能确定新斯的明的剂量与PONV发生率 之间是否有关. 新斯的明的毒蕈碱样作用可使HR下降,需 与抗胆碱药物阿托品同用,以对抗毒蕈碱样作用, 防止心动过缓及呼吸道分泌物增多等并发症的发 生.本研究选择的阿托品剂量为新斯的明剂量的 上海医学2010年第33卷第2期 半量,各组患儿应用拮抗药物后HR和BP均无明 显变化.但新斯的明与阿托品配伍剂量存在较大 的个体性差异,尤其在大剂量使用时差异更加明 显.而对阿托品较敏感的患者可能发生一过性的 心动过速,使心肌耗氧量增加,甚至发生严重的心 律失常.因此,在保证拮抗效果的基础上,尽可能 选择小剂量的新斯的明和阿托品以降低拮抗药物 的不良反应. 本研究中当TOFR值恢复至0.55时,小剂量 (10~20/~g/kg)新斯的明可使神经肌肉功能恢复 时间缩短约40min,30~g/kg新斯的明可进一步 比小剂量新斯的明增快约3min, 加快恢复时间, 而与50~g/kg新斯的明的差异无统计学意义 (P>0.05).此外,本研究中虽然5组间HR,BP 和PONV发生率的差异均无统计学意义(P值 均>O.05),但目前一般的观点仍认为小剂量新斯 的明对循环功能和PONV等的影响较小.因此, 推荐使用小剂量新斯的明以拮抗小儿RNMB,剂 量不宜超过30ug/kg. 综上所述,当TOFR值已恢复至0.55时,仍 应进行肌松作用的拮抗,不同剂量的新斯的明都 能有效地拮抗患儿麻醉恢复期维库溴铵的肌松残 余作用,推荐使用小剂量新斯的明进行拮抗,剂量 不宜超过30/xg/kg. 3 4 参考文献 HayesAH,MirakhurRK,BreslinDS,eta1.Post0perative residualblockafterintermediate—actingneuromuscular blockingdrugs.Anaesthesia,2001,56:312-318. 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