儿科护理个案

儿科护理个案 一(现病史 主诉:咳嗽伴发热8天 现病史:患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9?，无发绀，无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头孢西丁针，更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针，更昔洛韦针，琥珀氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体:T36.7摄氏度， P120次/分，R40次/分，WT 8.5KG,，营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血，，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查(—)。 二(既往史 出生史:G1P1，足月剖腹产，出生体重3350g，否认窒息史，否认抢救史。 喂养史:母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食， 出生发育史:二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。 预防接种史:按预防接种。 生活习惯:否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。 家族史:父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中 三(社会心理史 患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。 四.实验室检查和辅助检查 项目 定量结果 参考值 单位 白细胞 3,06? 4-12 *10^9/l 载脂蛋白B 0.39? 0.63-1.14 g/L 0.27? APOB/APOA 0.40-1.10 甘氨酸辅酶酸二肽酶 132? 44-116 U/L 嗜酸性粒细胞分类 0? 0.5-5 % 中性粒细胞计数 1.30? 1.4-7.5 % 球蛋白 17.9? 20.0-35.0 g/L 白球比例 2.65? 1.30-2.30 尿酸 185? μmol/l 210440 1 血小板分布宽度 9.7? 15.5-17.1 fl 五(护理评估和护理型态 1.健康感知—健康管理型态 患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。 2.营养—代谢型态: 患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。 3.排泄型态: 患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。 4. 活动,运动型态: 患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。 5(睡眠—休息型态: 患儿睡眠良好，每晚入睡7,8小时， 白天也能入睡1-2小时，休息情况良好。 6(认知—感知型态: 患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。 7(自我感知—自我概念型态: 家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的协助下能基本配合治疗。 8.角色,关系型态: 患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。 9.性,生殖型态: 无涉及 10.应对,应激耐受型态: 家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。 11.价值,信念型态: 患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。 六(护理诊断和护理措施 P1清理呼吸道低效 R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。(1.28) 预期目标:三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出 护理措施:1.环境:为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净， 维持合适的室温(18—20摄氏度)和湿度(50%—60%)。 2.饮食护理:给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水， 但不超过1500ML，避免辛辣油腻食物。 3.病情观察:观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧 饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰 2 的情况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。 4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。 5.促进有效排痰:指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID，并教会家属 叩击的方法。 6.痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸 痰时间不应超过15秒。 0:患儿能自行将痰咳出.(1.30) ,2体温过高 ,/, 与肺部感染有关 预期目标:一天内体温能降至正常范围(1.28) 护理措施:,.卧床休息，保持室内安静。维持温度(,,,,,摄氏度)、湿度(,,,, ,,,)适中、通风良好。 ,.告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予 保暖，饮热水。 ,.为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸 湿的衣被。 ,.高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有 无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。 ,.体温超过,,.,时，给予物理或药物降温。 ,.生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。 0:患儿体温36.7.3摄氏度(1.30) ,3营养失调:低于机体需要量 ,/,与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29) 预期目标:患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。 护理措施:1.制定全面的饮食营养计划:给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的 饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及 易产气食品。 2.增进食欲:增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情 愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3(哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒 息。 ,.进食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。 O:病人目前营养状况尚好。(1.31) P4知识缺乏: 患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理 预期目标:患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项 护理措施:1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消 除家长的疑惑。 2.向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。 3.教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。 O:患儿家长对疾病知识基本表示理解(1.31) 3 P5:潜在并发症:心力衰竭 R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28) 护理措施:1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。 2.避免诱因:情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等 O:无心力衰竭发生。(2.1) 七(健康指导 ,.指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡，纠正偏食。 ,.增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸肌的肌力与耐力， 提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。 ,.小儿的居室应干净整洁宽敞，采光好。要经常清洁，保持通风良好。成人应避免在小 儿房间吸烟，保持室内的空气清新。 ,.在气候骤变时，要及时增减衣物，既要注意保暖避免着凉，又要避免过多的出汗。尽 量避免去人多的公共场所，以防增加感染的机会， ,.告知家长儿童支气管肺炎的相关知识,如发现小儿出院后有身体不适应该立即来医院复 查,进行诊治. 2013/2/2 4