同济大学学生休学申请表

同济大学学生休学申请表（因病休学） 学号   姓名   专业   现年级   休学原因：1、其它疾病2、精神疾病3、传染疾病（在序号上打钩） 家庭地址   联系电话   申请原因（注明休学时间）： 申请人签字： 年 月 日 家长意见： 家长签字： 年 月 日 校医院意见： 签字： 年 月 日 班主任意见： 班主任签字： 年 月 日 学院(系)党委(总支)意见： 分管负责人： （单位盖章） 年 月 日 学院(系）意见： 教学副院长或系主任： （单位盖章） 年 月 日 注意事项： 休学的学生，必须在休学期满前一个月向所在院系书面申请复学，并附县（含县级）以上医院病情诊断证明，经同济大学医院复查合格，教务处同意后可办理复学手续。复查仍不合格或逾期不办理复学手续者，作退学处理。                   注：本表扫描件与休学一并由OA办公自动化系统提交，原件留学院（系）教务科备查。