LOTCA认知功能评定量表评分标准

LOTCA认知功能评定量表评分 附录1 Loewenstein 认知功能评定表(LOTCA) 测试对象姓名: 评定者: 测试日期: (在相应的数字上打圈) 编号: 测试项分数备注 低 高 定向 1. 地点定向(OP) 1 2 3 4 5 6 7 8 2. 时间定向(OT) 1 2 3 4 5 6 7 8 视知觉 3. 物体识别(OI) 1 2 3 4 4. 形状识别能力(SI) 1 2 3 4 5. 图形重叠识别(OF) 1 2 3 4 6. 物体一致性识别(OC) 1 2 3 4 空间知觉 7. 身体方向(SP1) 1 2 3 4 8. 与周围物体的空间关系(SP2) 1 2 3 4 9. 图片中的空间关系(SP3) 1 2 3 4 动作运用 10. 动作模仿( P1) 1 2 3 4 11. 物品使用( P2) 1 2 3 4 12. 象征性动作( P3) 1 2 3 4 视运动组织时间 13. 复绘几何图形( GF) 1 2 3 4 14. 复绘二维图形( TM) 1 2 3 4 15. 插孔拼图( PC) 1 2 3 4 16. 彩色方块拼图(CB) 1 2 3 4 17. 无色方块拼图( PB) 1 2 3 4 18. 碎图复原(RP) 1 2 3 4 19. 画钟(DC) 1 2 3 4 思维操作 20. 物品分类(CA) 1 2 3 4 5 21. Riska 无组织的图形分类(RU) 1 2 3 4 5 22. Riska 有组织的图形分类(RS) 1 2 3 4 5 23. 图片排序A( PS1) 1 2 3 4 24. 图片排序B( PS2) 1 2 3 4 25. 几何图形排序推理( GS) 1 2 3 4 26. 逻辑问(LQ) 1 2 3 4 注意力及专注力 1 2 3 4 评估所需时间: 评估过程完成: 一次完成 两次或以上完成 简易智力状态检查表 姓名 性别 年龄 文化程度 病历号 日期 项目 评分 1(今年的年份, 1 0 2(现在是什么季节, 1 0 3(今天是几号, 1 0 4(今天是星期几, 1 0 5(现在是几月份, 1 0 6(你现在在哪一省(市), 1 0 7(你现在在哪一县(区), 1 0 8(你现在在哪一乡(镇、街道), 1 0 9(你现在在哪一层楼上, 1 0 10(这里是什么地方, 1 0 11(复述:皮球 1 0 12(复述:国旗 1 0 13(复述:树木 1 0 14(100-7是多少, 1 0 15(辨认:铅笔 1 0 16(复述:四十四只石狮子 1 0 (1)17(接卡片闭眼睛 1 018(用右手拿纸 1 0 19(将纸对折 1 0 20(放在大腿上 1 0 21(说一句完整句子 1 0 22(93-7是多少, 1 0 23(86-7是多少, 1 0 24(79-7是多少, 1 0 25(72-7是多少, 1 0 26(回忆:皮球 1 0 27(回忆:国旗 1 0 28(回忆:树木 1 0 (2)29(辨认:手表 1 0 30(按样作图 1 0 图样: 总分: 结论: 评定者: SPMSQ認知功能量表 (不可代答) 我要問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人,有時也會忘記某些事情,所以請不要見怪。 1. 1.希望受訪老人能儘量回答此一大題,但聾、啞、完全喪失意識者除外。 2. 2.請圈選未能回答的原因, 老人是 (1)聾 (2)啞 (3)完全喪失意識 3. 3.前言不可省略,以利此量表之進行。 4. 4.計分,依問卷上規定計分。 問題 計分 1.你今年幾歲? _ _ _ 歲 0 1 2.今天是幾年幾月幾日星期幾? 答錯 答對 民國__ __年 0 1 __ __月 0 1 __ __日 0 1 星期 _____ 0 1 (看月曆說出也算對) 3.我們這裡是醫院(診所)、活動中心或家裡? 答錯 2=自然說出, 1=經提醒後說出 0 1 2 4.連續減3的心算問題,錯第一次則停止再問,給 予0分,並跳問第5題。 注意,從(2)以後不能告知結果再減3,也就是說不 答錯 答對 能問「17減3等於多少?」、「14減3等於多 少?」只能依照問卷題目問受訪者。 (1)20減掉3等於多少? 0 1 (2)再減3等於多少? 0 1 (3)再減3等於多少? 0 1 (4)再減3等於多少? 0 1 5請告訴我你的地址。 0 1 說出所在地的縣市、鄉鎮、街道中任一項即算對。 6.您母親姓什麼? 0 1 當受訪者很肯定答出就算對。 7.現任總統是誰? 0 1不知名但會認(如電視)就算對。 8.上一任總統是誰? 0 1 9.您是什麼時候出生的? __ __ __ 年 0 1 若生肖答對就算對,可得1分。 __ __ 月 0 1 __ __ 日 0 1