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护理论文 有机磷中毒护理探讨

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护理论文 有机磷中毒护理探讨目 录 1、摘要 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1 2、文献综述 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2 3、正 文 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3 4、参考文献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9 5、个人简历 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10 【摘要】 目的:探讨急性有机磷农药中毒患者的急救与护理。方法:积极配合医生迅速清除毒物,终止毒物继续吸收,再给解毒药物,对症支持治疗,在一般护理基础上加强病情变...
护理论文 有机磷中毒护理探讨
目 录 1、摘要 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1 2、文献综述 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2 3、正 文 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3 4、参考文献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9 5、 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10 【摘要】 目的:探讨急性有机磷农药中毒患者的急救与护理。方法:积极配合医生迅速清除毒物,终止毒物继续吸收,再给解毒药物,对症支持治疗,在一般护理基础上加强病情变化过程中的护理。结果:84例急性有机磷农药中毒患者,74例抢救成功,10例死亡。结论: 系统治疗可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率,降低死亡率及并发症发生率,严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。 关键词:有机磷农药;中毒;急救;护理;体会 文 献 综 述 据有关统计资料报告,有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%,居各种中毒之首,在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%急性有机磷中毒是一个非常凶险的急症,对人类的毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性,使乙酰胆碱在体内过多蓄积,胆碱能使神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒 碱样,烟碱样和中枢神经系统症状,严重者则出现昏迷和呼吸衰竭,最后死亡。 1 基于有机磷农药这样一种发病率和死亡率都位居中毒之首的急诊中毒,如何提高它的抢救成功率及护理,使死亡率降至最低是急诊医务工作者面临的一大艰巨的任务。在这方面已有不少医护专业人员研究探讨过此类问,就此问题也给出了不少丰富可靠的研究结果。例如史继学《急性有机磷农药中毒现代治疗与护理》 中提出有机磷农药呼吸道吸入者,应立即离开现场,至空气新鲜流通的地方;有条件者可吸入氧气;如系皮肤粘膜沾染,应立即脱去衣服,并用肥皂或其他硷性溶液充分洗净;如毒物已经消化道进入者,应立即用硷性溶液(小苏打水、淡肥皂水)洗胃、催吐等。临床医护人员亦再探索更有效的抢救方法及护理方法,如长托宁的应用,血液灌流,血浆置换的临床应用,对提高抢救有机磷中毒的效果及降低死亡率指出了新的方向。 护理人员的工作认真程度,护理水平的高低,也直接影响抢救效果。对有机磷中毒的护理工作的全面认识,严密观察,及时认真的处理,是至关重要的因素。总结和交流抢救有机磷中毒护理工作中的经验,学习掌握新的方法和护理理念,提高对抢救中护理工作的重视,全方位的护理工作于药物治疗相互配合,相互补充,将大大提高临床治愈率。 2 有机磷农药中毒患者的急救与护理 有机磷农药对人的毒性是对乙酰胆碱酶的抑制引起乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒碱样、烟碱样的中枢神经系统症状。有机磷农药属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物,目前使用的种类较多,如:甲拌磷、对硫磷、内吸磷、敌敌畏、乐果、敌百虫有机磷农药可经皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道多种途径侵入人体,引起中毒。可因管理不当,使用不慎、防护不好,或因轻生自杀而引起中毒。急性有机磷中毒病情发展迅速,病死率极高,患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、器官痉挛而死亡,近年来对其毒性有了深入认识,因此对护理予以改进十分必要。我院急救中心2009年1月,2011年1月收治的84例急性有机磷农药中毒患者的临床资料,进行回顾性分析,对其急救与护理报告如下。 1 临床资料 2009年1月,2011年1月收治的84例急性有机磷农药中毒患者,本组84例患者中男39例,女45例,平均年龄35岁,其中23例为重度中毒,25例为中度中毒,其余36例为轻度中毒, 经过积极抢救及护理成功74例,4例危重患者家属放弃治疗自动出院,死亡6例。 2 护理 2.1 急救与护理 2.1.1 基础生命支持对中毒患者入院时即出现呼吸、循环衰竭,首先给予基本生命支持,维持呼吸、血压、迅速建立静脉通路,才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒后呼吸道分泌物增多,应早期彻底清理呼吸道,开放气道, 3 必要时用口咽通气道,才能有效改善通气、换气,纠正缺氧。 2.1.2 尽早彻底洗胃 (1)无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4,6 h毒物基本吸收,洗胃的意义不大。但目前认为,有机磷口服后,一部分残留在胃黏膜皱襞内,毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃,毒性会增加,故主张口服中毒一律洗胃。(2)常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1?5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠,因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强,在紧急情况下毒物性质难以肯定时,应用大量清水或生理盐水。洗胃液要掌握适宜的温度,以30 ?,35 ?为宜,过热,可使胃粘膜血管扩张,促进毒素的吸收,过冷会出现抽搐、寒颤【1】(3)洗胃取左侧卧位,头低位转向一侧,洗胃的基础操作是插胃管,但胃管插入的长度是否适宜直接影响洗胃的效果。临床传统插入长度为45,55cm,洗胃效果不理想;延长插入至55,70cm时,效果满意。插入胃管前注意取出义齿,胃管插入后先吸净胃内液体,再向内注入洗胃液,每次300,500 ml,注意观察洗胃液的颜色、气味及液量,直至无色无味为止,对重症患者可保留胃管24,48 h,必要时再次冲洗。对插管失败或反复塞管者,果断采取切开洗胃;有皮肤及头发污染者,要及时清洗,并脱掉污染的衣物。【2】 2.1.3 合理应用导泻剂和脱水剂 大量清水洗胃至无味后,合理应用导泻剂胃管注入,可促使肠道内毒物的排除。一般向胃管内注入20%甘露醇200ml,注入生理盐水20ml以冲净胃管。神志清醒者予拔除胃管,改20%甘露醇200ml口服qd,连服7天。意识障碍者可予保留胃管,开口端反折后用纱布包好并固定,予20%甘露醇200ml,每天灌注1次,神志清醒后改口服,连用5,7 4 天,导泻期间注意水、电解质平衡。同时以20%甘露醇125ml静滴,观察病情94,96h,直至病情稳定。静滴使用20%甘露醇可以迅速提高血浆渗透压,及时发挥脱水、利尿作用,促使毒物及酸性代谢产物排出体外,减轻脑水肿、肺水肿以及心肌水肿,有利于心脑肺等重要脏器功能的改善。【3】 2.1.4解毒药物应用 在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。均采用一次性使用静脉留置针(Y型)20 GA×1.16 in及其配套的6 cm×7 cm的贴膜。一条供静注阿托品。另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。使用阿托品时应早期、足量和反复给药。阿托品减量或停药不能太快,达到阿托品化后改用维持量。用阿托品期间,必须密切观察病情变化,随时告知随时酌情调整阿托品用量。如出现阿托品中毒,应立即停药,或减量维持。按医嘱给镇静剂和毛果芸香碱解救。同时加强安全护理,使用约束带加床拦,防止意外。【4】 2.2 观察与护理 2.2.1 洗胃过程的观察及护理 (1)严密观察生命体征、瞳孔、意识,及时清除口鼻分泌物,确保呼吸道通畅。(2)观察出入胃液量是否平衡,以防止入胃液量过多而引起反流致窒息,观察出胃液是否为血性液体。若为血性液体,考虑胃出血,应马上终止洗胃,告知医生,并对症处理。(3)在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤,应及时清理、清洗,以防止再吸收中毒。 2.2.2 对留置胃管的观察及护理 洗胃结束,患者相对稳定时,留置普通胃管接胃肠减压引流,要妥善固定放置,以防患者自行拔管引起意外。在引流 5 的过程中注意观察记录引流液的颜色、量,以及是否有有机磷农药的特殊气味,这对决定是否再次洗胃有重要作用。 2.2.3 阿托品化的观察及护理 阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂,阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则。早期组予阿托品5,10 mg,隔5,10 min给药1次,连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。阿托品化后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵点,可使单位时间内用药量稳定。药物作用、给药速度和消除速度达到平衡,可使血药浓度稳定。判断阿托品化:(1)瞳孔较前散大并不再缩小(d=5 mm);(2)颜面潮红,皮肤干燥,口干,腺体分泌减少;(3)肺部湿啰音显著减少或消失;(4)意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒,轻度烦躁不安;(5)心率达120,140次/min,四肢末梢由冷变暖。本文抢救成功的74例均在90 min,6 h达阿托品化。阿托品化时阿托品剂量已接近正常,在观察阿托品的同时要特别注意阿托品中毒的现,如果高热达40 ?,无汗,脉搏大于160次/min,烦躁不安,甚至出现躁狂、谵妄、幻觉等精神症状,瞳孔明显散大,对光反射迟钝或消失,应警惕阿托品中毒,及时报告医生予以处理。还要详细记录用药时间和剂量,防止因剂量不足致病情反复而影响预后。【5】 2.2.4 呼吸衰竭时阿托品化的观察 呼衰发生后,由于缺氧和二氧化碳潴留,导致患者烦躁不安、大汗淋漓、心动过缓或过速,甚至昏迷等一系列临床表现,极易与阿托品应用不当相混淆,特别是中间综合征呼衰【6】由于缺少常见呼衰所具有的呼吸频率增快、呼吸窘迫等典型临床表现,从而把改善症状的重点放在阿托品的调整上,由此常导致阿托品过量,甚至中毒。临床上如发现呼吸减 6 慢、胸腹呼吸运动不协调、发音困难、不易解释的多汗、心动过速应及时做动脉血气检查,以尽早发现呼衰。非吸氧状况下末梢动脉血氧饱和度连续监测有利于此类呼衰的及时诊断,从而正确区别阿托品化。 2.2.5 胆碱酯酶复能剂的观察 解磷定应与阿托品同时应用,应现配现用,不可久置,不能用碱性液体溶解,静脉注射时不宜过快,大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化,引起暂时性呼吸抑制反应。注意观察,外漏时可刺激组织,解磷定忌与碱性药物配伍,因其能分解为剧毒的氰化物。【7】 2.2.6 “反跳”现象的观察与护理 有机磷中毒经过抢救治疗,病情好转后,少数患者再度出现病情恶化甚至死亡,称为反跳现象。据报道,有机磷中毒反跳发生率为7,一8,,反跳病死率达90,以上【8】。发生原因与洗胃不彻底、阿托品停药过早、对阿托品化判断不准确等有关。护理人员应为患者及时彻底地洗胃,直至洗出液清亮、无味为止,并遵医嘱及早给予足量阿托品,注意阿托品化的判断川,还应严密观察患者的呼吸、心率等,如患者病情好转后,又出现轻度咳嗽、呼吸困难、气促伴少许痰鸣音或心律紊乱或心衰等,应考虑为反跳的前兆旧【9】。有机磷中毒反跳多数患者会出现脑水肿,护理人员应在患者头部置冰袋或冰帽降温,以降低脑组织的代谢率,有利于提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性。 2.2.7 呼吸衰竭的护理 呼吸衰竭是有机磷农药中毒的主要致死原因,该并发症的死亡率极高,尤其是并发呼吸肌麻痹者,有报道病死率达90(99,。发 7 生的原因:有机磷抑制呼吸中枢致呼吸衰竭;还可能由于医务人员经验不足,针对阿托品化引起的躁动,错误地应用大剂量镇静剂,抑制呼吸中枢,导致呼吸衰竭等。护理人员应重点观察患者的呼吸频率、呼吸节律的改变。一旦出现叹气样呼吸、双吸气和双呼气、潮式呼吸等,应立即配合医师给予气管插管或气管切开。为进一步的呼吸治疗创造条件旧。护理人员要做好气管插管或气管切开的护理,妥善固定气管导管,及时清除呼吸道分泌物,加强人工气道湿化等。【10】 2.3 一般护理 2.3.1 静脉通道护理 (1)及时按医嘱补液,据药物性能及病情调节输液速度,以免出现心力衰竭、肺水肿;(2)详细记录出入量; 2.3.2 口腔、皮肤护理 有机磷中毒患者用药品种较多,注射次数频繁,故必须严格执行无菌操作,定时更换注射部位,保持室内适宜湿度、用消毒液湿拖地面,并且每日定时用紫外线室内照射消毒, 预防感染。做好患者二便的处理及口腔护理,协助患者翻身、叩背、排痰,使其呼吸道通畅,减少肺部并发症的发生。洗胃后常规进行口腔护理每日3次,清除口腔内残存毒物并观察口腔情况,防止并发症,增进食欲。中毒病人的皮肤有部分毒素通过汗液排出,每日2次做好皮肤护理既可清楚皮肤表面毒物又可预防褥疮。 2.3.3 排泄护理 导泻的患者及时清理、清洁臀部,便秘者必要时给予缓泻剂或灌肠。 8 2.4 心理护理 对自服中毒的病人应进行心理护理,关心理解,安慰病人,了解思想动向,解除其心理障碍,消除其消极情绪,把患者从消极、厌世、苦闷等情绪中解脱出来,树立正确的人生观、价值观,激起他们的求生欲望,珍惜生命。积极做好卫生宣教,加强农药的管理,喷洒农药时应遵守,加强个人防护。要提醒人们注意的是:(1)有精神分裂症的患者,常看上去像正常人,不打不闹,说话也很有条理。但必须警惕,此型患者的主要症状是妄想,还有相当一部分患者同时伴有幻觉。在幻觉、妄想的影响下,患者可能发生自杀、伤人、毁物和危害社会治安等行为。因此在护理此类患者时应加强防范措施,防止意外的发生,如床栏保护,约束带约束,移开周围的危险物品等,同时要掌握一定的技巧,取得患者信任,以便了解患者幻觉、妄想内容。当患者叙述妄想内容时,要耐心倾听,不能与患者争辩妄想内容的真实性;避免当着患者面与他人耳语,以防引起患者的疑虑和反感,促使妄想泛化。并向患者家属说明药物同时可能引起的副作用,使其配合;而且要注意患者的情绪变化,一旦出现反常就及时地告知医护人员。(2)患者治疗期间,病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张,使其产生强烈的复杂恐惧心理,解释治疗的重要性,强调预后良好,树立战胜疾病的信心,通过控制环境温度、光线、噪音,尽可能创造舒适环境,保证其充分休息。(3)患者口干咽痛,导致患者语言交流障碍,可以通过细心观察患者的表情、手势、眼神,了解其需要,或通过提供纸笔、日常图片、实物等增加沟通方式,多与患者谈心, 9 消除不良情绪,配合治疗。对极度烦躁不配合者可用镇静剂,使其处于安静状态。 3 护理结果: 84例患者中61例中轻度中毒患者及13例重度中毒患者痊愈出院,4例患者家属放弃治疗,6例患者因服用剂量过大,就诊之间过晚等原因死亡。 4 讨论 急性有机磷农药中毒病情危重,病情变化快,死亡率高,抢救应准确、及时、争分夺秒。护理工作中掌握有机磷中毒救治过程中护理知识,对有机磷中毒有足够的认识,熟练掌握诊疗过程中的可能出现的变化,及时作出正确的判断,并作出及时准确的处理,是提高患者抢救成功率的重中之重。对患者中毒情况的正确判断,洗胃、留置胃管的正确操作,并对洗胃后及用药后的认真观察和护理,以及对抢救成功的患者做好心理辅导,是有机磷中毒患者护理工作的基本。而对有机磷中毒可能出现的“反跳”现象,呼吸衰竭等情况及时准确的判断,并掌握针对病情变化的正确处置方法,亦是降低危重患者死亡率的关键所在。 因此护理人员只有具备丰富的医疗知识,细致的观察能力和高度的责任,并能及时准确地把握好病情演变,与医生密切配合,才能及时有效的挽救生命和缓解中毒症状,减少并发症,促使患者及早恢复健康。总之,护理人员应加强业务学习,提高业务水平,多多交流护理经验,才推动有机磷中毒抢救中护理工作的发展,更好的为临床服务。 10 参考文献 [1]焦乃杰,刘兵.实用危重病急救医学.天津:天津科技出版公司,1993:323. 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