同种异体髌腱重建前后交叉韧带的疗效观察

同种异体髌腱重建前后交叉韧带的疗效观察 作者:张志强～卫小春～毕树雄 【摘要】 目的 探讨同种异体髌腱同时重建膝关节前交叉韧带与后 交叉韧带的临床疗效。 我院确诊为前、后交叉韧带同时损伤的 患者39 例～其中合并内侧副韧带损伤28 例～外侧副韧带损伤2 例。 应用由山西骨组织库提供的同种异体髌腱移植物进行膝关节前后交 叉韧带同时重建～用挤压界面螺钉固定～同时处理合并伤～术后膝关 节支具固定。本组患者中38 例得到随访～1 例失访。术后随访7， 48个月～平均随访18个月。结果 采用Lysholm膝关节评分评 分～平均积分由术前的22分提高到术后的84分～全部病例均无并发 损伤和排异反应～术后无伸膝受限～屈膝活动度为100?，120?～ 术后6，8个月基本恢复正常工作和生活。结论 关节镜下同种异体髌 腱重建膝关节前、后交叉韧带能较好的恢复膝关节的稳定性和功能。 【关键词】 前交叉韧带,后交叉韧带,侧副韧带,移植,同种 Abstract:Objective To evaluate the clinical outcomes of combined reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) with allogenic patellar tendons.Methods 39 patients of combined ACL and PCL injury were enrolled in this study～in which 28 cases were combined with medial collaternal ligament injuries and 2 cases with lateral collaternal ligament injuries.All the ACL and PCL were reconstructed with allogenic patellar tendons～fixed with interference screws and the combined injuries were treated at the same time.38 cases were followed up 7，48 months with an average of 18 months～only 1 case lost follow up.Results The clinical outcomes were evaluated with Lysholm knee scoring system～the average score were 84 points postoperatively compared to 22 points preoperatively.There were no complications injures or rejection reactions occurred and the knee flexion were 100?，120?without restrictions.All the patients regained normal work and daily life movements after 6-8 months.Conclusion Reconstruction of ACL and PCL with allogenic patellar tendons arthroscopically could regain the functions and stability of the knee joints with satisfactory outcomes. Key words:anterior cruciate ligament,posterior cruciate ligament,collateral ligaments,transplantation,allogenic grafts 近年来～随着膝关节交叉韧带损伤发生率的增高和关节镜外科的发展～同种异体组织移植重建交叉韧带应用越来越多。膝关节前后交叉韧带同时损伤断裂多见于严重的高能量损伤～常伴有膝关节其他结构的损伤～导致严重膝关节不稳和功能障碍。因此对膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament～ACL)与后交叉韧带(posterior cruciate ligament～PCL)同时损伤～特别是伴发其他结构损伤者应当积极手术治疗。2004年2月至2008年1月～对39 例患者采用同种异体髌腱同时重建前、后交叉韧带～疗效满意～现如下。 1 临床资料和方法 1.1 一般资料 本组39 例～男27 例～女12 例,年龄25，52 岁～平均36.4 岁。致伤原因:运动致伤5 例～车祸致伤26 例～高处摔伤2 例～煤矿砸伤5 例～煤气爆炸1 例。病程6 h，35 d～平均12 d。术前患膝疼痛、肿胀、活动受限、膝关节明显不稳、膝关节周围大片淤血斑。有膝关节一过性脱位病史6 例～就诊时膝关节处于脱位状态的有3 例～2 例经手法复位成功～1 例麻醉下复位。合并内侧副韧带损伤28 例～外侧副韧带损伤2 例～内侧半月板损伤3 例～外侧半月板损伤2 例。腓总神经损伤1 例～无血管损伤病例。术前常规行MRI及膝关节正侧位、髌骨轴位X线片检查～排除前、后交叉韧带起止点骨性撕脱的病例。25 例术前进行了下肢动静脉血流检查。术前Lachman及抽屉试验均为阳性。术前Lysholm膝关节评分为0， 22分～平均(8.7〒3.1)分。术前告之同种异体移植物存在传播疾病及排异反应的可能性～由患者做出选择。 1.2 方法 1.2.1 同种异体髌腱来源及处理 全部患者均应用山西骨组织库提供的深低温冷冻同种异体骨,腱,骨移植物进行膝关节前、后交叉韧带的重建。等渗生理盐水充分浸泡解冻后取材:先将异体骨,腱,骨用摆锯分成两部分～前、后交叉韧带移植物直径均为10 mm～ACL股骨端长20 mm～胫骨端长25 mm,PCL股骨端长10 mm～胫骨端长30 mm。移植物两端骨块处钻孔带线备用～臵于工作台上预牵拉。 1.2.2 手术方法 所有病例均在腰硬联合麻醉下进行～大腿捆绑止血带。首先用关节镜行关节内检查～进一步明确交叉韧带的损伤情况～关节镜下刨削器清除原前、后交叉韧带残迹～并行伴随的半月板部分切除术。撤出关节镜～膝关节屈曲90?～前内侧小切口显露关节～骨膜剥离子从髁间窝进入顺胫骨后缘剥离显露后交叉韧带附着处。建立PCL骨隧道～将PCL胫骨止点定位器臵于胫骨后窝～关节线平面下1 cm处。自胫骨结节下缘平面前内侧呈45?打入导针～沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道10 mm～胫骨后缘用骨膜剥离子保护。于髁间窝内侧间窝凹2点或10点处距软骨缘10 mm至股骨髁内上方做股骨隧道～深度不超过20 mm～将移植物经胫骨隧道用钢丝引入关节 腔至股骨隧道内～用挤压界面螺钉固定股骨端骨块。 在ACL胫骨止点定位器的引导下制作10 mm胫骨隧道～隧道内口位于ACL止点中心偏内侧～外口位于胫骨结节内侧1.5 cm～胫骨平台下4 cm处。经过胫骨隧道臵入股骨隧道定位器(左膝位于1点、右膝位于11点的位臵)～制作10 mm股骨隧道～深度25，30 mm。沿胫骨隧道将移植物送至股骨隧道～用挤压界面螺钉固定骨块。屈膝45?位拉紧PCL界面螺钉固定～屈膝30?位拉紧ACL固定。检查前后抽屉试验及Lachman试验阴性～膝关节屈伸活动正常。 同时行内侧副韧带修补28 例～外侧副韧带修补2 例～内侧半月板部分切除3 例～外侧半月板部分切除2 例。手术结束放臵负压引流管～棉垫～弹性绷带加压包扎～膝关节带角度支具伸直位固定。术后常规应用地塞米松3 d～5 mg/次。 1.3 康复 麻醉清醒后行足趾及踝关节主被动活动～术后第2天拔除引流管～开始股四头肌等长收缩锻炼。单纯前、后交叉韧带损伤的患者～膝关节支具伸直位固定3周～在支具保护下进行屈伸锻炼,合并侧副韧带损伤的患者～膝关节支具伸直位固定6周后进行屈伸锻炼。术后8，12周可部分或完全负重。 1.4 统计学分析 应用SPSS11.0统计软件～采用配对t检验。 2 结 果 本组38 例获得随访～1 例失访。术后随访时间7，48个月～平均随访18个月。所有随访患者无排异反应～术后无伸膝受限～屈膝活动度为90?，120?～前抽屉试验阴性～后抽屉试验阳性2 例～Lachman试验阳性1 例～侧方应力试验阴性。6 例患者调换工种～32 例基本恢复正常的工作和生活。Lysholm膝关节评分术前0，22分～平均(8.72〒3.10)分,终末随访评分为80，88分～平均(85.34〒2.67)分。与术前比较～差异有统计学意义(t,7.732～P,0.01)。 3 讨 论 1986年Shino等,1,首先报告新鲜冰冻移植物的临床应用～其后同种异体组织移植重建交叉韧带应用逐渐增多,2～3,。近20年来～随着关节镜技术的快速发展～关节镜下韧带重建技术日趋成熟～临床取得了满意的疗效。Mariani等,4,回顾性比较了双交叉韧带缝合修复～ACL重建和PCL重新附着～ACL、PCL联合重建三种术式治疗双交叉韧带损伤～结果表明ACL、PCL联合重建的治疗效果最优。 移植物的选择是决定交叉韧带重建能否成功的重要因素之一,5,。目前已有较多研究表明～同种异体组织重建交叉韧带并不会发生明显 的免疫排斥反应～与自体组织重建疗效相当～无显著差异,6,。移植物的来源主要有人工合成和生物组织～而人工合成韧带因为远期疗效不佳～组织功能尚不成熟～且价格昂贵～难以普及。生物组织包括自体组织和异体组织的髌腱、半腱肌、股薄肌、股四头肌腱、髂胫束等～但选用自体组织的并发症较多且破坏了自身组织结构～以功能缺陷的膝关节的正常动力和稳定结构为代价～进一步增加膝关节的功能障碍～增大损伤～恢复较慢。对前、后交叉韧带同时损伤的患者～如移植物来源于自体组织～则需牺牲正常对侧肢体的组织～患者难以接受。使用同种异体组织重建膝关节～患者只需购买一条异体髌腱就可以制作两条移植物～分别用于前、后交叉韧带的重建～是理想的移植物的选择。 虽然理论上同种异体组织存在传播疾病及免疫排斥反应的可能～文献也有相关的报道,7,～但本组病例中选用山西骨组织库提供的深低温冷冻同种异体移植物进行ACL和PCL重建～未发现明显的免疫排斥反应～近期随访也未发生传染病的情况。 因后交叉韧带重建时胫骨骨道后方的操作空间不大～因此韧带制作过程中应充分考虑术中操作的便利～同种异体PCL移植物股骨端严格控制在15 mm以下～否则会增加手术难度～延长手术时间。 本组病例虽然采用髌内侧小切口切开重建前、后交叉韧带～未对 关节造成大的创伤～但多数病例因合并侧副韧带的损伤～固定时间较长～易引起膝关节黏连～关节活动受限～不利于膝关节软骨的营养支持、韧带移植物的应力刺激和胶原重塑～出于对韧带的保护而延缓膝关节的活动度锻炼最终会造成膝关节的功能障碍。因此～术后主张早期有序的进行股四头肌锻炼及髌骨内外侧推拉活动。本组患者术后膝关节活动度、稳定性和整体功能的恢复良好。 本组39 例中32 例是急性期就诊～且多数有其他合并症存在～手术同时需修补侧副韧带和关节囊～因后关节囊破裂关节镜长时间操作易引起小腿筋膜综合征～故本组均采用关节镜辅助下髌内侧小切口行前、后交叉韧带重建。 综上所述～应用同种异体移植物重建前、后交叉韧带～手术操作简便～创伤小～免疫排斥反应小～近期疗效好～结合有效积极的康复训练～能有效的恢复膝关节的功能。 【参考文献】 ,1,Shino K～Kimura T～Hirose H～et al.Reconstruction of the anterior cruciate ligament by allogeneic tendon graft.An operation for chronic ligamentous insufficiency,J,.J Bone Joint Surg(Br)～1986～68(5):739 746. ,2,Robert C～Schenck RC Jr.Multiple ligamentous injuries of the knee in the athlete,M,.Rosemont:American academy of orthopedic surgeons～2002:73 90. ,3,Charlton WP～Randolph DA Jr～Lemos S～et al.Clinical outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with quadrupled hamstring tendon graft and bioabsorbable interference screw fixation,J,.Am J Sports Med～2003～31(4):518. ,4,Mariani PP～Santoriello P～lannone S～et al.Comparison of surgical treatments for knee dislocation,J,.J Knee Surg(Am)～1999～12(4):214 221. ,5,孙康～汤继文～徐强～等.关节镜下同种异体组织重建膝关节 前后交叉韧带的临床研究,J,.骨与关节损伤杂志～2004～19(12): 804. ,6,Harner CD～Olson E～Irrgang JJ～et al.Allograft versus autograft anterior cruciate ligament reconstruction.32 to 52year outcome,J,.Clin Orthop Relat Res～1996～(324):134 144. ,7,李卫平～黄建荣～刘尚礼～等.膝关节镜下同种异体髌骨—髌 腱—胫骨移植物重建交叉韧带41例,J,.中华创伤杂志～2005～21(5): 342.