【doc】诺卡菌病及放线菌病

【doc】诺卡菌病及放线菌病 诺卡菌病及放线菌病 8nfectionsVol5.No11Nov.2005 Nocardiosisand actmomycosls Robe~CRead NocardiosisIi[IIILL(.I_l1_IIIlirqIIMs_Irt.(.hr<mhan_】hI1rlatol inl?e~.一tii)lis(:HIISl?clbirt;rarn—positi,,+?ll{1lilliolttII=lnhlA…li 11f}111}+11ttalt-,rhPILlt”ltm?.tt.rizlrIIl,IIRtnt?hing[ilamenls thal(dI1?lI?vPl?Il,l?…v?I?Ild Nocardiosis Epidemiology一『l?”ar<liosisisIIrin?ilutll,itlIiIflfIIlim— IllLlrlll-c?+lllpriIlrli-,{一tITh,?iflIMen,?;llil_I~1)1,sideral,lybt一 1wPPlirNions.rhrIIIlt]f:f,+nlalraillli,3:I:Ill(hl[1+llienl~illP ag(d2I一50vPzlD4. Clinicalfeatures Lung—tLntr+?lll_.4I1)uIIEIOIILil3:11rl_HrlIJ_lsisj-,imilartritu— 1)~J-ULI—I<+~isl?Il{}.Sh)Wl,Itr(p~li!s,i,PPi,L(1i1.weightII)NN. tii11?rf?xl1.cIvsl/n,,eaJill(IlldiHI(ff~tysil?-l】IiIipallellisWi1l1 【avilatinglIs[<~llS.Alalpr-i[101tlinihap,pleurisy.pleural t?Ll:-,itIris…lileiI—ralthickL,ning(H1Ehr_Iladi<?al1l1.IF1pa— I】 Pill&withlong—shin<lirig<ti,raP.xtPnsi1)11thrliughthe(?hesl w;I】I(aIlIraIIIIlilIlln)11lla.Il?)ll【:I/I?]IIil}graI,by『aI tJlIIIaltl?】”l,??f)JiFinllllrklIhiiII11iiiIltlsIl【-Pr?ii(?Ii- 【l1ion.c.vilalii)liaii(IIngh,t)1uiuhililttl1)iIJ,(ittvIJIImil— isislallMll?w1>e+ophagea1 )egl?ordti4HIduririgiirln~,t.pitiush]tmentalpIiilnCT.MoslpatienlswiLhbr ainai)s(.es IlI,Pe,:idenl?PHardiainfi+ctl?-natanotherstell每lung, >fttissueI. S七加一rutane(KINnr)?111Illl_s】sIfit+nre:aLllISfr13111+oile+1 wI)li111kirt[111111111Ilt1?(1111~t1”4l[1liSi~(Jincl】vuals.I)川 nill-intln isf.hal.at,-telislL?allypainless.h,talizedarl(Id,>wlypmgres— iYM(tsli11ref__Illti】『】LLT(;4tli)erfliHl(IILIIiIjswi1h1(a】ized I,lilplIadl~l”,[KI1IIv. Ma(hIl+aH)liLLlhrllnIlgiilnlilonial??usiIl?ti,)llIesulling inIIIVI?I?)IliaIwmatjfii1ij?fllIPCSh_『lII{-anIft?usasall ili;tiIJc.】ialthera1))i”l/alienlwithexlellbiX;ediseast?. in,?h.t—inghiainail~ct?Oth,+?illa[enteraldragswithactti,,?ity againstNut,?trdi.inrlud,-amika<in.imipenem,tileF(3FH~I1en/, I[trialXO.1?-?II】ceilItaxiIItP:4?kLf-h?tin+me?irtlgSf?au】}-}Jll:-;e(Ias 【}.___lI1Irfil1]一hinatIE}l1lhi~rtil]}rinsevere]?,iIIpali~ntsAclvP l,rII~IglUIISiflIIlltjt.-41EIlib,)lLafi1iIIP.Itlillt-v【l_T1alldanl<-x— li1II『1rr-a【nlPi1Ish<-LJI【JalwHvsI]g.ui~】f-_1hvtillti11liurfl}lial 1Brainabcesslnapatient 6monthsafferI,verfrans. plantationNocardiaas— teroldeSwas0rownfrom surg,calaspiateotpus an口thepatientrespond— edfocomoineo1rimetho— DrIm—suIfame_h0xaz0Ie (Bvc0urlesv0fDrD日d D0ckre?】 c20.5T??edlc『nePLsnI叼c.mpa几yd 一 一一, 一,一. j , n V i „ 11({l “ hq~1 h .. wlIhlMll一MXllI…JJI…lI【?,(1lIIc,……ll,r?lImI Pathologyandpathogenesis:t”【lJ】l_ii1~(1l?l…tltlII h一?ll:llllI?llJ…i,il】lt{;railiI…li,Ifll……?rIl?l?lP t~llJlz]h1f/111o111llI,rr?IhIIIt??…Hll??ii[Tio[illiIIIllIl】 IPr?…,【?l………hal?IlI|r…ll?II.hd.l IIIiIIiIi}1iiII}iPIII1『II1iIIItllI1}IjT?1 CljcaIfeatures Headandneck—Iicliill_Itl_ll?…?ll…?l”-Illll_?I,I11l il?i?l?IIiJltlIiIi?Iii【jIiIrllfiic?kiiiJH【l,?IJlIrlil c J?PIIlIIItHI;II|_il_lJ.chl?_il?I1ll,1Iii…,【If1?I…ii{l f1,?iijwo?…i|Jiiii…】Ii,?i…iiJ…ii?i}iI…f1?ilII?PfIi |l…l?……Il1l,f,|,.1inTt.II},l_ j.1tI.Il|.1_f…一It{I…lIt?|I?Jr.?【 ?rIc?1}…?cIl_?I…【IiII-JtI1l_【I ?ll?c】rlrl1]l,?h,【l1T1t.ifI, 2TII$ma『1}lada6一m~nlhh1sl0w0fswe{n口anOin— duralionur1der?…andmJe1nalproduc0ds[r~uses openrigo1][otherl~ckGm7…日sisrael#…cu1_red fr0masinusIrack(S~urceReadRC0rocervicaa-1d esOp}1aea『]『ect1c】nsn:Arm80ng口,CollenJ edsfeDusdiseasesondo~:Mosby1999) l?rI1…._,IJrIIIIktln?(J|lPlJJl??ill?llr?IPrdlfrtir- fi~1JillIhl-Il?PIIit,lII.waxA…l.1llL~lIi…iIl”l_??j.iI??I hllciii?ii1it?llii? I)iagnosisIc?al…?I?,.1lmi~Tl{I,?_?,….and 1hti.IT1lJ-ii…fLIIiIii??iIlllt.1jIv…1h1st{?h,_二ra}Px. …|l…c…lln_?…-r_Hl-…Ivl?rI【??I…IlitIl,…J?{IiHIl?tI?一 …?lmIlIIII?lI?~ltlI?…lIII.…lIi~lk…Ih?.…H【Ih?- miiLIl|Il1I?rllwil】I1hl?it?kPtjfvPlI一……ll_t?l『1 „IlllI…P|Iniii?Ll1L…1lfflII]IIn?_?”„】?rx.min~iI】riii …v[?ltlIri?i~L1lll,mi1rfsh|1IjIlltI【IIIrrflIlr1II?ll?r_,ecanbeusedtoidentify specieswithingranulesinformalin—fixedtissues.Thereisno reliableserologicaltest;laboratorydiagnosisdependsOilmi— croscopyandcultureofmaterialfromthepatient. Management:mildcervicalorfacialactinomycosiscanbe treatedwitha2一monthcourseoforalpenicillinoratetracy. cline. Severeorcomplicatedactinomycosisshouldbetreatedwith benzylpeniciUin,10—2Omillionunits/dayfor3—6weeks, followedbypenicillinV,2—4g/dayP.o.for6—12months. thoughthedura.tionoftherapyshould}】etailoredtotheindi. vidualpatientandcannotbestandardized.Alternativetreat. mentsincludeintravenousamoxicillinorampicillinfollowed byoralamoxicillin.Imipenemandceftriaxonearealsoused andaresuitableforprolongedhomeintravenousthera. Py.Chloramphenicol,erythromycin,doxycyclineandclin. damycinareusefulinpatientsallergictopenicillin.Pro. 1ongedtreatmentisoftennecessarytopreventrelapseand resultsincompleteresolutionofthedisease,thoughtherecan beresidualfibrosisorscarring. Acombinedmedical—surgicalapproachiswarrantedin complicatedchest,abdominal,pelvicorCNSdisease.? REFERENCE 1SudhakarSS,RossJJ.Short—termtreatmentofactinomyco- sis.ClinInfectDis1996;38:444—7 MEDIClNEINTERNATIONAL Systemicfungalinfections ThomasSHarrison AnnemarJeEBrouwer Theincidenceofsystemicfungalinfectionshasincreased aticallyoverthe1asttwodecadesasaconsequenceof dram— chemo—therapy,transplantation,HIVinfection,andthepro. 1ongedsurvivalofseriouslyillpatientsasaresultofadvances inintensivecaremedicine. Unlikeothercommonfungalpathogens,Candidaspp.are partofthenormalhumanfloraandarecommonlyfoundonthe skinandthroughoutthegastrointestinaltract.Aspergillusand theagentsofmucormycosisareessentiallyenvironmental saprophytesthat,perhapsbychance,haveevolvedfactorsthat allowthemtocausehumaninfection.Theendemicdimorphic fungigrowassaprophyticmouldsintheenvironment,butat 37oCtransfoI?Illintoparasiticyeastformswelladaptedfor survivalinmammalianhosts.Candidainvadesthroughthe gastrointestinaltractandskin.buttheotherfungalpathogens arethoughttobeacquiredbyinhalation.Defectiveneutrophil numbersorfunctionpredisposetoinvasivecandidiasis.as. pergillosisandmucormycosis,whereasdefectsincel1.medi. atedimmunityaremoreimportantriskfactorsforcryptococ. cosisandendemicdimorphicfungi.Pneumocystisfirovecii (previouslyknownasPcarinii)infectioniSdiscussedin MEDiCHE33:6,6. Newantifungalagents Twonewantifungalagentshavebeenlicensedrecentlv. Voriconazoleisabroad.spectrumtriazoleavailablein 1ntra-venousandoralpreparations.Inarandomizedtrialof treatmentforinvasiveaspergillosis.voriconazolewascon. paredwithstart—ingtherapywithconventionalamphotericinB deoxycholate,1mg/kg/dayforameanof10days,usually followedbyitracon..azoleorlipid..formulationamphotericin B.Thevoriconazolealxnofthetrialwasassociatedwithgreater survivalat12weeks(7l%58%)andfewerdrug.related adverseevents.Voriconazoleisassociatedwithvisualdis. turbanceinabout30%ofpatients.butthisistransientand resolveswithoutinterventioninallcases. 0therside.effects includeskinrashandphotosensitivity.andliverfunctionab- ThomasSHarrisonisSeniorLectureratStGeorge?sHospitalMedical SchoolandHonoraryConsultantPhysicianatStGeorge?sHospi~l, Lon— don,UKConflictofinterests:nonedeclared AnnemarieEBrouwerisWellcomeClinicalResearchFellowatSt George?sHospi~lMedicalSchool,London,UKHerresearchinterestis thetreatmentofH/V-associatedcryptococcalmeningitisinThai- landConflictofinterests!none. @2005TheMedicinePublishingCompanyLtd 国际内科双语杂志2005.Vo1.5,No.11感染病学 炎,输尿管结核和脊髓受压时有应用价值.已知在结 核瘤治疗的早期易出现临床恶化,因此建议早期应用 皮质激素.心包结核疗程的前3个月应给予皮质激素 并逐渐减量,以减少后遗症的发病率. 手术在结核的治疗中有一定价值,如在结核性 脑膜炎中手术放置引流装置以减轻脑水肿.在脊椎结 核,试验明6,9个月的单纯药物治疗是有效的, 但手术可以缓解脊髓压迫,处理脊椎变形.结核性心 包炎可经抗结核药物和皮质激素成功治愈,很少出现 心包缩窄和其他并发症,因此手术并不常用,手术治 疗仅限于内科药物治疗后临床情况恶化者或临床出现 心包缩窄,心包填塞或其他危及生命的情况.非结核 分枝杆菌感染如鸟分枝杆菌感染引起的淋巴结增大, 手术常是明确有效的治疗,可合用和/或不用药 物治疗.在治疗多重耐药的结核时,可根据体外药敏 试验的结果,采用药物和手术联合治疗. (王迁译盛瑞媛校) 3.下列说法错误的是: A肺外结核可发生在身体任何部位 B神经系统结核只发生在脑膜 C结核性淋巴结炎占肺外结核的1/3 D结核性心包炎是缩窄性心包炎的主要原因 4.结核性心包炎的手术治疗仅限于内科药物 治疗后临床情况恶化者或临床出现心包缩窄,心包 填塞或其他危及生命的情况.(是非) 诺卡菌病及放线茵病 RobertCRead? MEDICINE,2005,33(5):114,ll5 诺卡菌病和放线菌病是慢性肉芽肿性感染,属革 兰阳性杆菌的放线菌目.该菌属的主要特征是分支状 的菌丝,并可发展为菌丝体. 诺卡菌病 流行病学 诺卡菌病主要发生在免疫抑制者.发病率有地域 性差异,男女比例为3:1,大部分发生在21,50岁 之间. 病理学和发病机制 诺卡菌为革兰阳性严格需氧菌,常呈分支状,抗 ?RobertCRead是皇家哈勒姆郡立医院名誉顾问医师,英国设菲 尔德大学医学院感染病学教授.利益冲突:未声明. MEDIC:INEINTERNATIONAL 酸染色呈弱阳性,与快生长分枝杆菌有密切联系.环 境中(主要是土壤中)存在多种类型的诺卡菌,主要的 致病菌是星形诺卡菌,因其常形成星形菌落而得名. 皮肤感染多由巴西诺卡菌和耳逆诺卡菌引起.大部分 感染经呼吸道吸入导致;肺通常是本病的原发感染部 位.慢性肉芽肿性病变可以通过肺实质播散,尤其在 肺上叶;也可以通过血行播散,波及脑及软组织.直 接接触土壤还会导致皮肤感染. 临床特征 肺未经治疗的肺诺卡菌病与肺结核的表现有 相似之处.如病程缓慢进展,临床有发热,咳嗽, 体重下降,厌食,呼吸困难,有空洞形成的患者伴咯 血.从胸部影像学看来,多数患者有胸膜炎,胸腔积 液或胸膜增厚.在长期患病的患者,病变向胸壁扩 展可导致窦道形成.胸部影像学常见单侧肺部浸润 影,也可见肺实变,空洞,单发或多发肺脓肿甚至粟 粒样病变.另外,内镜操作致食管穿孔可引起纵隔诺 卡菌病. @2005TheMedicinePublishingCompanyLtd 感染病学国际内科双语杂志2005,Vo1.5,No.11 脑大约有1/3的诺卡菌脑脓肿发生于免疫抑制 者(图1),尤其是合并HIV感染的患者.头颅CT可 见单发或多发的环形增强区.大部分脑脓肿患者有其 他部位诺卡菌感染的证据,如肺,软组织等. 皮肤免疫抑制者的皮肤诺卡菌病主要是因为伤 口受污染.皮肤原发感染的特点为无痛性,局限于皮 肤并缓慢进展的皮损.大部分感染是表浅蜂窝组织炎 和局部淋巴结肿大. 马都拉足是一种慢性肉芽肿性感染,可引起足分 支菌病和足部残疾.多发于非洲和印度赤脚行走的人 群,可能由多种诺卡菌及真菌引起,糖尿病患者更容 易发生.治疗比较困难;较长疗程的抗真菌药物如特 比萘芬可能有效,但有时需行截肢术. 诊断 星形诺卡菌可取材经革兰染色法或改良的抗酸染 色法显微镜检查,可见广泛的,分支状生长的菌丝, 有的分裂成小杆状.用痰液或其他标本均可培养出该 菌,但因为其生长缓慢,培养至少4,6周仍无菌生 长者方可报阴性. 治疗 甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑(复方新诺明,TMP— SMX)对血脑屏障有较好的渗透作用,因此,本品是 播散性感染患者包括诺卡菌脑脓肿患者的首选经验用 药.其他对诺卡菌有抗菌活性的静脉用药包括阿米卡 星,亚胺培南,美罗培南,头孢曲松,头孢噻肟等, 重症患者可以联合使用上述几种抗生素.另外,口服 有效药物还有磺胺,米诺环素和阿莫西林.最好积极 留取标本进行培养,获致病原后根据药敏试验的结果 来选用抗生素.该病容易复发,尤其用TMP—SMX治 疗时,因此疗程应不少于3个月. 放线菌病 放线菌病是一种慢性,化脓性细菌感染,在抗生 素发明之前较为常见,随着抗生素的广泛使用,目前 相对少见.本病主要累及头颈部,也侵犯全身各组织 及器官.它可以经血行播散,也可直接通过组织,皮 肤及骨骼播散,因此易于形成窦道或瘘管.发病年龄 不限,包括婴幼儿. 病原学和发病机制 放线菌病由口腔寄生的革兰阳性兼性厌氧菌引 起.伊氏放线菌是其中最常见的一种,多寄生在龋 MEDICINEJNTERNATIONAL 齿,牙菌斑,龋洞或正常人消化道中. ?头颈部感染多与牙病或者牙科操作有关,因 正常粘膜屏障被破坏. ?咽部感染多因牙病患者吸入口咽部的感染性 分泌物引起,也可由食管穿孔引起. ?腹部感染多因外伤,胃肠道操作或植人人工 组织(如宫内节育器)造成. 组织病理学可见在纤维肉芽组织中有急性炎症表 现.这些部位中可以看到”硫磺颗粒”(细菌菌落形 成一个无定形的中心,被放射状排列的棒状菌丝环 绕),还可以看到其他相关细菌,如放线共生放线杆 菌,嗜血杆菌,梭形杆菌属等,这些致病原对疾病的 发生可能起一定的作用. 临床特点 头颈部最显着的表现为头部,面部及颈部的 软组织肿胀,以下颌周围最多见.有时病变广泛, 可历经数月,时重时轻,偶尔也可以侵犯头颈部其他 部位,如头皮,腭,眼,喉,唾液腺,中耳及鼻窦, 窦道可开口于口腔内或面部皮肤上(图2).若累及到 局部(如下颌骨),可以有骨膜反应或明显的骨髓炎 表现. 胸部感染可累及肺部,胸壁或两者.它常发生 在口腔卫生不良的患者,表现不特异,如体重下降, 胸痛,咳嗽,发热等.临床症状以及影像学表现类似 肿瘤及结核.在抗生素发明前,常累及肋骨或胸壁, 可见窦道形成并排出脓液,但现在少见.胸部影像学 表现为胸腔积液,脓胸及胸膜增厚,也可见团块影, 浸润影及空洞;肋骨骨膜炎少见.(肺癌患者的痰中 偶尔也可找到放线菌,这是因为它们可在坏死组织中 生存,有时会对诊断造成混淆)纵隔放线菌病多为胃 镜操作过程中食管穿孔的并发症. 腹部好发于回盲部,可以形成”板状”放线菌 性足分支菌病,易与克隆病或回盲部的结肠癌混淆. 这些患者多因急性阑尾炎或其他炎性肠病有过腹部手 术史.病变可以蔓延至盆腔,也可以形成肛门窦道或 瘘管.若疾病迁延不愈,盆腔感染甚至可能导致会阴 部的板状硬化.肝也可被累及,表现为单发的肝内占 位病变或类似肿瘤的多发肝内脓肿.继发于宫内节育 器的盆腔放线菌病表现为阴道分泌物增多,或表现为 弥漫性盆腔炎症性疾患,即所谓的”冰冻样骨盆”, 甚至可以累及输尿管及尿道,类似恶性肿瘤. 中枢神经系统偶因牙或胸部的病灶经血行播散 而致,有时表现为单发的,多房性脓肿. @2005TheMedicinePublishingCompanyLtd 国际内科双语杂志2005!!盛鎏疸堂41 诊断 临床表现与结核或肿瘤相似,常在头颈,肺,肠 道等的组织活检或手术标本的组织学检查中偶然诊 断.任何出现头颈部肿胀,尤其是有牙齿疾患者,或 在窦道分泌物中找到硫磺颗粒者,都要想到可能存在 放线菌病.这种硫磺颗粒可以在覆盖窦道伤口的纱布 上找到,也可以从冲洗窦道的盐水中获得;当振动抽 吸液时,肉眼即可观察到这些颗粒.此外,镜检痰液 标本也可以看到这种硫磺颗粒. 所有获得的标本都需要在无氧条件下进行培养. 用福尔马林固定的组织标本可用免疫荧光法来区分颗 粒中不同的菌种.目前尚无特异性血清学试验,实验 室诊断依赖于取材镜检和病原学培养. 治疗 面颈部和轻症放线菌病可口服青霉素V或四环素 2个月. 重度或复杂性放线菌病需要用青霉素G治疗, 1000,2000万单位/d,静脉治疗3,6周后改为青霉 素V口服,2,4g/d,疗程6,12个月,因人而异. 其他可选的治疗包括静脉用阿莫西林或氨苄西 林,之后改为口服阿莫西林.亚胺培南和头孢曲松也 有效,并且适于作为延长治疗的家庭静脉用药.氯霉 素,红霉素,多西环素及克林霉素可用于青霉素过敏 的患者.延长治疗常用于防止复发和彻底根治该疾 病,尽管可能会残留纤维化及结痂. 内外科联合治疗可以用于胸,腹,盆腔及中枢神 经系统的复杂性放线菌感染. 题) (王立译盛瑞媛校) 5.关于诺卡菌病下列说法错误的是:(单选 A主要发生在免疫抑制者 B发病率有地域性差异 C男女比例为3:1 D大部分发生在6O岁以上老年人 6.关于放线菌病下列哪项正确:(单选题) A放线菌病是慢性,化脓性细菌感染 B主要在婴幼儿发病 C一般不累及头,颈部 D由口腔寄生的革兰阴性兼性厌氧菌引起 全身性真菌感染 ThomasSHarris()n? AnnemarieEBrouwer? MEDICINE.2005,33(5):116,119 近20年来.随着化疗,器官移植,HIV感染的 增加,以及由于加强监护医学的进展,危重症病人的 存活率增加,全身性真菌感染的发病率显着上升. ?ThomasSHarrison是英国伦敦圣乔治医院名誉顾问医师,圣乔 治医院医学院高年资讲师.利益冲突:未声明. ?AnnemarieEBrouwer是英国伦敦圣乔治医院医学院威康临床研 究人员,她的研究方向是泰国HIV相关型隐球菌脑膜炎的治疗.利益 冲突:未声明. MEDlCINEINTERNATIONAL 与其他常见真菌不同,念珠菌属属于人类正常菌 群之一,通常存在于皮肤上及整个消化道.曲霉菌属 和毛霉菌属致病菌属于环境腐生菌,也可能成为条件 致病菌导致人类感染.这些地方性双形真菌作为环境 中的腐生菌,在37?的条件下可以转化成寄生的酵母 形式,从而更好地适应哺乳动物宿主.念珠菌多通过 消化道或皮肤入侵,而其他真菌多由呼吸道吸入.中 性粒细胞缺乏或粒细胞功能缺陷病人容易并发念珠 菌,曲霉菌,毛霉菌感染,而细胞免疫缺陷的病人则 更容易感染隐球菌和地方性双形真菌.肺囊虫(曾称 卡氏肺孢子虫)感染已经在MEDICINE33:6,16上讨 论过. 新型抗真菌药 两种新型抗真菌药最近刚获得批准. @2005TheMedicinePublishingCompanyLtd