心肺听诊

心肺听诊 心脏的触诊 心脏触诊的有心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。检查者用右手全手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧(小鱼际)确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。触诊心包摩擦感时，在患者取坐位前倾呼气末时较明显。注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大，因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度，以致触不到震颤或心包摩擦感。应适当地调整按压的力量，以求得到最佳的效果。 (一)心尖搏动及心前区搏动 触诊能更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围，尤其是视诊不能发现或看不清楚的心尖搏动及心前区搏动，触诊检查则可能确定。心脏搏动的速率及节律变化也可通过触诊了解。仰卧位时，25,,40,的成年人能触及心尖搏动，左侧卧位5 0,的成年人能触及。触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始，这有助于确定第一心音、收缩期还是舒张期震颤或杂音。当用手指触诊时，手指如被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围的外向运动称为抬举性搏动，提示左心室肥大。在左心室容量增加(如主动脉反流、室间隔缺损)及胸壁 薄或心搏量增加的正常人均可出现心尖搏动增强。原有高动力状态抬举性搏动的患者如果伴有二尖瓣狭窄或左心室充盈受损，会导致心尖搏动正常甚至减弱。所以如听到二尖瓣狭窄的杂音并同时触到抬举性搏动，那么必定存在着除二尖瓣狭窄以外的其他病变，如二尖瓣反流或主动脉瓣反流。 心尖搏动位置、强度及范围的变化，以及心前区异常搏动的临床意义同视诊所述。视诊时发现剑突下搏动，须鉴别其为右心室肥大还是腹主动脉搏动所致。具体方法:检查者将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压，如搏动冲击指尖，且深吸气时增强，则为右心室搏动，提示有右心室肥大。如果搏动冲击手指指腹，且深吸气时减弱，则为腹主动脉搏动，或提示为腹主动脉瘤。消瘦者、腹壁薄或空腹时，剑突下搏动常为正常的腹主动脉搏动传导所致。 在左侧心底部触及与S1同时发生的短促的振动感，为P2(第二心音的肺动脉瓣成分)亢进所致，如为二尖瓣狭窄患者，则提示肺动脉高压，如果二尖瓣狭窄患者未触及P.，则提示肺动脉压不太高。 有报道对血管造影确诊为室壁瘤患者的连续观察中发现，33,的患者有异常的心前区搏动。典型的表现为双重心脏搏动:第一部分代表正常的心尖外向运动，第二部分为在心室压力最高时收缩晚期室壁瘤的运动。如果通过触诊可以触及，则提示室壁 瘤起源于心脏前壁、心尖部或左心室，而起源于内壁或侧壁的室壁瘤距前胸壁太远则无法触及。 (二)震颤(thrill) 震颤是指心脏搏动时，用手触诊而感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又被称为“猫喘”，是器质性心血管病的特征性体征之一。 震颤的发生是由于血流经口径较狭窄的部位，或循异常的方向流动而产生漩涡，使心壁或血管壁振动，传至胸壁而被触及。一般情况下，震颤的强弱与血流的速度、病变狭窄的程度及两侧的压力阶差密切相关。但是，如果狭窄口过小，通过血流过少时可无震颤。此外，震颤的强弱也与胸壁的厚薄有关，胸壁越薄(如儿童、消瘦者)则震颤越易触及。 震颤与听诊时发现的杂音有类同的机制，但触觉对频率较低的振动比较敏感，音调较高或较弱的杂音常不伴有震颤。震颤常见于某些先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄时，而瓣膜关闭不全时震颤很少见。仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及收缩期震颤。如发现震颤，应注意其部位及出现时间。可以利用心尖搏动或颈动脉搏动来确定震颤发生的时间，紧随心尖搏动出现或与颈动脉搏动几乎同时出现的为收缩期震颤。如仍难于判断时，可同时听诊，根据震颤与心音的关系加以确定。然后按震颤部位和时间的不同，对其临床意义作出判断。 (三)心包摩擦感(pericardium friction rub) 心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏搏动时，心包脏层和壁层间的摩擦引起振动，以至在胸壁触诊时可感觉到。其感觉与胸膜摩擦感相似，但触诊部位不同。胸膜摩擦感在胸廓两侧呼吸动度最大的部位最清楚;与胸膜摩擦感不同，心包摩擦感不会因暂停呼吸(屏气)而消失。心包摩擦感与呼吸运动无关，通常在胸骨左缘第四肋间处较易触及，这是因为该处心脏表面无肺脏覆盖;收缩期心脏更接近胸壁，所以较易触及。同理，坐位前倾及呼气末心包摩擦感更明显。当心包渗出液增多，使脏层和壁层分离，则心包摩擦感消失 心脏的视诊 心脏视诊时，被检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，光线最好来源于左侧。视诊的内容包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。检查者观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与被检者的胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。 (一) 心前区隆起(protrusion of precordium)与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起往往提示: ?心脏增大，患有器质性心脏病，特别是儿童时期心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可因前胸壁受压而向外隆起;儿童时期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。 ?鸡胸(keeled chest)和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者，常合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前区外观显得饱满。凹陷胸是指胸骨向后移位，可见于马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者。 (二)心尖搏动(apical impulse) 心脏收缩时，左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使相应部位肋问组织向外搏动，称为心尖搏动。 1.正常心尖搏动:坐位时，心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.5,1.0 cm处，距正中线约7.0,9.0 cm，搏动范围直径约2.0,2.5 cm.体胖者或女性乳房垂悬时不易看见。 2.位置的变化:某些生理或病理情况下可影响心尖搏动的位置。除了心脏的原因外，某些心外因素也可使心尖搏动的位置发生变化。 (1)影响心尖搏动位置的生理因素 1)体型:超力型者心脏呈横位，心尖搏动可向上外移至第四肋间;无力型者心脏呈垂悬位，心尖搏动可向下内移至第六肋间。 2)年龄:婴儿及儿童的心脏呈横位，心脏体积与胸廓容积之比较成年人大，因此心尖搏动的位置可在第四肋问左锁骨中线偏外处。 3)体位:卧位时膈的位置较坐位稍高，心尖搏动的位置亦可稍高;右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.0,2.5cm;左侧卧位时，心尖搏动则左移2一3cm.相反，侧卧位时心尖搏动位置若无变动，提示胸腔内可能有病变，如粘连性心包胸膜炎。 4)呼吸:深吸气时膈下降，心尖搏动可下移至第六肋间;深呼气时膈上升，心尖搏动则上移。 5)妊娠:妊娠时膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上移位。 (2)影响心尖搏动位置的病理因素 1)心脏疾病:?左心室增大:心尖搏动向左下移位，甚至可达腋中线，提示左心室舒张末容积增加、射血分数减少;?右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位;?全心增大时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大;?先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。 2)胸部疾病:能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。?一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位;?一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动则稍向患侧移位;?胸廓或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动亦相应移位。 3)腹部疾病:大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等可使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。 3.心尖搏动强度及范围的变化 (1)生理条件下的变化:心尖搏动的强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也较小;体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。剧烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。 (2)病理条件下的变化 1)心脏疾病: ?左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大。 ?心肌病变(急性心肌梗死、扩张型心肌病等)可使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱。 ?心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大(搏动弥散)。 ?心包积液时，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，甚或消失。 ?心脏收缩时心尖反向内陷，称为负性心尖搏动(inward impulse)。 90,以上的缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动。当心包与周围组织有广泛粘连时，此现象又称为Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。尤其在严重的三尖瓣反流患者，由于扩张的右心室占据了心尖部位，在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张的右心房，导致了一种特征性的搏动——心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。 2)肺部或其他疾病: ?甲状腺功能亢进症、发热、严重贫血时，心搏增强且范围 较大。 ?左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。 (三)心前区异常搏动 1.胸骨左缘第二肋间搏动 见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。 2.胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进症时，该处搏动可较明显。 3.胸骨左缘第三、四肋间搏动 可见于右心室肥大或瘦弱者。 4.剑突下搏动 可为右心室的搏动(心脏垂位或右心室肥大)，也可为腹主动脉搏动(正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤)所致。 心脏的叩诊 叩诊可确定心界，判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸廓内的位置。心脏不含气，不被肺掩盖的部分叩诊呈实音(绝对浊音)，其边界为绝对浊音界;心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈浊音(相对浊音)。叩诊心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。 (一)叩诊方法 如被检者取仰卧位，检查者则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直(与肋间平行)。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸。检查者面对被检者而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行(与肋骨垂直)，但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法。心界的确定宜采取轻(弱)叩诊法，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。 (二)叩诊顺序 心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2,3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测 量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度，采取适当力度，用力要均匀，过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。 (三)正常心浊音界(cardiac dullness border) 正常人心脏左界在第二肋间几乎与胸骨左缘一致，第三肋间以下心界逐渐形成一个向外凸起的弧形，在第五肋间处距前正中线最远。右界除第四肋间处稍偏离胸骨右缘外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常心脏第五肋间相对浊音界与前正中线的距离为7,9cm(左锁骨中线距前正中线为8,10cm)。 (四)心浊音界各部的组成 心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段，第三肋间为左心耳，第四、五肋间为左心室。右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第三肋间以下为右心房。心上界相当于第三肋骨前端下缘水平，第二肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室及左心室心尖部组成。 (五)心浊音界的变化及其临床意义 心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。 1.心脏病变 (1)左心室增大:心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形，或称"主动脉型"。此情况可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。 (2)右心室增大:轻度增大时仅心脏绝对浊音界增大，相对浊音界增大不明显。显著性增大时，相对浊音界向两侧扩大，但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著。常见于肺源性心脏病等。 (3)左、右心室增大:心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。 (4)左心房增大:左心房显著增大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房及肺动脉均扩大，心腰部饱满或膨出，心脏浊音界的外形成为梨形，或称"二尖瓣型"。 (5)主动脉扩张或升主动脉瘤:第一、二肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动。 (6)心包积液:心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但患者取仰卧位时，心底部浊音区明显增宽，心尖部浊音区可变小。这种心脏浊音界随体位改变而变化的特点，是鉴别心包 积液还是全心扩大的要点之一。 2.心外因素 (1)胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界。 (2)心脏邻近存在可产生浊音的病变时，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变浊音区可重叠在一起，使心脏本身的浊音区无法辨别。 (3)大量胸腔积液。、积气:患侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤:可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。 (5)胃内含气量增多时，Traube鼓音区增大，可影响心脏左界下部叩诊的准确性。 肺和胸膜听诊 肺部听诊时，受检者取坐位、半卧位或卧位。如坐在凳子上，身体不要歪斜，双手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，两腿不应伸直。充分暴露胸部，以免衣服与听诊器摩擦产生杂音。冷天要注意检查室内和听诊器胸件的温暖，避免寒冷产生肌肉收缩产生杂音。仰卧位时背部听诊不便，仅适用于病重体弱者。侧卧位时下肺扩张度减少，会影响检查结果。检查幼儿背部可由家人抱着，并让其胸部靠在家人肩前部。一般要求病人作均匀而平静的呼吸。微张口，以免气流通过口唇发出声音。必要时做深长吸气、深呼气、屏气或咳嗽。小儿啼哭时也呈深呼吸动作，哭声在呼气期内，而吸气期并无哭声，可照样听诊。 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸(由腋窝向下)，最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。 听诊的部位:前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。 肺部听诊一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙，适当加压，以贴紧胸壁。锁骨上窝宜用钟型胸件。肺部听诊，每处至少听l,2个呼吸周期。 呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过 肺和胸壁传到体表，借助听诊器所听到的声音称为肺部呼吸音，包括正常呼吸音、异常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。听诊时要注意呼吸音和附加音的部位、响度、音调、性质以及与呼吸时相的关系。此外还应让受检者发出声音，听语音共振。 (一)正常呼吸音 1.支气管呼吸音(bronchial breath sound) 为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的"ha"的声音。支气管呼吸音调高，音响强。吸呼气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第l、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。 2.肺泡呼吸音(vesicular breath sound) 为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时发出的"fu"的声音，为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。吸呼气相比，吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。 正常人的肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性大小、胸壁厚度以及受检者的年龄、性别有关。肺泡组织较多且胸壁较薄的部位肺泡呼吸音较强，乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，而 肺尖和肺下边缘则较弱。矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者为弱。男性肺泡呼吸音较女性为强。儿童肺泡呼吸音较老年人为强。因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人肺泡则缺乏弹性。 3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨两侧第l、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音(图3-5-20)。肺泡呼吸音升支为吸气相，降支为呼气相。吸、呼气相间的空隙为短暂间歇。线条粗细表示音响强弱;长短表示时相;斜线与垂直线的夹角表示音调高低，角度小为音调高。 (二)异常呼吸音(abnormal breath sounds) 1.异常肺泡呼吸音 由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、性质或时间的变化，称为异常肺泡呼吸音。 (1)肺泡呼吸音减弱或消失 常见原因为肺泡呼吸音传导减弱、胸廓或肺扩张的受限、或由于呼吸动力不足和阻力增加，使通气量降低或肺泡气体流量及流速降低。可表现为单侧、双侧及局限性肺泡呼吸音减弱或消失。 1)影响肺泡呼吸音的传导单侧肺泡呼吸音减弱可见于气胸、胸腔积液和胸膜肥厚。双侧者可见于双侧气胸、双侧胸腔积液和 双侧胸膜肥厚，局限性肺泡呼吸音减弱可见于局限性气胸、包裹性胸腔积液和局限性胸膜肥厚。 2)影响胸廓或肺的扩张单侧肺泡呼吸音减弱可见于全肺不张、气管插管深入一侧主支气管、肋骨骨折。双侧者可见于妊娠晚期、大量腹水和腹腔巨大肿瘤。局限性者可见于肺叶不张。 3)通气动力不足单侧肺泡呼吸音减弱可见于膈肌麻痹，双侧者可见于呼吸中枢抑制，麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳。 4)通气阻力增加单侧肺泡呼吸音减弱可见于中央型肺癌和淋巴瘤。双侧者可见于慢性支气管炎、哮喘、阻塞性肺气肿。局限性者可见于支气管结核、支气管异物和肿瘤等。 (2)肺泡呼吸音增强:主要由于病理或生理因素而引起呼吸运动增强，导致肺泡通气增加、流量增加或流速增快。或因胸壁较薄，有利于声音传导。常见于以下情况: 1)生理性肺泡呼吸音增强:见于婴幼儿或胸壁较薄的成人以及体力活动。 2)病理性肺泡呼吸音增强:见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等。肺泡呼吸音增强一般是双侧性的，但一侧肺或胸膜病变时，其对侧可出现代偿性肺泡呼吸音增强，如肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水和胸膜肥厚等。 (3)呼气音延长:下呼吸道阻力增加时，吸气和呼气都有困难。由于吸气相肺泡扩张，气道直径相对较大，因此吸气相气道阻力较呼气相为小，故气道阻力增加主要表现为呼气时间延长，见于慢性支气管炎和支气管哮喘发作期。此外由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，也可引起呼气音延长，如见于肺气肿。 (4)断续性呼吸音:肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音。因伴短促的不规则间歇，如同机器转动齿轮相互咬合发出的声音，故又称齿轮呼吸音(cogwheel breath sound)，可见于肺炎病人，若在肺尖出现，提示肺尖部结核。另应注意在寒战、疼痛、精神紧张等情况下呼吸肌有断续不均匀的收缩，也可听到类似的声响，但并非呼吸音，因此与呼吸运动无关。 (5)粗糙性呼吸音:为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅造成粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。 2.异常支气管呼吸音 如在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，亦称管样呼吸音。由于气流通过声门、气管和支气管的湍流声，通过实变的肺组织的良好传导或大空洞的共鸣而传至胸壁，故在肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸 音。当然，支气管与肺组织实变区或空洞之间必须通畅，病变的范围较大且接近胸壁表面，否则在胸壁无法听到支气管呼吸音。 (1)肺组织实变:实变的肺较致密，声音传导性较好，故支气管呼吸音可传到体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小深浅有关。实变的范围越大、越表浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎等。 (2)肺内大空腔:当肺内大空腔与支气管相通，音响在空腔内共鸣，且其周围肺组织有实变存在使传导良好，故在体表可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞性肺结核的患者。 (3)压迫性肺不张:胸腔积液或大量心包积液时，肺组织受压迫引起压迫性肺不张，使肺组织较致密，有利于声音的传导，故于胸腔积液区上方或左下肺受心包压迫部位有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。 3.异常支气管肺泡呼吸音 肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，或肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖，故在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。 (三)啰音(rales)是呼吸音以外的附加音(adventitious sound)，正常人一般并无啰音存在。按性质的不同可分为下列几种。 1.湿啰音(moist rale):系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音(bubble sound)。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音(crackles)。宛如水煮沸时冒泡音或用小管插人水中吹水的声响。 (1)湿啰音的特点:湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气相尤其吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。 (2)湿啰音的分类: 1)按啰音的音响强度:可分为响亮性和非响亮性两种。?响亮性湿啰音声音较响，是由于病变周围具有良好的传导介质，如肺实变或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞性肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调;?非响亮性湿啰音声音较低，由于病变周围有较多的正常肺泡组织，声音传导减弱，听诊时感觉遥远。 2)按啰音性质分粗、中、细湿啰音和捻发音 ?粗湿啰音(coarse rales):又称大水泡音。发生于气管、 主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰呜。 ?中湿啰音(medium rales):又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。 ?细湿啰音(fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。 ?捻发音(crepitus):是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。此系细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开，发出的高音调的细小爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老人或长期卧床的患者，于肺底亦可听到捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义。 3)根据湿啰音的部位:可分为局部性或两侧弥漫性。局限性固定不变的湿性啰音，提示局部有病灶，如肺部炎症、肺结核、支气管扩张症、肺脓疡或肺癌继发肺炎等。两侧肺底部湿啰音见于心功能不全导致的肺淤血。双肺广泛性湿啰音见于急性肺水 肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等。肺尖湿啰音，多见于肺结核。心功能不全时湿啰音的分布部位往往与体位有关，平卧时两肺底为多，侧卧位时靠床朝下的一侧为多，随体位变动而异。 4)根据湿啰音出现的时间分为吸气早期和后期湿罗音。肺炎和弥漫性肺间质纤维化可闻及吸气后期湿啰音，慢性阻塞性肺病多为吸气早期湿啰音，而充血性心力衰竭吸气早期和后期湿啰音都可闻及。 2.干啰音(dry rales,rhonchi) 由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。 (1)干啰音的特点:干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300—500Hz.持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。干啰音的强度和性质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。 (2)干啰音的分类 1)根据音调分类可分为高调干啰音和低调干啰音。 ?高调干啰音(sibilant rhonchi):音调高，其基音频率可达500Hz以上，如同飞箭、鸟鸣或哨笛之声。用力呼气时其音 质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。 ?低调干啰音(sonorous rhonchi):又称鼾音。音调低，其基音频率约为l00,200Hz，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。 2)根据部位可分为弥漫性干啰音和局限性干啰音。 ?弥漫性干啰音见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等。 ?局限性干啰音可见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物等。 (四)语音共振 语音共振(vocal resonance)的检查方法与语音震颤基本相同，即嘱被检查者用一般面谈的声音强度重复发"衣"的长音，或重复发"一、二、三"，喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，与语音震颤不同的是并非用手触胸壁震动，而是用听诊器听声音。通过两侧比较，可以发现有无语音共振增强或减弱。其临床意义同语音震颤。 1.支气管语音(bronchophony):为语音共振的强度和清晰度均有增加，常同时伴有语音震颤增强、叩诊浊音和听到异常支气管呼吸音，见于肺实变的患者。 2.胸语音(pectoriloquy):是一种更强、更响亮的支气管 语音，言词清晰可辨。见于大范围的肺实变区域。 3.羊鸣音(egophony):不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似"羊叫声".常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。 4.耳语音增强(whispered pectoriloquy):为了提高语音共振检查的灵敏度，检出较轻的病变，可作耳语音检查。即嘱被检查者用耳语发"一、二、三"音，在胸壁上听诊时，正常人只能听及极微弱极含糊的音响。但当肺实变时，则可听到增强的清晰的耳语音。故对诊断肺实变具有一定的价值。 (五)胸膜摩擦音(pleural friction rub) 正常人胸膜表面光滑，胸膜腔内只有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音，受检者取坐位或卧位，检查者用听诊器在胸部听诊，可听到一种摩擦的声音。声音性质差别很大，有的声音柔软细微，如丝织物的摩擦声，有的声音很粗糙，如搔抓声、沙沙声、踏雪或握雪的声音，摩擦音可在极短时间内出现、消失或再出现，亦可持续数日或更久。呼气与吸气时均可听到。一般在吸气末与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。令病人掩鼻闭口并加强腹式运动，这时尽管无 气流进出气道，仍可闻及胸膜摩擦音，可与捻发音区别。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因该区域的呼吸动度最大。反之，肺尖部的呼吸动度较胸廓下部为小，故胸膜摩擦音很少在肺尖听及。胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失。在胸腔积液吸收过程中当两层胸膜接近时，可再出现。纵隔胸膜炎症时，随呼吸及心脏搏动时均可听到摩擦音，称为胸膜心包摩擦音。闻及胸膜摩擦音，应考虑以下疾病 1.胸膜炎症如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症。 2.胸膜原发性或继发性肿瘤。 3.胸膜高度干燥如严重脱水等。 4.肺部病变累及胸膜如肺炎、肺梗死等。 5.其他如尿毒症等。 肺和胸膜的叩诊 胸部叩诊是用外力叩击胸壁使胸壁及胸壁下组织振动并发出声音，离胸壁5,7cm深的病变仍可藉叩诊发现，更深部的病变则无法叩出。 (一)叩诊的方法 受检者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循白上而下、由外向内的顺序。检查者以左手中指为板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行。但在叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行。用右手中指指端扣击板指第二节指骨前端，每次叩2,3下。叩击力量需均匀、轻重适当，此为间接叩诊(mediate percussion)。有时检查者将右手2,4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击，此为直接叩诊(immediate percussion)。在叩诊时应进行上下左右对照。 (二)影响叩诊音的因素 叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关。胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多、肌肉层较厚、乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。胸腔积液影响震动传播，故叩诊音变浊。肺内含气量、肺泡的张力和弹性等也可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。 (三)叩诊音的分类(四)正常胸部叩诊音 正常肺叩诊音为清音，但各部位略有不同。前胸上部较下部稍浊，右上肺叩诊较左上肺稍浊，右侧心缘旁稍浊，左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音，右下肺受肝脏影响叩诊稍浊，背部较前胸稍浊(图3-5-18)。 (五)肺界的叩诊 1.肺上界:即肺尖的宽度，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩肺上界时，受检者取坐位，检查者立于病人身后，用指指叩诊，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此音为清音，逐渐向外侧叩诊，当音响变为浊音时，用笔作一记号。然后转向内侧叩诊，直到清音变为浊音为止。浊音之间的宽度即肺尖的宽度，正常人为4—6cm，右侧较左侧稍窄。一侧肺上界显著变小提示该侧肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚或胸膜顶包裹性积液等。肺上界增宽见于肺气肿、气胸、肺尖部的肺大疱等。 2.肺前界正常的肺前界相当于心脏的浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大，肺气肿时则可使其缩小。 3.肺下界通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区(一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线第8肋间隙)开始叩诊，向下叩至浊音。 正常人平静呼吸时在锁骨中线、腋中线和肩胛线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下肺下界降低见于肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液，也可见于腹内压升高使横膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。 4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者作深吸气并且屏住气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处作一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6,8cm。肺下界移动度减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。 (六)异常胸部叩诊音 在正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。深部病灶或直径小于3cm的病灶或少量胸腔积液，叩诊 常无异常发现。 1.异常浊音或实音 胸部异常浊音或实音是由于肺组织含气量减少、不含气的肺病变、胸膜病变、或胸壁组织局限性肿胀所致。常见于以下疾病: (1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。 (2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。 (3)胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。 2.过清音见于肺弹性减弱而含气量增多时，如肺气肿等。 3.鼓音见于肺内含气量明显增加，如肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。常见疾病如下: (1)肺部疾病:如肺结核巨大空洞、肺脓肿、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等。 (2)其它疾病:气胸、膈疝等。 若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音(amphorophony)。 4.浊鼓音 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种 兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。