慢性阻塞性肺疾病教案

慢性阻塞性肺疾病教案 内科教研室教案 课程名称 内科学 授课题目 慢性阻塞性肺疾病 授课对象 全科医师 概述及病因 10分钟 发病机制和病理 20分钟 临床表现 30分钟 时间分配 辅助助检查 25分钟 诊断与鉴别诊断 25分钟 治疗及预防 10分钟 掌握COPD的临床表现～诊断及分级、分期～治疗原则 课时目标 授课重点 COPD的临床表现、诊断及分级、分期 授课难点 COPD同其它原因所致呼吸气腔扩大的鉴别。 授课形式 多媒体 授课方法 讲述为主～结合幻灯片及典型病例讲解。 1.《内科学》,第6版,叶任高 陆再英主编～人民卫生出版社出 版 2006年。2.《内科学》王吉耀 廖二元 胡品津主编～人民卫生参考文献 出版社出版 2005年。3.《实用内科学》 陈灏珠主编～人民卫生 出版社～2005年～第12版。 1(试述COPD的诊断标准。2(COPD的鉴别诊断,3(COPD的并发思考题 症, 教研室主 教研室主任,签字 , 课程负责人,签字, 任及课程 负责人签 年 月 日 年 月 日 字 慢性阻塞性肺疾病 一、概念 1(慢性阻塞性肺疾病(COPD):是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 2(慢性支气管炎:指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。 3(肺气肿:指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 二、病因 1(吸烟:吸烟为COPD重要发病因素,吸烟能使支气管上皮纤毛运动发生障碍,局部抵抗力降低,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,并能引起支气管痉挛,增加气道阻力。 2(职业性粉尘和化学物质 3(空气污染 4(感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起重要作用。 5(蛋白酶,抗蛋白酶失衡 6(其它:气候变化、机体的内在因素、自足神经功能失调等。 三、临床表现 1(症状:?慢性咳嗽，通常为首发症状;?咳痰;?气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,逐渐加重;?喘息和胸闷;?其他症状:晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等,合并感染时可咳血痰或咯血。 2(体征:COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:?视诊及触诊: 胸廓前后径增大、桶状胸;呼吸变浅,频率增快,重症采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;可出现粘膜及皮肤发绀,伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。?叩诊:心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。?听诊:两肺呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸时可闻干性罗音,两肺底或其他肺野可闻湿罗音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 3(病史:COPD患病过程应有以下特征:(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 四、辅助检查 (一)实验室及特殊检查 1(肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标,对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。?以FEV1和FEV1与FVC之比 (FEV1/FVC)降低来确定气流受限。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标。 ?肺总量(TLC)、功能残气量 (FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量 (VC)减低。RV/TLC增高。?弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。 2(胸部X线检查:?早期胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱。?主要X线征为肺过度充气;?并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征外,还可有右下肺动脉增宽等影像。 3(胸部CT检查:高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断，可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，但不做为常规检查。 4(血气检查:血气检查对晚期患者十分重要。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。 5(其他:外周血血红蛋白及红细胞可增高。并发感染时,痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 五、诊断 根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1,80%预计值及FEV1/FVC,70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。 六、鉴别诊断: COPD应与下列疾病鉴别: 1(支气管哮喘;2(支气管扩张症;3(肺结核;4(肺癌。 七、治疗 (一)COPD稳定期的治疗 稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同。 1(教育与管理。 2(支气管舒张剂:?β2受体激动剂;?抗胆碱药;?茶碱类药物:氨茶碱或缓释型或控释型茶碱。 3(祛痰药 (粘液溶解剂):可酌情应用下列药物:?盐酸氨溴索(沐舒坦);?氯化铵合剂;?溴已新;?强力稀化粘素;?中成药:如祛痰灵、止咳化痰颗粒。 4(长期家庭氧疗(LTOT):LTOT应在?级重度COPD患者应用,LTOT一般是经鼻导管吸入氧气,流量1(0,2(0L/min,吸氧持续时间,15h/d。 5(调节剂:如?卡介苗素;?必思添;?疫苗。 6(治疗:包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等多方面措 施。 7(治疗:?肺大疱切除术;?肺减容术;?肺移植术。 (二)COPD加重期的治疗 1(确定急性加重期的原因及病情的严重程度。 2(根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 3(支气管舒张剂。 4(控制性氧疗:无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平 (PaO2,60mmHg或SaO2,90%) ,但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩 ,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗 30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。 5(抗生素:应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。COPD患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染,宜采取预防和抗霉菌措施。 6(糖皮质激素:口服或静脉使用糖皮质激素。 7(机械通气:包括无创性机械通气和有创性 (常规 )机械通气。 八、预防: 预防COPD的发生，防止慢支、肺气肿患者进展为气流阻塞。包括: 1(避免吸烟及戒烟。避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入。 2(预防呼吸道感染。 3(对慢支患者进行肺通气功能的检测(FEV1，FEV1,FVC,FEV1占预计值,)提高COPD患者生活水平，避免环境污染。 4(提高卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯。