如何汇报病史

如何汇报病史 准确全面地汇报病史是临床医生的又一项基本功，作为一名临床医生，交班、上级医生查房、会诊、病例讨论、学术交流，都需要汇报病史，从某种意义上说，汇报病史的能力的高低，也是反映医生水平的一个窗口，对于实习生来说，向上级医生汇报病史几乎天天都要用到，同学之间相互交流，同样离不开汇报病史，因此，作为一名实习医生，在实习期间应该熟练掌握汇报病史的。 一提到汇报病史，同学们想到的就是要背病历，事实上，让同学们对一两个病人汇报病史时背病历，这也许能够做到，如果要求同学们对每一病人的汇报病史都一字不漏地背病历，这是显然是很难做到的，而且也是没有必要的，对于实习同学来说汇报病史的目的是通过汇报病史，锻炼同学的思维及语言表达能力，考察同学们对问病史、查体以及对疾病的有关知识认识和掌握的程度，并不是考同学们的“背功”的。由此看来，汇报病史不等于背病历。而是应该根据汇报病史的目的来组织汇报的内容。 应该说，汇报病史的内容，从大体上来说应该包括病史的基本内容，即一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容，但由于汇报病史的场合及目的不同，应该有所侧重，而不应千篇一律，不分目的和场合。 临床上，需要汇报病史一般有以下几种情况:交班、上级医生查房、请会诊、病例讨论、学术交流等。由于在这些情况下汇报病史的目的不同，因此，在汇报病史的内容方面也应有所不同和侧重。 交班:交班的目的是为了让科室的医务人员了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，对新入院的病人应重点交待病人的主要临床症状和体征及诊断，以及需要观察和注意的事项，而对于原病房的病人主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面，而不必全面重复地交待病人的整个病史，另外，由于交班的时间一般来说相对较短，因此，汇报病史的内容应简明扼要，突出重点，特别应该注意交待及需要注意的内容。 上级医生查房:上级医生查房分两种情况，一种是每天的常规查房，一种是每周一次或两次的大查房或重点查房，对于前一种情况汇报病史的内容重点应该放在，一天来，病人的一般状况，如体温、呼吸、脉搏、血压、睡眠、饮食等等，及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房时汇报病史时不仅要全面地汇报病史的内容，而且还要汇报入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问，以及今后拟行的治疗等内容。 请会诊:请他科的医生或专家会诊，汇报病史时除了介绍病情外，应该特别注意汇报请会诊科室有关的临床症状、体征、辅助检查资料，以及请会诊的目的和要求。 病例讨论:临床上需要进行讨论的病例，通常有两种情况，一是正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，一是明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或是有一定的临床价值的病例。对于前一类病人的病史汇报，则要求越详细越好，不要放过每一细节，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的，对于后一种情况，进行讨论的目的是通过讨论，使参加讨论的医务人员对讨论的疾病有一个深刻的认识，吸取经验教训，从而达到提高医疗水平的目的，对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料(如特殊体征、 病理检查结果等等)应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。 学术交流:学术交流时需要汇报病史，多见于个案报告，对于这类病史的汇报应注意介绍病例的临床上的显著特点，特别要注意汇报诊治过程中的体会、经验教训。 关于上面谈到的各种情况下汇报病史的内容，也许同学们都清楚，但一听说要汇报病史就感到心情紧张，汇报时却常常是丢三拉四，而且缺乏层次，那么怎样才能汇报好病史呢, 首先，熟悉病人病情是汇报好病史的先决条件，如果对病人的病情不了解，即使口才再好，表达能力再强，也不可能汇报好病史。这就要求同学们在平时就应多深入临床观察，及时了解病人的病情变化，对新入院的病人应该详细询问病史、查体，对病人的病情应该做到心中有数，这样汇报病史时，才有内容可说。 其次，要有良好的心态。一提到汇报病史，同学们就感到紧张，总是担心自己汇报不好病史，怕出现错误，结果是越担心，却越出错，本来熟悉的或已想好的内容却汇报不出来。其实这种担心是可以理解的，但是完全没有必要的，这是因为，实习本来就是来学习的，如果都学好了还何必来实习呢,所以说，汇报病史时出错误是不足为怪的，何况让同学们汇报病史的目的就是给同学们提供锻炼机会的，通过汇报病史，教员就能够发现同学的不足之处，才能够有目的地进行辅导，这对同学们来说是一件好事，完全没有必要害怕、紧张，因此，同学们在汇报病史的时候，应该有充分的心理准备，一方面应该相信自己有能力汇报好病史，另一方面，也不必为自己汇报病史时会出错而担心，应该有勇于暴露自己不足的勇气。 第三，掌握好汇报病史内容的顺序。对于同学们来说，汇报病史最容易出现的问题就是，汇报病史的层次不清，缺乏条理，出现这种问题的原因，一方面与上面谈到的心理因素有关，但主要的还是没有很好地把握好汇报病史内容的顺序。从以上谈到的各种场合汇报病史的内容可以看出，虽然在不同的场合，汇报病史的内容有所侧重，但基本内容都应包括一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容，正好与病历的基本内容一致，而这些内容对于同学们来说又是十分熟悉的，因此，汇报病史时同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，按病历的顺序进行汇报，也就是说汇报病史内容的顺序就是以病历写的顺序为依据，只是在不同的场合，有些内容可以省略或从简。把握住这一点，对于掌握病史汇报的层次和条理十分重要。 总之，掌握好汇报病史的方法，汇报好病史，无论对与实习生还是对于临床医生都十分重要，同学们在实习过程中应该不断摸索，不断总结，从而不断地提高自己汇报病史的水平。 - 诊断分析又称拟诊分析，就是对病情复杂、危重疑难或有价值的病例进行分析，拟定诊断及治疗方案的一种医疗文书。由于医疗文书书写的有关规定，并没有要求对每一病人都进行拟诊分析，因此，许多临床医生忽视了拟诊分析的书写，自然，也就很少要求同学写拟诊分析。所以，实习同学对拟诊分析的内容、书写方法的了解就相对较少，对其重视程度自然就要差些，有的同学实习结束还没写过拟诊分析，就这足以说明同学们对拟诊分析的重视不足。 对于实习同学来说，写诊断分析，有许多好处，但由于这些“好处”并没有象认识发现一个 症状、体征学习一个疾病那样“立杆见影”，因此，许多同学也就体会不到他的好处。其实，写诊断分析对于实习同学来说至少有以下好处: 首先，写诊断分析可以进一步熟悉病人病情，通过对病人的病史小结或归纳病人的临床特点，既可以把握住病人疾病的特点，以利对病人疾病的治疗，又可以锻炼同学们从复杂的临床表现中抓住疾病主要特点的归纳能力，而这种能力是每一个临床医生必须具备的能力。 其次，写诊断分析的过程，实际上就是将医生对病人诊断思维过程以及初步拟定的治疗方案通过书面形式表现出来的过程，对疾病的诊断思维，无论对一名医生还是对实习生来说都是十分重要的，而由于思维的特性，人们往往只注意对疾病分析和思维的结果，而很少注意是通过什么样的思维方法，经过什么样的思维的过程才得出的结果，而思维的过程和方法却直接影响着思维的结果，因此，学会对疾病分析的方法，了解对疾病诊断的思维过程，是十分重要的，这却往往被实习医生甚至是临床医生忽略，写诊断分析，正好能够弥补临床思维的这一不足，对实习医生来说，通过写诊断分析，可以学会使用和强化各种临床诊断的思维方法，特别是通过写诊断分析，能够了解和掌握临床的思维过程，通过一次又一次的锻炼，使自己的思维过程，潜移默化的符合正确的临床思维过程。有了这一点，可以说是终生受益。 第三，写诊断分析，必须对病人所和患的疾病进行鉴别诊断，要进行鉴别诊断，就必须了解和熟悉需要鉴别的疾病的临床特点，这又促使同学们对相关疾病的有关知识的了解和学习，有时为了写好一个疾病的鉴别诊断，需要了解一个或几个系统的几个甚至是数十种疾病，这无疑是对有关疾病强化学习的极好机会，而且这种学习的效果也是十分有效的。所以说，写诊断分析的同时，也加深了对有关疾病的认识和理解，是对有关疾病的重新学习和认识。 由此看来，加强对书写诊断分析的锻炼，对于实习同学有许多好处，因此，同学们不仅应该重视诊断分析的书写，而且应该积极、认真地写好诊断分析。 和所有的医疗文书一样，诊断分析也有其相应的内容和格式，一般来说，诊断分析应包括以下几方面的内容，?病史小结或临床特点;?诊断分析;?初步诊断;?诊疗方案。在这四部分内容中，病史小结或临床特点是诊断分析的基础，诊断分析应围绕着临床特点进行，它是整个诊断分析最关键和最重要的部分，初步诊断是诊断分析的结果，诊疗方案是针对分析结果拟定采取的相应措施。由此看来，整个诊断分析的格式，是一环套一环的，因而掌握诊断分析的格式相对较简单，关键是如何写好诊断分析的内容。以下谈谈有关各个部分的书写方法和注意事项。 病史小结或临床特点部分:应该说完成了病历的书写，再写这部分内容，不应该有什么问题，可以说这部分的内容是病历中病史小结内容的重复，值得注意的是，这里提供的内容，都应该在诊断分析中得到体现或应用，过多或过少则说明这部分内容的欠缺或是诊断分析不充分。 诊断分析部分:这部分内容是最重要的内容，它应体现临床的思维过程和思维方法。这部分的分析方法及书写格式通常有以下几种: ?病人有„„症状、体征及„„辅助检查结果，类似„„疾病的临床表现，但病人的„„临床表现无法解释，因此„„疾病可能性不大。(肯定之否定，多用于否定某种或某类疾病) ?病人有„„症状、体征及„„检查结果，考虑„„疾病的可能性大，但需要作„„检查加以证实。(逆向思维法，多用于疑难病例分析，也是诊断分析中用得最多的方法) ?病人有„„症状、体征及„„检查结果，因此诊断„„病成立。(顺向思维法，多用于典型病人，直接作出诊断) 从以上的内容可以看出，诊断分析部分的内容，实际上就是诊断鉴别诊断的内容，在书写这部分内容时应该注意顺序问题，即:可能性最小的疾病放在最前面，可能性最大的疾病放在后面，确诊的疾病放在最后。 初步诊断部分:实际上初步诊断部分就是诊断分析部分结果的总结，因此书写起来不会有多大的困难，故不再过多叙述。只是要注意诊断的排列顺序，一般来说与患者本次入院关系密切的，可能性较大的疾病放在前面，反之，则放在后面。 诊疗方案部分:“诊疗方案”即诊断和治疗方案，这部分内容对于诊断明确的病人就只有治疗方案，对于诊断不明的病人就应包括诊断和治疗两个方面的内容。制订诊疗方案，实际上就是针对诊断分析的内容及结果，提出对病人在诊断方面及治疗方面应该采取何种措施，来明确诊断及治疗疾病，一般来说有关的诊断方面的措施在诊断分析中已经提出，只需将这些内容进行总结，对于治疗方面的措施，则应该根据初步初步诊断的疾病来制订相应的措施，在制订这些措施时应该注意掌握好“既要抓住重点，又要全面兼顾”的原则。同时还应注意注明完成这些措施的步骤和时间。