体外循环下痰热清对瓣膜置换术中肺损伤的保护作用的临床观察

体外循环下痰热清对瓣膜置换术中肺损伤的保护作用的临床观察 体外循环下痰热清对瓣膜置换术中肺损伤 的保护作用的临床观察 医学杂志2011年1月第33卷第』:』塑:!::: 文章编号:1001—5949(2011)01—0023—03 ? 23 ? 论着? 体外循环下痰热清对瓣膜置换术中肺损伤的 保护作用的临床观察 王虎,张庆,吴继红 [摘要]目的观察体外循环下瓣膜置换围术期应用痰热清对肺的保护作用,从而为体外循环下瓣膜置换术 药物应用于肺保护提供一条更好的途径.方法选择30例择期行心脏瓣膜置换术的心脏病患者随机分为对照组 (C),痰热清组(T),每组15例.痰热清组患者术前晚给予痰热清射液葡萄糖注射液静脉滴注1次,于切皮前相同 方法再次给予以上等量药物1次;对照组给予氯化钠注射液.两组患者分别麻醉诱导后即切皮前(T1),体外循环 45min(T2),体外循环停机前5min(T3)停机后6h时(T4)停机后24h(T5)5个时间点,即刻对T1一,乃送动脉血检 测中性粒细胞(PMN)值,用硫代巴比妥酸比色法检测T1一rI3时点血浆丙二醛(MDA)浓度,并用ELISA法测定T1 一 T5时点血浆肿瘤坏死因子0【(TNF一0【)浓度.结果痰热清组一T5时点的TNF—ot血清浓度较对照组相同 时点的浓度差异有统计学意义(P<0.05);痰热清组rI2一rI13时点的MDA血清 浓度及PMN值较对照组相同时点的 浓度差异有统计学意义(P<0.05).结论心脏瓣膜置换术CPB期间促炎细胞因子 TNF一0【,脂质过氧化产物 MDA及PMN释放增加;痰热清注射液可以明显降低血清细胞因子TNF—oz,脂质 过氧化产物MDA和PNM的生成, 起到保护肺的作用. [关键词】体外循环;细胞因子;肺保护:痰热清注射液;心脏瓣膜置换 [中图分类号]R655[文献标识码]A ObservationofprotectiveroleofthelunginjuryafterusingTanreqinginjectionduringcardiopulmonary bypassinpatientsundergoingheartvalvereplacement WANGHu,eta1.(TheAffiliatedHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China) [Abstract]ObjectiveToobservetheprotectiveroleofthelunginjuryafterusingTanreqinginjectionduringperioperationof heartvalvereplacementundergoingcardiopulmonarybypass(CPB),andtheinflammatoryinhibitionoftheresponseforthedrug,soas toprovideabetterwayforthelungprotectionduringCPB.Methods30patientsundergoingvalvereplacementwererandomlydivided intocontrolgroupandTanreqinggroup(15ineachgroup).InTanreqinggroup,intravenousdripof20mlofTanreqinginjectionplus 5%ucoseinjection500mlwere百 venatnightbeforeoperationandbeforeCPB,whileincontrolgroup0.9%NaC1solutionwasgiven asaplacebo.Serialbloodsampleswererespectivelycollectedatthefollowingintervals:Afteranesthesiainduction(T1),45minafter CPB(T2),5minbeforetheendofCPB(T3)and6h(T4),24h(T5)aftertheendofCPB.WemeasuredtheserumlevelsofTNF一 "byElisamethodatthetimeT1一 T5,themalondialdehyde(MDA)bythiobarbituricacidchromatometryandinstantlydetectt hepoly— morpho—nuclearleucocyteinthebloodatthetimeT1一T3.ResultsTheserumlevelsofTNF—oLafterCPBweresignificantlyhigher thanthatbeforeCPB(P<0.01).TheserumlevelsofTNF一 graduallyincreasedafterthebeginningofCPB.TheserumlevelsofTNF — inTanreqinggroupwassignificantlylowerthanthatincontrolgroup(P<0.05)atthetimepo intsofT2一T5.Theserumlevelsof MDAandthePMNinTanreqinggroupwassignificantlylowerthanthatincontrolgroup(P< ;0.05)atthetimepointsof3"2一T3.Con- clusionThestudydemonstratesthatthereateincreasesofserumTNF, d.MDAandthePMNduringCPBinpatientsundergoingvalve replacement.TanreqinginjectioncouldreducethereleaseofTNF— ot,lipidperoxidation(MDA)andthePMN,andrelievethedegree ofinjuryoflungsduringCPB. [Keywords]CardiopulmonaryBypass;Cytokines;LungProtection;TanreqingInjection; 目前体外循环(CardiopulmonaryBypassCPB)术 后肺脏损伤仍然是临床上最为常见的并发症,尤其 [作者单位]1.宁夏医科大学附属医院,宁夏银川750004 2.宁夏自治区第三人民医院,宁夏银川750011 [作者简介]王虎(1981,),男,硕士,住院医师,从事心胸外科工作. [通讯作者]吴继红 [网络出版时间]2010—12—1618:02 [网络出版地址]【)7.html 对于瓣膜置换手术心肺转流时间长,CPB引起的肺 功能障碍已经成为术后死亡的主要原因之一.所以 在心脏外科手术中,围术期及术后的肺保护就尤为 显得重要. 1资料与方法 1.1一般资料:选择30例择期行体外循环下心脏 机械瓣膜置换术的患者,均系心外科2009年1月一 宁夏医学杂志2011年1月第33卷第1期NingxiaNedJ.Jan.2011.Vol33.No.1 2009年9月期间住院,并排除冠心病,肺,肝,肾和凝 血功能障碍,术前1周内使用激素和华法令,阿司匹 林,肝素,潘生丁等影响凝血功能者,随机分为对照 组(C)和痰热清组(T)各15例.手术方式包括:二 尖瓣置换(MVR),主动脉瓣置换(AVR),双瓣置换 (DVR)双瓣置换+三尖瓣成形(DVR+TVP).两组 一 般临床资料见表1. 表1两组患者一般临床资料的比较(孟?S) 注:与对照组比较,P>0.05 1.2麻醉诱导和维持:患者术前常规禁饮食,给予 力月西,依托咪酯等诱导,持续泵注得普利麻,瑞芬 太尼,吸入异氟醚维持麻醉,根据血压进行调整麻醉 药用量,维持合适的麻醉深度.监测吸入氧浓度,鼻 咽温,直肠温,水温,尿量,ACT,血气,电解质,血红 蛋白,血细胞比容等. 1.3体外循环:麻醉完成后,两组患者均采用JOS— TRAHL一20型体外循环机,进口膜肺.预充方法: 中度血液稀释,晶:胶比值(0.6—0.8):1.转流方 法:肝素化后常规建立体外循环,不阻断组降温采用 浅低温,阻断组则采用中低温,当鼻咽温降至30? 时;阻断组采用4:1(4份血液,1份灌注液)冷氧合 血(3—6Cc)灌注.转中灌注流量1.8—2.8L(m)/ mim,主动脉根部灌注压力100—200mmHg,MAP为 50—80mmHg,术中给予甘露醇(0.25—0.5)g/kg,保 持转中尿1ml/(kg?h).主要心内操作结束后,逐 渐复温,待血流动力学稳定,保持各项指标平稳至术 前水平后平稳停机. 1.4方法及实验室检查:痰热清组患者术前晚给予 20ml痰热清注射液+5%葡萄糖注射液500ml静脉 滴人1次,于切皮前相同方法再次给予以上等量药 物1次;对照组给予等量0.9%氯化钠注射液,用法 同痰热清组.两组患者分别于麻醉诱导后即切皮前 (T1),体外循环45min时(T2),体外循环停机前 5min(T3)停机后6h(T4)停机后24h(T5)5个时间 点抽取动脉血4ml(肝素抗凝).对两组患者各时点 所采血即刻取1ml送检血常规,检测T1一rI13时点动 脉血的丙二醛(MDA,硫代巴比妥酸比色法),并用 ELISA试剂盒(上海西唐)测定T1一T5时点动脉血 TNF一的含量,根据试剂盒的说明进行操作. 1.5统计学方法:以均数?差(?)表示,两样本 均数问比较采用Studentgt检验,多样本均数问比较采 用One—wayANOVA检验,以尸<0.05为差异有统计学 意义.为避免CPB后血液稀释的影响,对上述相关数 据进行矫正(矫正值=实测值XCPB前Het/实测Het). 2结果 2.1两组患者CPB前后TNF一,MDA血清浓度及 PMN数值比较:痰热清组一T5时点的TNF—d血 清浓度较对照组相同时点的浓度差异有统计学意义 (P<0.05,表2). 表2两组不同时间点TNF一0【浓度的变化(PG/ml,?s) 两组CPB后痰热清组T2一时点的MDA血 清浓度较对照组相同时点的浓度差异有统计学意义 (P<0.05,表3). 表3两组不同时间点MDA浓度 的变化(nmol/ml,面?s) 两组CPB后痰热清组T2一rI13时点的PMN数值 较对照组相同时点的浓度差异有统计学意义(P< 0.05,表4). 表4两组不同时间点PMN数值 的变化(10/L,露?5) 医学杂志2011年1月第33造箜1丛::!::: 2.2两组TNF一仅,MDA血清水平及PMN比较:痰 热清组TNF—OL血清水平较对照组TNF—OL血清水 平降低,差异有统计学意义(P<0.05),见图1(目录 后).痰热清组MDA血清水平及PMN数值较对照 组MDA血清水平及PMN数值降低,差异有统计学 意义(P<0.05),见图2—3(目录后). 3讨论 伴随 CPB是心内直视手术的一种重要手段, CPB技术,心肌保护和心脏外科手术技巧不断 完善与提高,心内直视手术的并发症和病死率逐步 下降.尽管如此,肺损伤仍然是体外循环术后常见 的并发症之一….目前大多数学者认为CPB术后 肺损伤,主要是由术中全身炎症反应和缺血再灌注 损伤所引起. 有研究表明,痰热清注射液能通过抑制炎症介 质过度释放,调控SIRS/CARS(全身炎症反应综合 征/代偿性抗炎反应综合征)失衡.也可以降低内毒 素炎症细胞因子表达水平和抑制免疫细胞超敏反 应],抑制CPB期间脂质过氧化物的产生,减轻肺 的炎性反应,对机械通气患者的肺及肺外器官功能 起保护作用. 痰热清注射液由黄芩,熊胆粉,山羊角,金银花, 连翘组成,具有抗菌,抗炎,抗病毒,解热,化痰,止咳 作用.可降低内毒素血症大鼠及流感病毒感染小鼠 肺泡灌液中TNF一含量,其所含的黄芩苷为主的 黄酮类为其主要有效成分,具有很强的抗病原微生 物,抗变态反应的作用.其中熊胆粉为人工引流胆 汁的干燥品,药性与天然熊胆相似,其主要有效成分 为胆汁酸类,其中牛磺熊去氧胆酸含量最高,其次为 牛磺鹅去氧胆酸,经水解后可得到熊去氧胆酸和鹅 去氧胆酸,现代药理实验表明,胆酸类成分具有良好 的抑菌,抗炎,抗过敏,镇咳,祛痰及平喘作用.山羊 角作为羚羊角的代用品,主要含有角蛋白,经水解可 得到多种活性氨基酸,药理实验表明,这些水解氨基 酸有很强的解热,镇痛,镇静,抗惊厥,解毒及舒张支 气管平滑肌作用.两者合用可增强本品的清热解 毒,止咳化痰,镇静安神之功效.金银花的主要有效 成分是以绿原酸和异绿原酸为主的有机酸类,含量 最高,作用最强,药理实验表明,绿原酸和异绿原酸 具有广谱抗病原微生物,抗炎和解热及免疫调节作 用.连翘有效成分有挥发油类,苯乙醇苷类,木脂素 类,三萜类等,其中以连翘苷为主的木脂素类为其主 要有效成分,作用最强,具有抑制病原微生物,解热, 抗炎,保肝利胆等作用.全方5味药相配,共奏清热 化痰,解毒利胆之功效,并通过注射给药途径,以达 到高效,速效之治疗要求.上海中医药大学附属曙 光医院的熊旭东等,用痰热清注射液治疗急性肺炎 60例临床观察,与对照组罗氏芬比较,结果显示,中 药治疗组显效率为60%,总有效率为93.33%,痰 热清可抑制TNF一仅表达,减轻急性放射性肺炎的 炎症反应,痰热清对急性放射性肺炎具有较好的治 疗作用. 本次结果表明,痰热清注射液可以明显降低患 者CPB术中血清中TNF一仪,MDA的含量和血中 PMN的含量.国内黄登鹏等研究表明痰热清注 射液能抑制MODF患者细胞因子的表达,减轻炎症 反应,改善患者赖以生存的内环境和预后.另雷李 美研究表明,痰热清注射液能显着降低ARDS患 者细胞因子TNF一0【,IL一6,IL一8水平,提高治疗效 果,这与本次研究结果一致.说明痰热清有能够抑 制CPB术中患者细胞因子的表达,减轻炎症反应,从 而可以起到减轻肺损伤,改善术后肺功能的作用. 其作用机理可能为痰热清注射液可以抑制氧自由基 代谢物MDA的产生,抑制PMNE的释放和活性并减 少由CPB导致的TNF一等炎性因子的释放,减轻 TNF—OL所致的直接损伤血管内皮细胞作用,从而减 轻炎症反应. 由于痰热清注射液是中药复方制剂,其有效成 分的作用可能与组成的单昧药不尽一致,所以痰热 清注射液拮抗炎性介质的分子机制尚待进一步 研究. [参考文献] [1]CalvinS,Songw,AnthomP,eta1.Pulnmnarydysfunctionaftercar— diacsurgery[Jj.Chest,2002,121(4):1269. [2]SieversH,FreundK,EleflheriadisS,et.alLungprotectionduring totalcardiopuhnonarybypassbyisolatedlungperfusion:resultsofa novelperfusionstrategy[J].AnnThoraxSurg,2003,76(2):516. [3]姜兴权,宋德彪.痰热清注射液对机械通气患者肺保护作用的 临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2006,13:8O一81. [4]李彭涛.痰热清注射液抗实验性急性肺损伤研究[J].北京中 医药大学,2003,7:4—5. [5]潘彦舒,张娜,朱晓磊,等.痰热清注射液干预内毒素血症病理过程 的相关性研究[J].中国中医基础医学杂志,20O5,11:508—510. [6]熊旭东,赵敏.痰热清注射液治疗急性肺炎疗效研究[J].中 华中西医结合杂志,2003,3(10):63. [7]孔祥鸣,吴稚冰.痰热清注射液对急性放射性肺炎大鼠血清 TGF一0【水平及肺病理学改变的影响[J].实用中西医结合临 床,2008,8(4):85—86. [8]黄登鹏,彭卫平.痰热清注射液对多器官功能障碍综合征患者细胞 因子表达的影响[J].中国中医急诊,2OO6,15(4):347—349. [9]雷李美.痰热清注射液对急性呼吸窘迫综合征患者细胞因子 的影响[J].医药导报,2008,27(4):420—421. [收稿日期]2009—12—29[责任编辑]李洁 1.黄芩苷2.汉黄芩苷:{.黄芩素1汉黄芩素 图l对照品(A)HPLC色谱图 一.. 黄芩苷2.汉黄芩苷:3.黄芩素4.汉黄芩素 图2样品(B)IiPL(,色谱图 16 14 l2 10 8 6 4 2 n 图1~tCPBm术期TNF—d变化曲线图2两组(,PB围术期M1)A变化曲线图3两 组(PBm术期IMN变化曲! 图l正常尺神经(tIN)纵切面图像图2尺神经(IIN)卡压纵切面图像.箭头图3肘管内囊肿(Y)压迫右侧尺神(RUN 所指卡压处神经缩窄.近端肿胀 图4尺神经炎性肿胀声像图.箭头所指为图5箭头所指处为尺神经(I!N)纤维瘤图(尺神经鞘瘤声像图 尺神经增粗.内部回声衰减 图l射频穿刺套针穿入椎间盘 突出物内(靶点) 图2注射臭氧后盘内及腰大肌间 隙可见臭氧弥散 图1右肾癌右肾动脉及瘤体血供图2右肾癌右肾静脉和腔静脉癌栓 夕|