经口鼻蝶显微手术治疗男性垂体泌乳素腺瘤（附13例报告）

经口鼻蝶显微手术治疗男性垂体泌乳素腺瘤（附13例） 经口鼻蝶显微手术治疗男性垂体泌乳素腺 瘤(附13例报告) ? 940? 经口 中国医学理论与实践2004年7月第l4卷第7期THEORYAlDPRA垡!塑Y!:!!: 鼻蝶显微手术治疗男性垂体泌乳素腺瘤(附 13例报告) 王建业张双霞彭德强周文江(甘肃酒泉市医院1神经外科;2检验科735000) 摘要目的观察经VI鼻蝶人路显微手术治疗男性垂体泌乳素腺瘤效果,预后及并发症.方法4年间对13例男性垂 体泌乳素腺瘤患者术中在"c"型臂X—my监测下经VI鼻蝶窦人路显微镜下全切及次全切除肿瘤.结果8例性功能障碍患 者术后3例(38%)改善;7例视力下降的患者4例(57%)有不同程度改善;6例视野缺损患者3例(50%)改善;1例有泌乳症状 者泌乳消失.术后出现尿崩6例,电解质紊乱5例,脑脊液鼻漏1例,断发性血糖升高1例,经治疗后均好转.结论男性泌 乳索腺瘤多呈侵袭性生长,大部分只能次全切除肿瘤.对于术后肿瘤残留,复发或不能再次手术者,应结合病人具体情况采 用口服溴隐亭及行7一刀治疗等综合治疗. 关键词男性垂体泌乳素腺瘤显微手术经口鼻蝶入路 自20O0年3月至2004年5月经口鼻蝶显微手术治疗男 性垂体泌乳素腺瘤13例,结果报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组13例均为男性,年龄19,72岁,平均 37.0岁;病程1月,20年,平均3.3年;已婚11例.性欲减 退及阳痿8例,头痛7例,视为障碍和(或)视野缺损9例,体 毛减少5例,乳房增生3例,癫痫2例,肢端肥大,泌乳,继发 血糖升高1例. 1.2内分泌学检查所有病人手术前均行系统的内分泌学 检查.术前血清泌乳素水平在182.0ng/ml,12900ng/ml之 间,平均3782.0w,/mt.1例血清生长激素同时升高(63ng/m1). 1.3影像学检查患者常规行头颅Cr及Mill检查.根据 影像学检查可确诊为垂体腺瘤.其中大腺瘤(11,30ram)4 例,巨大腺瘤(>30mm)9例…1.11例垂体腺瘤呈侵袭性或 向鞍上,鞍旁生长. 2结果 2.1治疗情况本组13例患者术中均在"c"型臂x—rav监 测下经口鼻蝶窦人路显微镜下全切及次全切除肿瘤.术中 见鞍底骨质变薄或破坏7例. 2.2病理学检查病理及免疫组化证实全部为PRL腺瘤. 免疫组化2例为PRL—AC'TI-I混合腺瘤,1例为PRL—GH混合腺瘤. 2.3疗效性功能障碍8例患者中3例改善,视力下降7 例患者中4例有不同程度改善,6例视野缺损患者3例视野 改善,1例有泌乳症状者泌乳消失. 2.4并发症本组患者术后出现尿崩6例,电解质紊乱5 例,脑脊液鼻漏1例,继发性血糖升高1例,经治疗后均好 转.无其它并发症及死亡. 3讨论 3.1临床表现男性垂体泌乳素腺瘤在正常男性人群中发 病率为36/10万,其发病率约为女性泌乳素腺瘤的1/10~2]. 男性泌乳素腺瘤患者大多年龄偏大,病程较长,并且因视交 叉受压出现视功能障碍3.本组病人平均就诊年龄为37.0 岁,病程平均3.3年.其最常见的临床表现是性功能障碍, 本组性欲减退及阳痿8例(62%),但仅有2例患者因此就 诊.男性泌乳素腺瘤多呈侵袭性或向鞍上,鞍旁生长,压迫 视神经,视交叉导致视力和(或)视野障碍,本组11例患者 (85%)呈侵袭性或向鞍上,鞍旁生长,其中有9例患者 (82%)出现视力和(或)视野障碍. 3.2手术要点本组13例患者均经口鼻蝶窦人路显微镜 下全切及次全切除肿瘤,本中始终严格沿中线人路,分离至 犁骨,以"C"型臂x—rav电视监测下确认鞍底位置,以骨凿 在鞍底前下部凿开骨窗,可见一般居中的蝶窦中隔.为排除 动脉瘤可能,用细长针经硬膜向鞍内穿刺,如元血性液可以 钩刀放射状切开鞍底硬膜,多可见质地较稀软的瘤组织,用 刮匙顺序刮除在鞍底,鞍背,双侧鞍旁及鞍上瘤组织.肿瘤 切除后,将生理盐水从显微吸引器头快速注入瘤腔以冲洗并 吸除残留肿瘤.如有海绵间窦渗血,经局部压迫后多可止 血.鞍膈完全下降至鞍底水平后以自体脂肪或明胶海绵及 EC脑胶重建鞍底. 术后并发症及治疗策略影响切除男性垂体泌 3.3疗效, 乳素腺瘤手术疗效的主要因素是术前PRL水平和肿瘤大 小,还有切除方式及外科医师的经验.垂体腺瘤经蝶人路较 经额下人路安全度大,但仍有很多并发症,如脑脊液漏,尿崩 症,电解质紊乱,垂体功能低下等.本组患者术后出现尿崩 6例,电解质紊乱5例,脑脊液鼻漏1例,继发性血糖升高1 例,经治疗后均好转.目前主张肿瘤切除加瘤周垂体组织切 除可以增加治愈缓解率.术前要严格掌握手术适应症,术前 检查,准备充分,术中操作精细,轻柔.本组8例性功能障碍 患者术后3例(38%)改善,7例视力下降的患者4例(57%) 有不同程度改善,6例视野缺损患者3例(50%)视野改善,7 例头痛患者6例(86%)头痛缓解,1例有泌乳症状者泌乳消 失.男性泌乳素腺瘤多呈侵袭性生长,侵袭性垂体腺瘤手术 全切可能性小,大部分只能次全切除肿瘤,尤其对于侵蚀海 绵窦,累及颈内动脉,颅神经的病例,手术治疗要达到肿瘤切 除而不损伤神经血管难度更大.手术治疗目的是术后血 PRL<30ttg/LE ,因为高泌乳素状态会引起骨质疏松及不育. 男性垂体泌乳素腺瘤单一行手术常常难以取得满意效果,术 后血PRL常难以达到正常范围,本组13例患者术后血PRL 达到正常范围只有2例(15%).所以对于术后肿瘤残留,复 中国医学理论与实践2004年7月第14卷第7期THEORYID.oF!!:!: 发或不能再次手术者,应结合病人具体情况,采用口服溴隐 亭及行7一刀治疗等综合治疗【. 参考文献 1王忠诚,主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版 社.1998.492 2KasantikulV,Shuangshoti.JMedAssoc"Ihai,1990,73:514—521 ? 941? 3王任直,主译.神经外科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2002.468 4任祖渊.中华神经外科杂志,2000,16:135 5王任直,任祖渊,苏长保,等.中华神经外科杂志,20O0,16:139—142 (收稿日期:2004—06—12) (本文编辑:邵伯芹) AF系统内固定,椎管减压治疗胸腰段骨折脱位 关亚军刘建宁(甘肃省定西市人民医院743000) 摘要目的探讨AF系统内固定,椎管减压治疗胸腰段骨折脱位的优点及I临床效果. 方法对65例胸腰段骨折脱位 采用AF系统内固定,椎管减压的治疗进行回顾性分析.结果48例获得随访,时间 3,24个月,经x线片复查,骨折脱位复 位良好.神经功能恢复按FrankeI评分法,疗效满意.结论AF系统的固定,椎管减压 操作简单,创伤小,固定坚强,复位满 意,减压可靠,充分,是治疗胸腰段骨折脱位的简单有效的方法. 关键词AF系统内固定椎管减压骨折脱位 胸腰段骨折脱位是脊柱骨折中最多见的骨折,骨折脱位 后由于骨块突人,椎管狭窄,其中相当部分并发不全瘫或全 瘫.自1999年3月一2003年12月我们应用AF系统内固定 装置治疗胸腰段脊柱骨折脱位,对椎管占位及狭窄行椎管减 压探查,椎管内组织复位,治疗胸腰段骨折65例,其中48例 获得3月至2年的随访,临床疗效满意. 1资料与方法 1.1一般资料本组48例,男33例,女15例;年龄16—50 岁,平均31.6岁.致伤原因:1O例为土方塌方背部受力致屈 曲性损伤,21例为高处坠落伤,17例为交通事故伤.损伤平 面:T116例,Tl219例,11例,9例,3例.骨折类型:16 例均为屈曲性骨折,压缩骨折轻度移位5例,爆裂骨折24 例,有关节突骨折脱位,关节突交锁8例.脊椎脱位程度:I 度29例,?度12例,?度5例,?度2例,完全脱位并重叠移 位1例.神经损伤按Franke1分级,A级17例,B级8例,c级 13例,D级7例,E级2例.本组病人均系新鲜损伤,术前术 后均摄x线正侧位片,其中9例行伤椎及其上,下正常椎体 Cr扫描. 1.2手术时间及手术方法手术时间为伤后4h一6d(平均 3d).全部病例均采用全麻俯卧位,腹部悬空.以伤椎为中 心后正中线切开,暴露伤椎及其上,下各一椎体横突,上,下 关节突,确定伤椎及上下椎的椎弓根.在上下邻椎各植入两 枚椎弓根钉,c臂x线机透视确认.骨折脱位者行牵引及复 位后,安装纵向连杆撑开复位,恢复椎体轮廓,矫正后突畸 形;两侧撑开时力量和速度要均匀,避免一侧撑开过多而致 脊柱侧弯.所有病例均做伤椎后路椎管减压术,清除椎管内 血肿,使碎骨块复位或将没有复位的骨块清除,使椎体后缘 恢复平整,细导尿管探查伤椎上,下椎管通畅.留置负压引 流管,关闭切口.术后卧硬板床,抗生素治疗71Od,应用脱 水剂及激素3—4d,术后48h拔出负压引流.卧床4—6周后 带腰围活动. 2结果 本组48例经AF系统内固定后脊椎脱位完全恢复.经 3月至2年随访,平均12月.复查x线片,术后无感染,断 钉,断杆,松动等并发症发生;去除内固定后无后突畸形发 生,脊柱稳定性不受影响.骨折类型与术前神经功能分 级及术后神经功能恢复(均按Fmnke1分级)之关系见 表1. 表1骨折类型与术前神经功能分级及术后神经功能恢复 之关系(均按龃kd)分级标准 3讨论 胸腰段骨折脱位在脊柱损伤中所占的比例最大,解剖 复位,椎管减压并维持已获得的矫正是治疗目标…,通过 手术能够达到整复骨折脱位,解除对脊髓的压迫并稳定脊 柱.由于彻底减压对神经功能恢复至关重要_2J.对于有血 肿,骨块及椎问盘等压迫脊髓者,清除脊髓周围一切组织, 恢复椎管的正常口径,改善脊髓血运及微循环,可使脊髓 功能恢复有一个良好的修复环境,防止脊髓发生继发损 伤.术后可使患者早期床上活动,减少褥疮及肺部感染等 并发症发生. 目前,不稳定性脊柱骨折脱位治疗内固定方法很多,其 中后路椎弓根钉是近年来发展起来最具科学性的内固定物. 椎弓根是脊柱最坚固的部分,是连接前后柱的桥梁.螺钉经 椎弓根进入椎体能控制整节椎骨并提供强大的纵向撑开力, 并能均匀地传导至脊柱前,中,后三柱,使骨折脱位达到理想 复位,并使压缩的椎体恢复高度,使椎管口径得以及时恢复. 解除脊髓压迫,为受损脊髓恢复创造条件.AF(下转939页)