前事不忘 后事之师

前事不忘 后事之师 《最高职责》 『 作者简介 』 切斯利?萨伦伯格:是一名航空公司的飞行员和安全专家，曾任飞行教员、航空公司飞行员协会安全主席及事故调查员。在美国空军学院毕业时获得优秀空军士兵学员奖，拥有双硕士学位。2009年他因成功将一架受到鸟击而双发失效的飞机迫降哈得孙河，且机上人员全部幸存而在世界范围内广受好评。萨伦伯格出生于得克萨斯州丹尼森，目前与妻子和家人生活在加利福尼亚州丹维尔。 在人类不懈奋斗的历史长河中，航空业的发展还只是近代的事情。莱特兄弟的第一次飞行是在1903年，仅仅是106年之前。我今年58岁，已经飞行了42年。从此而言，航空真是年轻的事业。我的经历几乎占其开创以来一半的时间。 在过去的106年中，有许许多多的人为此做出了贡献。他们勤奋工作，他们不断实践，他们在工程技术上的不断突破，使得航空业很快地从开始险象丛生的新兴行业成长为各类风险已被控制在很小范围的大众化行业。如今，我们可能使得飞行看起来很容易，但人们不要忘记它曾经并现在仍然是危如累卵。 我并不是说旅客们不应对航空旅行感到安全舒适。我只是想强调，像目前我们的国家每一到两年大的航空公司才发生一次灾难性的空难事故，很容易引起行业的自满。满招损，谦受益。正如中国晚唐诗人杜荀鹤的诗《泾溪》所言“泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾履人。却是平流无石处，时时闻说有沉沦”。我们的警惕性丝毫不能放松。 远在我驾驶1549航班水上迫降之前，我一直注意研究各航空公司发生的飞行事故，我发现尤其是近几十年的典型空难事故中飞行员们的经验尤为难能可贵。对驾驶舱语音器留下的未生还飞行员最后时刻的对话记录，我会认真阅读并深思熟虑。 我如此认真地研究这些空难事故还有另一个原因，那是在20世纪90年代初期，我参加了由全美航空公司几十名飞行员组成的工作小组，研究一项航空安全的新课题，我们叫做CRM――机组资源管理。在执飞1549航班之前，我一直对自己在机组资源管理理念课程所做出来的专业化贡献最为引以为豪。在我们共同努力下，全美航空公司飞行员的文化理念，包括在驾驶舱的对话、领导权与决策权都得以改进。像曾与我共同在研发组工作的朋友、副驾驶杰夫?迪尔克斯米尔(Jeff Diercksmeier)评价的那样:“开始之时只有少数人坚信自己的理念，但最终他们对飞行安全发挥了巨大的推动作用。” 我对飞行安全的兴趣可以回溯到我十几岁刚刚开始飞行的时候。我总想了解飞行员在极富挑战性的飞行中做出的最佳决策。这些飞行员无论男女，都是我竭力仿效的榜样。 所以我总是想仔细地了解飞行员的每个动作以及背后相关的整个细节，并扪心自问，如果处在那种情形下，我能做得如此成功吗, 几年前，我曾被邀请在法国举行的一个关于不同行业安全问题的国际会议上做专题演讲。由于商业航空业超好的安全记录，人们让我在两个专题小组讨论会上发言，讨论如何能将航空安全上的努力成果转化到其他行业。我谈到一些其他行业领域已认识到，可以把航空业的安全理念与其业务相结合，进而从中相得益彰。 达到这种高水平的安全，要求整个组织中每一层级的人员都对其做出最高的承诺，而且要持续努力，常备不懈。 作为我们这些飞行员，目前我们担心的是航空公司都面临着巨大的财务压力。今天许多旅客都以票价来选择航空公司，如果一个航空公司的票价比竞争对手低5美元，那客人就会买这家航空公司的。这样的结果便迫使航空公司降低成本，以低票价提高竞争力。这确实 是让人们航空出行更便宜了。在客舱中减少免费的服务项目显而易见，但旅客没有办法看到的是航空公司如何在另一些方面削减成本。比如，一些规模较小的支线航空公司通过降低招募机组的来达到降低成本的目的，有的给飞行员的年薪才16000美元。经验丰富的飞行员(他们的经验能够在紧急情况下发挥作用)是不会来这里工作的。 至今，我已经飞行了19700小时。回想2000或4000小时时，我那时也知道的不少，但与今天经验的深度和广度相比却不可同日而语。从那时起，这么多年我磨练技术，增长经验，经风雨见世面才有今天。现在，支线航空公司雇用一些只有200个飞行小时经验的飞行员，让他(她)们当副驾驶。这些飞行员也许接受过附加的训练，飞行的能力也可能不低，但经验的积累需要时间，要一个小时一个小时日积月累，经历多少春夏秋冬才能真正了解和掌握飞商用喷气飞机内在的学问和技术。 还有一个问题。航空公司都曾拥有自己的大型机库，由他们自己的机械师在这里维修飞机。机械师们定期检查、翻修飞机的各个部件，包括无线电、刹车、发动机等。他们了解自己机队里的每架飞机的每个部件、每个系统的细节。而今天许多航空公司把飞机的维修及部件的大修外包出去。问题是，外面的机械师对每架飞机的经验与知识够用吗,如果一个部件送到国外去大修后，再送回来时可靠度高吗, 客观地说，当这些工作都外包时，维修是在另外的公司完成。航空公司不得不付出更大的努力来管控全部的维修过程，这样才能保证部件和维修的质量已达到本公司手册要求的相同水平。 航空公司每一项业务选择都基于其成本考虑，这有其特殊的复杂性，应当仔细斟酌才行。但有一个问题我们必须一直放在心上，即我们主观上不愿意看到的安全出现问题。 每一起空难几乎总是事件因果链的最终结果。如果任何一个链环出了问题，问题就有可能由此及彼地发展。几乎没有一起空难仅是由一个问题造成的。在许多情况下，一个问题导致另一个问题，进而风险加剧以至不可收拾。航空安全上，我们需要关注整个链条上的每一个链环。 发动机厂商知道，如果有一天他们的发动机撞上了一群鸟，进入进气道的鸟会对发动机造成严重的损伤。怎样解决这个问题呢,制造厂商们便把饲养的大禽鸟事先宰杀掉，然后通过一个气动的炮将已经杀死的鸟打进发动机旋转着的叶片上来测试。以鸟的牺牲来取得数据，进而保护人的生命安全。由于许许多多的机场周围鸟群越来越多，这一项测试是至关重要的。 鸟们当然有资格在广阔的蓝天飞翔，但如果人类的飞行活动越来越多，我们就需要更好地了解这里面的风险，以及如何防止鸟击。紧随着1549航班迫降后的事故调查中，调查员们也在考虑是否需要改进对发动机验证的标准。 回顾飞行发展的历程，航空领域在安全上的每一个进步都是用血的教训换来的。这有点像我们总是等死亡人数达到一定高值时，才引起公共意识或采取行政措施一样。许多最惨重的空难必然会在飞机的、训练、法规、航空公司的运行规则方面引起最重大的改变。 媒体对航空公司空难连篇累牍的报道以及公众对这些惨案的高度反响，有力地推动了政府和航空界对安全的重视。 人们对乘坐飞机旅行有着极高的期望值，他们也应该如此。但是，他们并不总是全面地对待航空风险。想一想2008年全美国因车祸死亡37000人，几乎每周死亡700人，而我们很少关注，其原因就是每次事故大多是造成1到2人死亡。现在我们可以试想一下，如果每周有700人死于空难事故，这就等于几乎每天都摔一架商用客机。果真如此的话，机场和所有的航空公司就都要关门了。 在航空界，零事故始终是我们追求的目标。为了接近或完成这个目标，我们必须有完整的以确保持续不犯错误，即使做到这些要花很多钱也必须。我们必须在过去106年里 航空界做出了不懈努力的基础上继续前进，而不能躺在前辈人做出的努力上高枕无忧。我们需要持续地在改进人员素质、完善系统和技术进步上增加投入，以保持较高的安全水平，这样我们才能劳有所获。这一切并不会自然而然地发生，需要我们做出不懈的努力。其他许多产业和职业领域都有着相同的规律。 商用航空是一个涉及多个知识、技术的专业，勤奋、正确决断和经验也都至关重要。我们手中掌握着上百名旅客的生命。飞行员们知道责任重于泰山。这也是为什么早在执飞1549航班之前，我孜孜不倦地学习研究别人的经验，职责所在啊。 当我走进1549航班的驾驶舱时，心中装着许许多多的飞行员们在我之前所做的不懈努力和贡献。 1944年9月20日，两名先驱的试飞员，冒着生命危险驾驶B-24解放者轰炸机(B-24 Liberator)迫降在弗吉尼亚的詹姆斯河(James River)美国弗吉尼亚州中部河流。这是整架飞机第一次由人操纵着在水上迫降。像水上飞机一样，飞机在水面上滑翔了几百英尺，飞机的前部几乎是完全损毁，一群机械师从停泊在附近的一艘船上观察到了整个过程，记录下飞机降落在水面的整个过程。所幸飞行员都幸免于难。 第二天，《新闻日报》(Daily Press)在航海新闻专栏中列出醒目标题:B-24“水上迫降”，进行了飞机结构试验――詹姆斯河上的测试，目的是为了减少未来的生命牺牲。 在1944年的这一天之前，同盟国的轰炸机在第二次世界大战中已进行过多次水上迫降，多数是在英吉利海峡。绝大多数飞机灌满水后很快沉没，几百名机组人员葬身大海。他们是多么渴望得到能够水上迫降成功的程序啊。 《新闻日报》最近的一篇报道披露，在弗吉尼亚水上那次迫降之后13年，关于故障飞机必须水上着陆最佳程序的整体才写出来。报告中提出，水上迫降时应收上起落架而不是放下。报告提出飞机近水时的速度越小越好，机翼上的襟翼应在放下位置接水更有利。报告还强调机头抬高一些在多次成功案例中是非常重要的。这些程序至今仍是水上迫降的指南。1549航班迫降时，以上都萦绕在我的脑海里。 作为一名航空史学的研究者，当我阅读到早期的飞行员们在特殊情况下所采取的处理动作时，我心里充满着敬畏之情。那时，他们不像我们今天有大量信息源帮助做出决断，他们也没有后来这几十年在设计飞机时反复试验得出的数据给飞机运行带来助益，他们仅仅是凭心灵感应的睿智应用最基础的杆、舵和仪表驾驶飞机。