子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要

子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要 子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要2010-12-21 10:52子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要---河南军区医院妇科 一概念 好发年龄30~35岁 据统计?20%育龄妇女有子宫肌瘤 巨大子宫肌瘤?肌瘤>9.5kg(文献:最重为62.3kg);?肌瘤子宫>妊娠六个月子宫大小 二诊断 (一)不规则子宫出血，特点是经期延长，经量增多。 (二)子宫增大，质硬，面不规则单个或多个结节状突起，黏膜下肌瘤突入宫腔内致子宫均匀增大。 (三)排除妊娠子宫及子宫其他器质性病变。 (四)手术探查确诊。 (五)手术切除标本病理检查确诊。 附1:病理诊断标准a无细胞增生丰富 b无细胞异形性 c核分裂期<5/10HPF 附2:诊断格式如:子宫(体部or肌壁or间多发性)平滑肌瘤(这三种最常见) 三变性 (一)概念子宫肌瘤失去原有的典型结构 (二)分两类 良性变 1. (1)囊性变 ?继发于玻璃样变，肌细胞坏死液化所致。 ?肌瘤由硬变软。 ?肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，腔内含清凉无色液 体或凝固成胶冻状。 ?囊腔由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。 (2)玻璃样变(透明变性) ?最常见 ?肌瘤剖面见漩涡状结构被均匀透明样物质取代。 ?病变区肌细胞消失，呈均匀透明无结构区。 (3)红色样变 ?多见于妊娠期或产褥期。 ?发病时患者有剧烈腹痛伴恶心呕吐，发热，白细胞计数升高，肌瘤迅速 增大，压痛。 ?为肌瘤的一种特殊类型坏死。 a剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软。漩涡状结构消失。 b组织高度水中，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血及 溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，且有较多脂肪小球沉积。 (4)石灰样变(钙化) ?多见于浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。 ?常在脂肪变性后分解成甘油三酯与钙盐结合沉积在肌瘤内形成。 ?X线检查肌瘤内可见钙化影。 ?镜下见钙化区为层状沉积，成圆形，有深蓝色微细颗粒。 恶性变--肉瘤样变 2. (1)发病率0.4%~0.8% (2)好发于年龄较大妇女 (3)可疑征象 ?肌瘤较大又在短期内迅速增大。 ?频繁而多量的阴道流血。 ?绝经后发生的肌瘤或肌瘤迅速增大者。 (4)恶变后，组织变软而脆，切面灰黄色似生鱼肉状与周围组织界限不清。 (5)镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异形性。 四手术适应症 (一)肌瘤子宫?10~12周妊娠子宫大小 (二)症状明显者 1.月经过多(经期延长，经量增多)，导致继发贫血，药物治疗无效。 2.严重腹痛(包括痛经)，药物治疗无效。 3出现膀胱，直肠压迫症状者。 (三)肌瘤已成为不孕或反复流产的唯一原因者。 四)当怀疑肌瘤变性(主要是肉瘤样变，囊性变)时。 ( (五)其他 1.浆膜下肌瘤发生扭转引起急性腹痛时 2.已确诊黏膜下肌瘤或肌瘤已脱出宫颈外口者 注:肌瘤发生疼痛a浆膜下肌瘤发生扭转时--急性腹痛 b黏膜下肌瘤刺激宫缩--痉挛性腹痛 c红色变性--剧烈疼痛 d合并子宫内异症--痛经 五.子宫肌瘤合并妊娠 (一)发病率:约占肌瘤患者的0.5%~1.0%，约占妊娠的0.3%~0.8% (二)二者相互影响 1.子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响 ?不孕约25%~35%的子宫肌瘤患者不孕。 据美国1989年报道，子宫肌瘤瘤细胞能分泌催乳激素，引起排卵停止，甚 至引起长时间的闭经而导致不孕，当手术切除肌瘤后，闭经随之解除，血清催 乳激素恢复正常，大约有50%的患者可以怀孕。 此外，以下三点也是患者不孕的原因: a肌瘤阻碍受精卵着床。 b宫腔变形输卵管入口处变形阻碍精子进入输卵管。 c有时肌瘤伴随卵巢功能失调。 ?流产，早产 ?黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床而致早期流产。 ?较大的肌壁间肌瘤，由于机械性阻碍或宫腔变形而致流产。 ?肌瘤患者发生流产约是无肌瘤孕妇的2~3倍。 ?流产时，由于宫腔变形，流产常不完全，而致失血较多，或引起失血性休克。 ?肌瘤患者自然流产率是正常人群的四倍，肌瘤切除后，使流产率明显降低，由41%下降至19%。 ?据文献报道，子宫肌瘤合并妊娠也容易发生早产。 ?对妊娠及分娩经过的影响。 ?较大的肌瘤或多发性肌瘤而导致胎位不正，臀位及横位的发生率较正常为高，还可致胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置或前置等。 ?肌瘤位于子宫下段，宫颈及浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷窝处，可阻塞产道造成难产，或导致子宫破裂 ?肌壁间肌瘤常影响子宫收缩，容易引起子宫收缩乏力，产程延长及滞产。 ?手术产率增高(由于胎位不正，宫缩乏力，肌瘤阻塞产道等)。 ?肌瘤可影响胎盘正常剥离及娩出，以及产后复原，增加产后出血和感染的机会。 2.妊娠对子宫肌瘤的影响 ?妊娠后子宫肌瘤常随子宫增大而增大，妊娠四个月前肌瘤增大显著，增大的肌瘤分娩后大多可以缩小，肌瘤增大的主要原因一般认为是组织水肿与平滑肌细胞肥大所致。 ?肌瘤变性除玻璃样变，囊性变外，最常见的是红色样变，大多数发生在妊娠中晚期，肌瘤直径>6cm容易发生。 ?浆膜下肌瘤常与妊娠期发生扭转，导致急性腹痛或肿瘤坏死，感染等。 ?少数情况下，由于肌瘤影响子宫位置，使子宫发生扭转，而出现剧烈腹痛等。 (三)诊断标准 1.妊娠前有子宫肌瘤病史 2.闭经史 3.闭经?12周时 ?子宫增大超过闭经月份。 ?子宫表面不规则有结节状突起。 ?可探及子宫内(闭经4~5周)妊娠囊，胚芽和原始心管搏动。 ?血β-HCG增高 4.闭经>13至40周 ?子宫表面可触/探及实质性不规则肿块 ?于增大的子宫内可触/探及胎体，听到胎儿心音 (四)处理 1.子宫肌瘤较小(直径<5~6cm),无症状，尤其是体部肌瘤，绝大多数不会影响阴道自然分娩。 2.妊娠期不论肌瘤大小及部位，只要不影响继续妊娠，不宜进行手术干预，即使发生红色样变，一般也应先采取姑息治疗，尽可能避免手术。 3.妊娠期浆膜下肌瘤发生扭转或肌瘤压迫临近器官产生严重症状，或肌瘤过大，肌瘤嵌顿影响继续妊娠，或妊娠合并子宫肌瘤知情自愿要求手术治疗者，应考虑手术治疗。手术时结合肌瘤大小，生长部位及患者具体情况再决定妊娠或子宫是否去留。 4.分娩期，若是肌瘤阻塞产道，须行剖宫产术，可同时行浆膜下子宫肌瘤切除。若是壁间肌瘤，瘤体不大，数量不多(<4个)，或要求保留生育功能者，可同时施行肌瘤核除术。如果肌瘤过大或数目过多者，则应考虑剖宫产术同时进行子宫切除术。 5.产褥期子宫肌瘤也容易发生红色样变，一般仍采用保守治疗，经对症处理后几乎都能缓解。 6.产后注意防治产生出血及感染。 六子宫交界性平滑肌瘤(子宫肌瘤特殊亚型) (一)概念:指子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态或独特的生长方式时，而成为介于良性平滑肌瘤与平滑肌肉瘤之间存在的一组肿瘤而言。 (二)诊断标准 1.这组子宫交界性平滑肌瘤包括富于细胞型平滑肌瘤，奇异型平滑肌瘤，核分裂活跃型平滑肌瘤，不典型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤等。其临床特征(如月经周期缩短或不规则，经期延长，经量增多，下腹疼痛或继发痛经)与普通子宫肌瘤无显著性差异。 2.组织学诊断标准(?应结合细胞丰富，细胞异形性及核分裂象三项组织学特征进行诊断) ?富于细胞型平滑肌瘤。 ?肿瘤细胞丰富，排列紧密，其间胶原纤维极少。 ?无细胞异型或轻度细胞异型性。 ?核分裂象1~5/10HPF(或核分裂象<5/10HPF)。 ?奇异型平滑肌瘤 ?在不典型平滑肌瘤中出现大量多核肿瘤巨细胞则称奇异型平滑肌瘤。 ?肿瘤细胞丰富或不丰富。 ?肿瘤细胞异型。 ?无核分裂象。 ?核分裂活跃型平滑肌瘤。 ?细胞丰富 ?无异型 ?核分裂象增多，>5/10HPF(可高达15/10HPF，但一般5-14/10HPF) ?肿瘤细胞丰富或不丰富 ?细胞轻度异型，异型细胞或遍布肌瘤各处或成簇分布，细胞核大，染色 质多而深染，呈颗粒或凝块状，但常模糊，细胞内通常可见较大的胞浆包涵体。 ?核分裂象1-2/10HPF(通常不超过4/10HPF) ?若细胞增生丰富，肿瘤细胞呈中或重度异型时，核分裂在1-2/10HPF， 也属于不典型平滑肌瘤。 ?恶性潜能未定型平滑肌瘤 ?介于不典型平滑肌瘤与子宫肉瘤之间的类型，在不典型平滑肌瘤的基础上，或细胞异型更明显或核分裂象更多(5-15/10HPF之间不等)，还不足以诊断子宫肉瘤。(对其良恶性程度尚未有肯定认识的一组肿瘤)。 ?细胞丰富或不丰富 ?细胞轻度异型性伴核分裂3-5/10HPF(或核分裂象<10/10HPF)，或细胞重度异型性伴核分裂1-2/10HPF。 ?细胞增生丰富，中重度细胞异型性伴核分裂<5/10HPF。 ?细胞异型性的出现及程度轻重。在子宫平滑肌瘤的诊断中意义重大。 (1)单纯细胞异型并不意味恶性，已发现约5%孕妇的子宫肌瘤可有细胞异型，认为与孕酮有关。 (2)单纯核分裂增多也不足以诊断恶性，如有学者报道15例核分裂活跃型平滑肌瘤，核分裂已达到10-15/10HPF。也预后良好。 (3)良性肌瘤核分裂增多与妊娠，口服避孕药等激素增多有关，分泌期子宫肌瘤的核分裂也高于增生期。 (4)子宫交界性平滑肌瘤细胞异型与核分裂有关系密切，常相伴出现。 (三)处理 子宫交界性平滑肌瘤在组织学上与肉瘤有一处或多处相似，但其临床经过却与普通平滑肌瘤相近，一般呈良好临床经过，预后良好，故处理原则可同普通平滑肌瘤。 (四)复发 1复发率 文献报道27%(4/15) 石一复:1994年19%(25/132) 2特点(与平滑肌肉瘤对比) (1)复发与细胞异型性及有关周围组织浸润有关。 (2)多次复发者，复发的时间间隔缩短，而且再次复发后细胞异型性及核分 裂象有加重的趋势。 晚期复发，中位复发时间为30个月。 (3) (4)局部复发为主，很少有远处及血行转移。 ?复发后可长期存活，复发者与年生存率为88% 处理 3. 以手术治疗为主，对有平滑肌肉瘤变的患者，酌情予以化疗或放疗 七附:子宫平滑肌瘤特殊的组织学形态，生长方式 (一)子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态主要是指:细胞增生活跃，有不 同程度的核分裂象及细胞异型性。 (肿瘤)细胞异型性 1?细胞核改变 (1)核增大，大小不等，形态不规则，深染，深浅不一。 (2)核仁增大变多及出现畸形裸核 (3)核膜明显增厚，不规则。 (4)核浆比例失常 (5)核分裂异常 (6)染色质分布不均，颗粒变粗或凝聚成团。 2?细胞形态改变 (1)细胞大小不等，形态各异 (2)细胞质减少，若变性期其内出现空泡 细胞间关系改变 (3) 肿瘤细胞单独或成群出现，排列紊乱。 (二)子宫平滑肌瘤特殊的生长方式主要有六种: 1.浸润性平滑肌瘤(包括平滑肌瘤病):常见的是子宫肌层内出现无数的融 合性平滑肌瘤小结节。 2.腹膜播散性平滑肌瘤病 3.良性转移性平滑肌瘤 4.寄生性平滑肌瘤 5.平滑肌瘤伴有血管浸润 6.血管内(常见静脉内)平滑肌瘤病 (三)子宫平滑肌肉瘤的组织学特征(诊断四征) 1.至少具有中等程度的细胞数目过多 2.弥漫性中到重度核的非典型性 3.核分裂象增多?10/10HPF 4.肿瘤细胞凝固性坏死 后三项(新诊断三征)中的任何两项均可诊断为平滑肌肉瘤(Bell等) 5.细胞增生丰富，轻度细胞异型性，核分裂象>10/10HPF 6.细胞增生丰富， 中重度细胞异型性，核分裂象>5/10HPF 八子宫肌瘤核除(切除)术 (一)适应症 1.年轻，要求保留生育功能者 同时存在肌瘤不超过四个者 2. (二)术式选择 1.腹式 2.阴道式 3.宫腔镜，腹腔镜 (三)复发 1.术后约有20%--50%复发，约1/3患者需再次手术 2.据资料介绍，同时存在四个以上肌瘤者，施行肌瘤核除术时，术后约 有>20%复发 (四)子宫切口缝合 缝合假包膜，闭合囊腔(结节缝合囊壁使其变浅，与切口平行结节缝合使其 闭合再连续缝合浆膜层包埋切口) 九子宫平滑肌瘤与子宫内膜癌 (一)合并存在 1.子宫平滑肌瘤合并子宫内膜癌者约占20%(1987) 2.35%子宫内膜癌患者伴有子宫平滑肌瘤(1993) (二)避免子宫内膜癌漏诊的建议 1.警惕更年期子宫平滑肌瘤患者是否合并子宫内膜癌 2.术前常规进行影像学检查，评价子宫内膜厚度，血流等情况 3.不少作者主张:术前常规做诊断性刮宫 关腹前将切下的子宫进行剖验，或做快速病理检查 4. (三)子宫切除术后诊断的子宫内膜癌 处理是(FIGO/IGCS,2008) 1.G3级病变，肌层浸润较深，有淋巴血管区域受累者必须再次手术切除附 件和完成手术分期，或用盆腔外照射来代替 2.G1或G2级，浅肌层浸润，无淋巴血管区域受累者一般不需要进一步治 疗。 十常用的药物治疗 (一)适应症 1.临床症状较轻(出血，疼痛) 2.已近绝经年龄，无手术适应症。 3.全身状况不宜手术者。 (二)治疗 1.西药 (1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH.) 1?作用:降低雌二醇水平以缓解症状，抑制肌瘤生长,萎缩，但停药后肌 瘤又长大。 2?制剂，用法: 一般应用长效剂，每月皮下注射一次常用药物有:(leuprorelin)3.75mg/ 次或戈舍瑞林(goserelin)3.6mg/次 3?应用指征: ?缩小肌瘤以利于妊娠。 ?术前治疗控制症状，纠正贫血。 ?术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。 ?近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。 4?副作用 ?用药6个月以上可产生围绝经期综合征。 ?骨质疏松等。 (2)苯非司酮 1?适应症 ?术前用药?提前绝经 2?剂量，用法 ?方案1米非司酮12.5mg/d.o ?方案2米非司酮12.5mg/d.o 甲基睾丸素5mg/d.o 3?副作用 ?米非司酮有拮抗糖皮质激素作用，不宜长期应用。 ?睾丸素有男性化作用等，应用剂量300mg/月。 2.中药 (1)复方醋酸棉酚片棉酚是从棉籽中提取的双醛萘类化合物，对男女性有抗生育作用。 1?作用 ?药物分子竞争性地与肌瘤组织中等的雌，孕激素受体相结合，迅速抑制雌，孕激素的生物作用，使肌瘤萎缩，症状缓解。 ?较长时间(3个月)应用棉酚，对卵巢有一定的抑制作用，血中雌，孕激素水平下降。但作用轻微，具有可透性(严倩2008) ?对病变组织细胞DNA的合成有显著的抑制作用，且要大于孕酮和丹那唑(黄荷风1999) 2?制剂，用法 复方醋酸棉酚片20mg(片)/d.o*30/疗程晚饭后服用常规应少于6疗程 3?副反应 ?低钾血症 ?食欲减退，恶心，呕吐?心悸?轻度肝功能改变?出现更年期症状:闭经，潮热，出汗等。 4?注意孕妇，哺乳期，老年人禁用。 (2)桂枝茯苓胶囊 1?作用 ?活血化瘀，缓消症状，散瘀不伤血，祛邪不伤正行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。为治疗血瘀证之小剂，缓剂。 ?弱抗雌激素的特征:即长期服用能抑制促性腺激素引起的LH和FSH水平的提高并进一步影响雌二醇和孕酮的分泌。 2?制剂，用法(0.31/粒)*3/d.o，经期停服3个月一疗程。 3?副反应:偶见胃肠不适，隐痛。 4?注意:孕妇忌服。 宫瘤消胶囊 (3) 1?作用活血化瘀，软坚散结，祛风通络，调经止痛用于子宫肌瘤属气滞血 瘀证。 2?制剂，用法 宫瘤消胶囊3-4粒(0.5/粒)*3/d.o 1个月一疗程，连用三疗程 3?副反应:无毒副作用(偶见服用药物初期胃肠不适) 4?注意:孕妇忌服，月经期停服。