西宁地区中老年膈膨升症4例诊治体会

西宁地区中老年膈膨升症4例诊治体会 ? l6? 呼吸道疾病的新型肾上腺皮质激素,其作用机制为 减轻充血,降低毛细支气管的通透性,抑制炎性细胞 向炎症部位移动;阻止激肽类,组胺,慢反应物质等 炎性介质的产生;抑制吞噬细胞功能,稳定溶酶体 膜,阻止补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用;并 能增加p受体数目,增强气道对p:受体激动剂的 敏感性,解除气道痉挛,使支气管舒张J.甲基强 的松龙临床起效快,30min即可达血药浓度峰值,t 短,只有30rain,局部抗炎作用突出,是地塞米松的5 倍"】.Sayiner等研究也显示甲基强的松龙可提 升血氧分压,缓解气促及呼吸困难.本研究明甲 基强的松龙静脉滴注可明显缓解COPD急性加重期 临床症状,肺功能,动脉血气较前明显改善,不良反 应少,有利于治疗高海拔地区AECOPD. 参考文献 1杨生岳,冯恩志,祁玉曙,等.高原地区老年慢性肺心病重 度急性加重期患者糖皮质激素的应用.中华老年医学杂 志,2003,22:69. 2MahaisF,OstinelliJ,TonnelAB,eta1.Comparisonofnebu一 青海医药杂志2010年第40卷7期 lizedbudesonideandoralprednisolonewithplacebointhe treatmentofacuteexaeerbatlonsofchron/cobstructivepa1. monarydisease:arandomizedcontrolledtrial咖trespire. CritCareMed,2002.165:698—703. 3SiddiquiS,HollinsF,SahaS,eta1.Inflammatorycellmicro? localisationandairwaydysfunction:causeandeffect.EurRe- spirJ,2007,30(6):1043—1056. 4中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性 阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼 吸杂志,2007,30(1):8—17. 5GrimesGC,ManningJL,PatelP,eta1.Medicationsfor COPD:areviewofefectiveness.AmFamPhysician,2007, 76(8):1141. 6陈新谦,金有豫.新编药物学.第14版.北京:人民卫生出 版社,1998,421. 7黄英,彭东红,李渠北,等.大剂量甲基强的松龙冲击治疗 毛细支气管炎并呼吸衰竭的临床观察.,'bJD急救医学, 2004,11:304—306. 8SayinerA,AytemurZA,CiritM,eta1.Systemicglueoeo- rtieoidsinscvereexacerbationsofCOPD.Chest,2oo1,119: 726730. 西宁地区中老年膈膨升症4例诊治体会 青海红十字医院胸外科(810000)马胡赛 摘要目的:膈膨升症的临床特征,以提高 对该病的认识,提高临床早期诊断率和治愈率.方 法:报道4例膈膨升症病例的临床特点及治疗方法, 并行相关文献复习.结果:膈膨升症是一种发病率 较低的疾病.早期诊断,正确治疗能使膈膨升症患 者肺功能及生活质量得到明显改善.结论:有症状 患者应行手术治疗,腹腔镜膈肌折叠术是目前治疗 膈膨升症较好的方法. 关键词膈膨升症腹腔镜膈肌折叠术 中图分类号R655 我院胸外科自2008年6月—2009年6月收治 中老年膈膨升症患者4例,现将其临床特征分析如 下. 资料与方法 1一般资料4例中男l例,女3例.平均年龄54 岁.右侧原发性膈膨升l例,左侧原发性膈膨升3 例.症状表现有胸闷,气短,暖气,上腹部不适等. 体格检查:左侧膈膨升症患者左侧膈肌升高水平以 下呼吸动度及语颤音消失,昕诊呼吸音消失,可闻及 肠鸣音;右侧膈膨升症患者右侧膈肌升高水平以下 呼吸动度及语颤音消失,叩诊呈实音,听诊呼吸音消 失.辅助检查:胸片示:患侧膈肌明显升高,纵隔向 健侧移位,肺组织受压;胸部CT示:患侧膈肌明显升 高,纵隔健侧移位,肺组织受压,肝脏,胃及结肠向患 侧膈下移位;上消化道钡餐透视示:患侧膈肌升高, 胃扭转.本组患者合并胃扭转3例,纵隔移位4例. 青海医药杂志2010年第40卷7期 2手术方法本组左侧原发性膈膨升3例,2例采 用膈肌折叠法;其中1例行开胸膈肌折叠术,1例在 腹腔镜下行膈肌折叠术. 结果 2例手术治疗患者,术后患者肺功能及生活质 量得到明显改善,效果满意,痊愈出院;保守治疗l 例,症状好转后出院;l例无症状患者,未给予任何 治疗. 讨论 膈膨升症比较少见,是指膈肌因麻痹,发育不全 或萎缩所造成的膈肌位置异常升高.形成原因包括 先天性原发性膈肌发育不全和后天性继发性膈神经 麻痹.先天性因素有:?膈肌发育不全.继发神经 萎缩及退行性变;?膈神经原发性不发育和萎缩,继 发性膈肌发育不全;?膈肌和膈神经同时不发育. 后天性因素主要为多种原因导致的膈神经损害.如 颈部手术损伤膈神经,颈或胸部外伤致膈神经压迫, 纵膈肿瘤或炎症侵犯膈神经等,引起横膈失神经支 配而形成横膈膨升.后天继发性膈膨升包括永久性 和暂时性两种.根据膨出程度可分为:完全性,部分 性和双侧性三类.成人特发性膈神经麻痹及膈肌膨 出可能是亚临床病毒感染所致. 西宁地区地处高原,高原环境有诸多因素作用 于人体,如低氧,低温,低湿,太阳强辐射和气候多变 等,但最关键起始发生影响和损伤作用的就是低氧. 长期生活在高原地区人群氧分压(PO)及血氧饱和 度(SaO)普遍较低,和生活在平原地区对照有显着 差异,这种差异表现在临床实践中更为明显L】0J.恰 当地治疗膈膨升症能使患者呼吸功能得到明显改 善,可保证心,脑,肝,肾等重要脏器的血氧供应,明 显降低由低氧血症引起的相关并发症.据膈肌功能 测定,平静呼吸时,膈肌担负60%通气功能.膈神 经损伤或麻痹,同侧膈肌上升,该侧肺功能丧失 33%J ,出现不同程度的通气功能障碍,呼吸急促, 紫绀,活动时更为明显.对中老年患者肺功能及生 活质量影响尤为明显.左侧全部横膈膨升的病人, 横膈高位,心脏位置改变,胃底高度扩张膨大,引起 神经反射,使冠状动脉血管腔狭窄,产生"横膈一心 脏综合征"l4J,出现心前区不适或绞痛,心律不齐. 由于横膈高度膨升,心脏和肺移位,以致下腔静脉相 对扭曲或受压,引起肝脏肿大和足肿,右侧膈膨升者 较显着.另外,左侧横膈全部膨升后,胃上移紧贴于 膈下,胃食管角正常解剖关系改变,出现餐后上腹饱 胀,隐痛,剑突处烧灼感,嗳气,恶心,呕吐或便秘等. x线检查是检查膈肌功能,诊断本病的最精确 又简单的方法.胸部透视或后前位胸片,可见两侧 膈影不等,一侧膈肌全部或部分抬高,透视下膈肌活 动度减低,甚至有矛盾运动,提示膈神经麻痹.如见 膈肌不完整,或见空腔脏器为膈疝;人工气腹可确定 膈下或膈肌病变,如患侧无气体或膈肌不完整,则可 能为膈肌破裂;如膈影完整,为膈下病变或膈膨升 症,但Arhoff等认为人工气腹有导致空气栓塞的可 能【5J.同时作B超检查可鉴别膈上病变,如肺下积 液,肺盘状不张,亦可了解肺肝境界与膈的关系,区 别膈肌或膈下病变性质. 治疗原则是通过恢复膈肌的正常解剖位置和张 力,维持正常的肺容积及肺通气,并治疗并发症.一 侧完全膈膨升多伴有严重的呼吸,心血管,消化系统 症状,应手术治疗;部分膈膨升往往无任何症状, 多不需要手术治疗.继发性膈膨升在原发病治愈后 往往好转或痊愈.膈膨升症手术方法较多,主要原 则是加固薄弱的膜性膈肌.有文献报告在缝合膈肌 时,要注意对胃食管角进行整形或修复,使其尽量保 持在正常的解剖位置上,以防止术后发生反流性食 管炎,对胃的扭转无需处理J.国内曾有报道开胸 行膈肌折叠术,开胸手术患者创伤大,术后并发症 多,恢复较慢,费用较昂贵,且手术对患者肺功能要 求较高;而腹腔镜膈肌折叠术手术操作相对简单,手 术创伤小,并发症少,恢复快,同时能矫治胃肠道畸 形,费用较低.因此,腹腔镜膈肌折叠术是此类疾病 较好的治疗方法之一,具有临床推广价值. 参考文献 1张世范,吴天一.危重病急诊与多脏器功能一高原与平 原.北京:人民军医出版社,2004,3,5,84—85. 2王生满.高海拔地区开胸术后肺功能变化及围手术期处 理.高原医学杂志,2001,11(2):35,36. 3张效公.胸外科主治医师300问.北京:北京医科大学中 国协和医科大学联合出版社,1998,423. 4黄孝迈.现代胸外科学.第二版.北京:北京人民军医出版 社,1997,616. 5ArhoffRJ,JackR.ErwinRT,eta1.Evaluationofdiaphrag— marieinjuries.AMJSurg,1982,144(6):671. 6顾恺时.胸C.,Pb科手术学.北京:人民卫生出版社,1992, 664.