运动系统疾病的体育康复

运动系统疾病的体育康复 专题二十八 运动系统疾病的体育康复 运动系统疾病，主要是指人体骨（含软骨）、关节、肌肉、韧带的一些常见病症。此类疾病 多发生于中老年人，其原因与人体机能减退、骨与关节的退行性变以及职业的特殊要求引起 的炎性改变或退行性变，加之局部受寒着凉等诱因，现出疼痛、功能障碍等一系列症状。 体育康复就是根据疾病发生发展的特点和规律有针对性的进行一种医疗性的体育运动，达到 恢复人体功能，增进健康的目的。我们的祖先很早以前创造的五禽戏、八段锦等“导引术”， 以及太极拳等，至今仍为广为流传的康复方法，为人类的健康文明做出了积极贡献。对于运 动系统疾病，运用体育康复的原则和方法，能有效地加速疾病的治愈，尽快恢复其生活、劳 动和运动能力，是其他疗法所不能代替的。由于体育康复有其独特的疗效，在临床实践中已 被广大患者所接受和推崇。 一、腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致 腰痛、坐骨神经痛及马尾受压等一系列症状的综合症。尤以腰4~5、腰5~骶1间隙发病率 最高，约占90~96%，多间隙同时发病占5~22%。 （一）病因病理 腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而反复外伤则为其发病的重要原因，随着 年龄增长，纤维环的退变和髓核逐渐减少，透明质酸和角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加， 髓核失去弹性和韧性。Conventry报告20岁左右已出现椎间盘退变，20~30岁之间有的已经 有明显退变，纤维环出现裂隙。Roberts根据100例腰椎标本进行有关病理学研究得出：所有中年标本的椎间盘均有退变。 Kirkaldy等人认为，纤维环的明显退变，往往出现在纤维环的后部或侧部，并在纤维层间呈 现有环形裂隙，这是由于反复微小的创伤所致，随着裂缝增大，数目增多，并涉及纤维环的 不同深度，这些裂隙便成为髓核突出的途径。Meadim在电镜下观察到青少年正常髓核中活细胞稀少，而退变坏死的细胞较多。Trout发现髓核中坏死细胞的比例从胎儿的2%逐渐增加 到50%以上。 腰椎间盘是身体负荷最重的部分，一般成人平卧时L3椎间盘压力为20kg，坐起时达270kg， 无退变的椎间盘可承受6865KPa，但有退变的仅需294KPa即可引起椎间盘破裂。在日常生活中，腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘所受应力最大处，即纤 维环的后部由里向外产生裂隙，反复多次的外伤可使退变的椎间盘髓核组织由纤维环的薄弱 或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物则可压迫神经根或马尾神经引起下肢 放射性疼痛，同时也有神经受损的症状。 根据髓核突出病理形态可分为三型。 1．膨起型：纤维环部分破裂，表层完整，退变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球形隆 起，表现光滑完整。经保守治疗大多可缓解或治愈。 2．突出型：纤维环完全破裂，退变和破裂的髓核由纤维环的裂口突向椎管，突出物多不规 则，有时呈菜花状，并可与周围组织粘连。此型常需手术治疗。 3．游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，游离于后纵韧带下，或穿破或 绕过后纵韧带进入硬膜外隙，可达上或下一个椎隙平面。此型需摘除突出的髓核，才能消除 症状，但手术治疗也十分困难。 髓核可从椎间盘的各个方向突出，即向前、向后、向侧方、向四周和向椎体内突入Schmorl’ s结，其中以后方突出最多。临床上将向后方突出分为旁侧型和中央型，前者多见，少数位 于椎间孔部或其外侧的称为极外侧型。 （二）临床表现 腰椎间盘突出症好发于20~50岁患者，男女比约为4~6?１。患者多有弯腰劳动或长期坐位 工作史。 1．症状与体征 腰痛和下肢放射痛 腰腿痛是本病最常见的症状。多数患者先有腰痛后有腿痛，部分患者腰 腿痛同时发生，少数病人只有腿痛而无腰痛。腰痛是由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺 激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。腿痛多为沿坐骨神经的放射痛， 经臀部、大腿后侧放射至小腿或足。腰4~5间盘突出压迫腰5神经根，疼痛放射至小腿前外侧、足背或拇趾。腰5~骶1间盘突出压迫骶1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟或足 背外侧。60%患者在喷嚏或咳嗽等增加腹压时和活动后疼痛加剧，疼痛在休息后缓解。高位 椎间盘突出（腰2~3、腰3~4）可引起股神经痛。 跛行 腰椎间盘突出症病人严重者常有跛行，病人行走时躯干僵硬，向前或向一侧倾斜，伴 有腰椎管狭窄者则有间隙性跛行。 腰肌痉挛，脊柱畸形和活动受限 腰椎间盘突出症患者常有一侧或两侧骶棘肌痉挛。65%的患者有脊柱侧突畸形。此为一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。脊柱侧突的方向取决于髓核 突出和神经根的关系，如髓核突出在神经根外侧（根肩型），上身向健侧弯曲，当突出髓核 在神经根的内侧时，上身向患侧弯曲而缓解对神经根的压迫而使疼痛减轻，如果神经根与脱 出的髓核已有粘连，则无论脊柱如何侧突也无法缓解疼痛。 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时椎间 隙减少，椎间盘的压力增大，对受压神经根的挤压和牵张之故。 棘突间旁侧压痛与放射痛 89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，在其旁侧1cm处深按压，可引出坐骨神经放射痛。 神经功能损害 感觉：80%患者有感觉异常。腰5神经根受累者有小腿前外侧和足内侧的痛、 触觉减退。骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。运动：70~75%患者肌力下降。腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降。骶1神经根受累者，趾及足跖屈曲力量减弱。 反射：腰5~骶`椎间盘突出者常有跟腱反射减弱或消失。腰3~4椎间盘突出者可出现膝反射减弱或消失。括约肌及性功能障碍：马尾受损者可出现小腿和足部肌肉萎缩甚至瘫痪，鞍区 感觉减退或消失，大小便功能障碍。男性可出现阳萎等性功能障碍。 2．常用检查方法 直腿抬高试验（Lasegue’s征）及加强试验（Bragard’s征）：患者仰卧，伸膝，被动抬高 患肢，抬高在60?内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。在直腿抬高阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再背伸踝关节又出现放射痛者，称加 强试验阳性。屈髋伸膝试验阳性。高位椎间盘突出后可出现股神经牵拉试验阳性。 3．特殊检查 X线平片 单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。但出现脊柱侧突，椎体边缘 增生及椎间隙变窄等退行性改变和腰椎结构异常，有助于诊断和鉴别诊断。 X线造影 造影可以间接显示有无椎间盘突出，但有相应的并发症。 CT和MRI CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚和椎间盘突出的大小、位置和方向。 MRI除以上作用外尚可清晰地显示突出髓核和脊髓、马尾神经、脊神经之间的关系。 （三）治疗原则 1．非手术治疗 腰椎间盘突出症中约80%以上可经非手术疗法缓解或治愈。目的在于使椎间盘突出的部分 还纳，并且使受到压迫刺激的神经根炎性水肿消除，腰背肌肌力增加从而加强代偿而使症状 缓解甚至消除。 卧床休息 症状初次发作时，应卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰动作。 持续牵引 骨盆牵引可使椎间隙增宽，椎间盘内压减少，有助于突出物的还纳并扩大椎管容 量而减轻对神经根的压迫刺激。 推拿按摩 祖国医学对此有丰富的经验积累，通过椎拿按摩可以缓解腰肌痉挛，部分还纳突 出物，减轻压迫而缓解症状，甚至使症状消除。 2． 手术治疗 经CT、MRI确诊的腰椎间盘突出症，经3个月保守治疗无效，或者伴有马尾神经受压者， 可考虑髓核摘除、开窗减压或（和）同时行脊柱稳定性手术。 （四）体育康复 1．体育康复机理和目的 由于腰椎间盘突出症是因椎间盘退行性变致使髓核从破裂变性的纤维环突出或膨出引起一 系列症状。通过适当的体育康复方法，并配合按摩和其他疗法，可有效地增大椎间隙和椎间 盘的负压，有助于突出的髓核还纳，达到减轻或解除突出物对神经根或脊髓的压迫和刺激， 增强脊柱的稳定性，恢复脊柱的力学平衡，使症状得以缓解或消除。 2．体育康复方法 俯卧挺胸抬头 患者俯卧，两手支撑于床上，先抬起头，同时两肘关节逐渐伸直并将上半身 随之撑起（如做俯卧撑状），停顿数秒后，缓慢屈肘，逐渐将上半身放下，这样反复6-15次 为一组，每次作2-3组，每组之间休息1-3分钟。在做这些动作时，上身尽量后伸，髋部不 要离开床面，才能取得好效果（图28-1）。 图28-1 俯卧挺胸抬头练习 俯卧背伸练习 又称“飞燕点水”、“两头翘”等。患者俯卧于床上，两臂置于体侧。开始时 两上肢伸直后伸的同时头后仰，胸部随之离开床面，双下肢同时伸直并拢并尽量向后上方抬 起，上下肢、头及躯干协调一致，仅使腹触床面，保持此种体位约2-5秒后放下，贴床休息数分钟后，再重复上述动作10-15次，每日进行2-3次，逐渐酌情递增（图28-2）。以锻炼后症状不加重且不感觉疲劳为宜，如有不适酌情减少次数，适应后再逐渐增加。 图28-2 俯卧背伸练习 拱桥式练习 又称仰卧挺胸背伸练习。患者仰卧于床上，两上肢自然置于体侧，掌心向下， 双膝关节尽量屈曲，足和手掌同时支撑用力，腹部向上挺，随之臀部亦尽量抬高悬空停留 4-10秒，然后轻轻放下，再重复上述动作，反复进行5-10次为一组，中间休息2-5分钟， 每次进行2-4组，每天2-3次（图28-3）。 图28-3 拱桥式练习 仰卧蹬足练习 患者仰卧于床上，两手置于体侧并扶床，首先髋膝尽量屈曲，足背自然放松， 然后足跟用力向斜上方蹬出，同时大小腿肌肉做一次紧张收缩，再放回原处，先做健侧后做 患侧，两腿交替各做20-50次（图28-4）。 图28-4 仰卧蹬足练习 扶腰后伸练习 患者自然站立，两腿分开与肩同宽，两手扶腰两侧，做身体后伸动作，幅度 逐渐加大，到最大限度后逐渐还原休息片刻，再重复10-20次为一组，每次作2-3组，每天 2-3次（图28-5）。 图28-5 扶腰后伸练习 向后摆腿练习 患者自然站立，一手扶椅或墙，另一手连同同侧下肢分别尽力做向前、后摆 动动作，完成后维持后伸位3-5秒，再还原成站立位，作10-20次后，再换另一侧重复做，逐渐增大向后摆动的幅度，每次作2-3组，每日2-3次（图28-6）。 图28-6 向后摆腿练习 3．注意事项 椎间盘突出患者除采取上述练习方法外，在能增大椎间隙和椎间盘负压的前提下，可酌情选 取适合个人情况的其他体育康复方法。 在椎间盘突出症完全治愈前，尽量避免弯腰，更不能弯腰提拿重物，否则会使椎间盘的压力 增大，而使症状加重。 在做体育康复的各种动作时，要遵循循序渐进的原则，不能操之过急，否则欲速则不达。 大量临床实践证明，体育康复方法是安全而行之有效的，如与其他疗法配合得当，就能收到 相得益彰的效果。有人曾报道采取传统疗法加“飞燕点水”或“拱桥式”腰背肌锻炼，预防 腰椎间盘突出症复发，并与传统疗法对照，结果证明治疗组（31例）复发率为3.3%，而对 照组（31例）复发率为19.4%，两组对比有显著性差异，提示上述两种体育康复方法能有 效地防治椎间盘突出症。 还有人认为腰背肌练习时不宜使脊柱过伸，为此在做俯卧腰背伸练习时，可用小枕将腹部适 当垫高，使腰椎稍微屈曲，练习时抬起上身或下肢至水平位即可。 避免在低凳上塌腰坐。坐时凳子稍高，最好在腰后垫一软枕，以使在坐位时保持腰椎向前的 生理弧度。 采取腰围或腰托临时固定，以减轻椎间盘的压力。同时急性期神经根刺激症状明显者，宜卧 床休息，放松肌肉，也是减轻椎间盘的压力和缓解症状的有效。 二、腰部劳损 又称腰肌劳损、慢性腰背肌肉筋膜损伤综合征、腰背肌筋膜炎、功能性腰痛等。腰肌劳损是 临床上的一种习惯叫法。一般是没有明显外伤史的腰部软组织损伤，或因急性腰部损伤治疗 不当或治疗不及时遗留慢性腰痛，亦可因反复多次微细损伤积累而成。其病变部位多表现在 腰肌筋膜、棘上韧带劳损和第三腰椎横突综合征等，由于此种损伤不仅仅发生在腰部肌肉， 因此，我们认为称腰部劳损更为恰当。 （一）病因病理 1．腰部软组织损伤没有及时治疗或治疗不彻底而使肌肉、筋膜产生炎症、粘连。 2．长期过度的腰部活动和负荷致使其产生积累性微细损伤。 3．腰部骨、关节结构的先天异常，如腰椎骶化、骶椎腰化、隐裂等，或损伤改变使腰背部 肌力不平衡，造成腰肌劳损。 4．长期遭受寒冷、潮湿的侵袭。 5．如果病变发生在腰部筋膜部，可有局部纤维化、粘连等无菌性炎症或变性等病理改变； 如为棘上韧带慢性损伤（或称棘上韧带炎或棘上韧带劳损），其病变部位可有局部出血、渗 液，在显微镜下可见淋巴细胞浸润、小血管壁增厚甚至软组织内纤维变或钙盐沉着；如病变 在第三腰椎横突部，便可在第三腰椎横突尖部产生无菌性炎性肿胀、充血等，以后可发展成 骨膜、纤维组织增生等，也可使邻近神经纤维受到刺激，甚至使神经纤维发生变性。 （二）临床表现 腰部酸、胀痛，沉重不适，休息后减轻，劳累后加重，若适当活动或改变体位则会减轻。疼 痛与天气变化有关，阴雨天气、潮湿环境或感受风寒后疼痛加重，腰部活动范围一般均为正 常。仅少数患者有腰部活动受限，不愿做弯腰动作，有的可有脊柱侧弯畸形。 检查时可发现在第5腰椎和第1骶椎之间、髂嵴后1/4、骶棘肌在骶骨附着处以及第3腰椎 横突部有明显压痛。有的患者在第3腰椎横突部可触及硬性包块。如为腰背部筋膜炎，可在 腰三角部和臀部外上缘有明显压痛，并可触及发硬的条索感。若为棘上韧带损伤，在损伤的 棘突部和棘上韧带上有局限的压痛点，棘突上还可触及到条索样剥离感。 若为第3腰椎横突部损伤，除局部有压痛外，直腿抬高试验可为阳性，但加强试验阴性。 （三）治疗原则 一般采取按摩、理疗、针灸和局部痛点封闭以及内服外用中药，大多数患者都可治愈，但复 发率较高，如果采取持之以恒的体育康复方法，就可巩固疗效，降低复发率。 （四）体育康复 1．体育康复机理和目的 通过适当的腰背肌力量锻炼，能有效地增强腰背肌的力量，从而增强腰椎的稳定性，分散脊 柱的应力，减轻脊柱的负荷，使腰痛症状得以明显缓解。 腰肌劳损的患者，大多有腰部肌肉发硬（板腰）挛缩，甚至粘连，通过腰部的体育活动，可 增强腰部肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带等的弹性和柔韧性，使挛缩的肌肉得以牵伸，防 止因慢性疼痛不能正常活动引起的废用性萎缩。 腰肌劳损患者病变局部均有变性、纤维化、渗出等无菌性炎症反应，通过体育康复，可以增 强肌肉的“唧筒”作用，改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收，有利于疼痛缓解和消除。 2．体育康复方法 俯卧背伸练习（参见“腰椎间盘突出症”）。 仰卧起坐练习 患者仰卧于床，下肢伸直，双手抱头，同时收腹使上身徐徐抬起呈坐式，停 留片刻后，回到原位，再重复进行，可酌情连续做5-15次。不少学者认为，慢性腰痛往往与腹肌力量较差有关，故配合增强腹肌力量练习，有助于维持脊柱的力学平衡，可防治慢性 腰痛。 仰卧收腹举腿练习 患者仰卧，双手抱头做收腹直腿上举动作，到一定高度后，还原成仰卧 位，反复做16-32次。 俯卧举腿练习 患者俯卧于床上，双手扶床头，双腿同时向上抬举，亦可将双腿固定，使上 身抬起，或两头同时向上抬起。做10-20次，逐渐增加次数和难度。 扭腰练习 患者站立，两腿稍比肩宽，同时两手叉腰。腰部做由左向前、右、后的圆圈旋动， 髋部亦随之摆动以加大幅度；然后做方向相反的扭腰动作。回旋的幅度逐渐增大，但两腿始 终保持伸直，上体垂直，仅腰胯部转动。反复做16-32次。 倒退行走练习 选择比较开阔无障碍的场地，站立位，挺胸抬头，双目前视，两臂自然下垂， 进行倒退行走练习。开始时可前走10步，再后退10步，交替进行，逐渐增加，每天练习 1-2次，每次100-200步，熟练后可只进行后退练习，每天100-300步即可。此种练习可有效地调节腰背肌肉紧张度，改善脊柱的力学平衡。 3．注意事项 本病为劳损性慢性腰痛，因此，在做各种体育康复锻炼时，要掌握好运动量，亦应遵循逐渐 增加的原则，不可过劳，以免加重症状。 在做倒行走时，应随时注意避开障碍物和人，以免发生碰撞，导致新的损伤。 在做体育康复锻炼的同时，可配合腰的自我按摩，这样会取得更好的效果。 腰部劳损为常见的慢性腰痛，体育康复方法很多，这里仅介绍了部分常用的锻炼方法，除此 之外，还可根据不同情况选择其他方法。 三、肩周炎 肩周炎即肩关节周围炎，又称冻结肩、肩凝症、五十肩等。是由于肩关节周围软组织病变而 引起肩关节疼痛和活动功能障碍。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，如任其发 展，经数月或更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈。 （一）病因病理 1．病因 肩周炎的确切病因至今仍不十分清楚，一般认为与下列因素有关。 肩部因素 本病大多发生在40岁以上中老年人。肩关节周围软组织的退变是基本因素。长 期过度活动，姿势不良而致的慢性损伤也是重要因素。肩部急性扭挫伤治疗不当，加之肩受 寒着凉等诱因等。有的学者认为肩周炎的主要原因是肱二头肌长头腱鞘炎所引起。 肩外因素 由于肩关节以外的疾病，如冠心病、肺炎、胆囊炎等引起肩部牵涉痛，时间过长 而使肩关节周围发生病变而转变为肩周炎。上肢骨折或颈椎病等使上肢固定时间过长，也可 继发肩周炎。 2．肩周炎的病理变化 病变部位主要有三角肌、肩袖、肱二头肌长头腱经过结节间沟处、肱二头肌短头、三角肌下 滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊以及关节囊。病理变化主要为增生、粗糙、粘连、关节囊挛 缩，滑膜充血、增厚，从而出现相应的疼痛和功能受限，甚至肱二头肌长头腱在关节囊内的 部分断裂，以后在结节间沟处获得新的骨附着点。此时，肩关节功能改善，肩周炎趋向好转。 Depalma（1983）将肩周炎的病理过程分为三期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节 囊，肩关节造影响显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘 间有轻度粘连。随后进入冻结期，此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行 性变加剧，滑膜充血、增厚，组织缺乏弹性，喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈 下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。约经过7-12个月后， 炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称为解冻期。 Depalma在一例15年前患双侧肩周炎而自愈的病人的尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱 在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点，而关节囊内的肌腱部分均已消失。 （二）临床表现 本病好发于40岁以上中老年人，女性多于男性，左侧多于右侧。多无外伤史，呈慢性发病。 主要表现为逐渐加剧的肩部疼痛和肩关节活动障碍，与动作、姿势有明显关系。疼痛大多位 于肩前外侧，可放射至肘、手及肩胛区，无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧 卧位。三角肌可有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长（短）头肌腱及三角肌前 后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限明显，少数患者内收，内旋亦受限， 前屈受限较少。年龄较大或病程较长者，X线平片可见肩部骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑 囊钙化征。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失等改变。 （三）治疗原则 肩周炎有其自然病程，一般在1年左右自愈。但治疗不当将会遗留不同程度的功能障碍。 一般采用非手术治疗，如在早期采用推拿按摩，针灸，理疗，口服消炎止痛药，局部中药薰 洗或（和）痛点封闭。体育康复在本病的治疗上尤为关键。 （四）体育康复 1．体育康复机理和目的 根据肩周炎的病理变化，通过有针对性的体育康复方法，可促进肩关节及其周围的血液循环， 改善局部营养，促进非细菌性炎性渗出物的吸收，增强组织的活力，减轻组织粘连。 体育康复方法是以患者主动运动为主，是功能锻炼的根本，是其他被动活动不能代替的，由 于主动活动是大脑支配的，通过各种主动的功能活动，既可扩大功能活动范围，又可使肌肉 协调收缩，在功能恢复的同时，肢体的灵活性和协调性就能同时恢复，其功能的进步也更易 巩固。 肩关节是上肢连接躯干的枢纽，是人体活动范围最大，最灵活的关节，加上与灵巧的手配合， 能完成各种复杂的劳动和生活活动。肩周炎患者由于肩关节粘连和功能障碍，使上肢和手的 功能丧失很多，甚至最基本的生活都不能自理，通过体育康复方法，可改善肩关节活动范围， 增强肩关节及其周围肌肉、韧带的弹性和力量，达到恢复肩关节和上肢功能的目的。 2．体育康复方法 摆臂运动 站立式：患者两脚分开与肩同宽，上肢放松下垂，两手同时作前后、内外摆手动 作，幅度由小到大，频率不宜太快，时间逐渐增长。弯腰式：又称科德曼（Codman）下垂 摆动运动。患者两脚分开，比肩稍宽，上体向前屈70-90?，两上肢放松下垂，同时做前后、内外摆动，幅度由小到大，时间逐渐增长，每次摆动到手指微微胀麻为止，高血压患者头不 宜过低。 绕环运动 患者站立，两肘关节屈曲搭于同侧肩上，以肩为轴同时作由前上向后下绕环动作 16次后，再作方向相反的绕动16次，交替进行，亦可仅用患肢作肩关节绕环运动。如肩关 节活动范围逐渐增大，力量逐渐增强时，可作肘关节伸直状态下的肩关节绕环运动，其他要 求与屈肘绕环运动相同。 双手托天 患者站立，两脚自然分开，两手体前相握，五指交叉，手心向上，由健手拉患肢 缓慢由腹前上抬至与肩相平时，反转掌心向前向上，抬至最大限度后，放下还原。如此重复 8-15次。 反臂拉肩 患者两脚分开站立，两手在背后相握，用健手将患手向上拉动肩部，逐步加大向 上的距离，到最大幅度后稍停片刻，再放回原处，重复5-10次。 单手爬墙运动 患者面对墙壁距离约50-70cm站立，患侧手指贴于墙上，用食指、中指、无名指轮流做伸屈向上爬行动作，并逐渐伸直手臂，当移动到最大限度时，稍停片刻并同时 压肩，然后换成侧面外展位重复上述方法，各做4-8次，在做时可能有轻微疼痛应尽量坚持，才能取得好的效果。 屈肘梳头运动 患肘屈曲，伸掌，健侧手握患肢前臂下段，推患手于前额经头顶至头后部如 梳头状，再返回至前额部，重复8-15次。 冲拳运动 两腿分开站立与肩同宽，两膝屈曲呈半蹲状，两手握拳置于两侧腰间，拳心向上。 先用一手用力向前冲拳后，拳心向下再用力收回至腰间，另一手再用同样的方式进行，两手 轮流操作15-30次。 有人曾报导以恢复肩关节三个功能为主治疗肩周炎70例取得满意疗效，其作法为：A功能 ——病人以患侧臂绕胸前触摸健侧的肩胛骨；B功能——病人以患侧臂绕头后触摸健侧耳朵；C功能——患侧臂置于背后并向上抬触摸健侧肩胛下角。在作上述三个功能锻炼的同时， 再配合肩关节的前屈、后伸、内收、外展、绕环等练习，以巩固三个功能锻炼的效果。此外， 有人还编制有肩部功，有左右开弓、体后拉肩、双手托天等6个动作，对于肩周炎的治疗亦 可参照使用。 3．注意事项 肩周炎的体育康复方法很多，这里不能一一列举，因此在选择方法时，应视病情轻重、病程 长短、功能障碍程度以及年龄、体质等个体差异，选择适当的方法，才能取得好的效果。 由于肩周炎患者大多为中老年人，在锻炼时除要掌握强度和运动量以外，还要注意有无其他 疾病如冠心病、高血压等，在锻炼时尽量避免对上述疾病的不良影响。 遵循循序渐进的原则。肩周炎患者在疼痛严重时，不可操之过急，每次锻炼后以肩部有轻松 感，不增加疼痛为宜。但每次锻炼一定要达到或超过上次锻炼的结果，这样功能恢复才能不 断进步。 肩周炎患者往往与受寒着凉有关，因此，除进行积极体育康复外，还要注意肩部和全身的保 暖，特别在冬季锻炼时和锻炼后都要及时增减衣物，以免受寒后加重病情。 四、颈椎病 颈椎病又称颈椎综合征，是指颈椎间盘退行性变及其继发的椎间关节退行性变引起脊髓、神 经、血管损害所致的综合征。 （一）病因病理 颈椎间盘的退行性变是颈椎病发生发展的最基本因素。由于椎间盘退变而使椎间隙变窄，关 节囊、韧带松弛，脊柱不稳，进而椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及项韧带变性、 增生、钙化而使神经、脊髓、血管受到压迫或刺激而产生症状。急、慢性损伤使颈椎和椎间 盘加重损害并提前出现症状，颈椎的先天发育异常，如先天性椎管狭窄等也是原因之一。 （二）临床表现 颈椎病的临床表现多种多样，各种分类方法也较多，通常采用以下的分类方法。 1．神经根型 发病率最高（50-60%）。由于退行性改变的颈椎间盘向侧后方突出、钩椎关节或关节突关节 增生突向椎间孔，压迫刺激神经根所致。首先表现为颈肩痛，并向上肢放射。疼痛为酸、胀 痛，严重者为刺痛，并有皮肤感觉过敏。不同的神经根受压即有不同的区域表现，检查可见 颈活动受限，颈项肌肉紧张，在斜方肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌或胸大肌上可找到压痛点。 臂丛神经牵拉试验、压颈试验阳性。X线平片显示颈椎生理前突消失，甚至呈反弓状，脊柱 侧弯旋转，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔退行 性改变。CT和MRI可见椎间盘突出，椎管及神经根管狭窄及脊神经受压。 2．脊髓型 中央后突的椎间盘，椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫脊髓，早期出 现椎体束征，四肢乏力，行走不稳，持物易坠落最早出现。逐渐出现自下而上的上运动神经 元性瘫痪，检查可见上下肢腱反射亢进，髌阵挛、踝阵挛，并且可引起Hoffmamm征阳性和Babinsky征阳性。X线平片与神经根型相似。CT、MRI可显示脊髓受压情况。 3．交感神经型 出现交感神经症状，如头昏，头痛，恶心，呕吐，视力下降，心率加快，血压增高，出汗异 常，耳鸣等。可出现交感神经抑制症状，如头昏，眼花，流泪，心动过缓，血压下降，胃肠 胀气等。X线平片、CT、MRI显示与神经根型相似。 4．椎动脉型 颈椎横突孔增生、钩椎关节增生压迫椎动脉以及颈椎不稳在活动时对椎动脉的刺激所致。有 头部活动时诱发或加重。眩晕是主要临床表现，同时可有头痛，视觉障碍，甚至猝倒。 除上述基本的四型外，尚有颈型或上述两型或两型以上同时出现的混合型。一些学者还提出 食管型，即颈椎前方的退变压迫食管所致吞咽困难的表现。 （三）治疗原则 1．非手术治疗 颌枕带及颈托牵引 适用于脊髓型以外的各型，可以解除疼痛，减小椎间盘压力，缓解神经 根受压。重量2-6kg，头前屈15?，每日2-3次，每次1小时为宜。 手法按摩 对脊髓型以外的各型可以缓解肌肉痉挛，改善局部微循环，从而减轻症状。 理疗及消炎止痛药物。 2．手术治疗 适用于诊断明确的颈椎病经长期保守治疗无效或反复者和脊髓型严重者。 （四）体育康复 1．体育康复机理和目的 颈椎病是中老年人的常见多发病，临床上不仅表现为颈椎间盘及骨质的退化，有的还有肌肉 劳损和内脏功能紊乱，甚至影响全身机能低下，其主要原因为颈部劳损所致，形成相应部位 的无菌性炎症，表现出组织变性、增生、钙化，软组织充血、水肿，循环障碍，肌肉痉挛， 脊髓、脊神经受到刺激而引发疼痛等一系列症状，通过有针对性的体育康复方法，可改善局 部血液循环，促进新陈代谢，加速炎性物质的吸收，有助于减轻和消除疼痛。 同时，通过锻炼，可以解除颈部软组织粘连，提高肌肉韧带的弹性和力量，实践证明通过锻 炼可以增强内脏器官机能和机体的抗病能力。 正常的颈椎呈前凸位，它是脊柱中体积最小、活动度最大、最灵活的部分，并且颈椎周围组 织也较弱，是脊柱最不稳定的一段。再加上人到20岁以后椎间盘开始退化，纤维环变性，髓核水分减少和弹性降低，韧带松弛，颈椎的稳定性下降，就会加重颈椎周围软组织的负担， 颈椎变性、增生，产生无菌性炎症，使神经根、脊髓、交感神经、椎动脉等受压迫，引起颈、 肩、背、上肢肌肉痉挛，麻木、沉重，颈项强直疼痛等。通过颈部体育康复锻炼，形成多肌 群的联合运动，可以拉开椎间隙，恢复正常的生理弧度，扩大椎间孔，增大关节活动范围， 松解粘连，解除肌肉痉挛，促进血液循环，改善周围组织的营养，加速炎性物质的吸收，减 轻或解除对神经根和脊髓的压迫，从而减轻或解除症状。 颈部肌肉和韧带是颈椎稳定的重要因素，通过适当的体育康复，可加强颈部肌肉力量，从而 增强颈椎的稳定性，减少受损害的危险性。因此，持之以恒的体育康复，不仅有助于颈椎病 的治疗，而且有预防颈椎病的作用。 2．体育康复方法 左右旋转运动 亦称左顾右盼。患者取坐位或站位，两手叉腰，头轮流向左、右缓慢旋转， 幅度要大，转至最大限度时，停留3-5秒，使肌肉韧带等受到充分牵拉，可增强肌肉韧带的 柔韧性和力量。左右各旋转8-16次。 仰头后伸运动 患者取坐位或站位，头正直，颈部放松，头向后仰，至最大限度时停留片刻， 再还原位后稍停，重复第2次练习。每次仰头8-12次。 左右侧屈运动 患者取坐位或站位，双手叉腰，先头尽力向左侧弯曲后，停留片刻，还原， 再尽力向右侧弯曲停留片刻，还原。反复左右各作8-12次。 健侧偏屈运动 患者取坐位或站立位，头颈向健侧缓慢偏屈，停留片刻，突然一下加大向健 侧偏屈的力量，此时可听到响声或肢体突然有舒适感，可重复8-12次。 后伸夹背运动 患者取坐位或站位，两手叉腰，两肩尽量向后拉呈扩胸状，头颈亦同时尽力 后伸仰头，停留5-10秒钟后慢慢还原，重复进行。要求做到颈、肩胛部有发热、酸胀感， 才能达到效果。 抗阻反伸练习 患者取坐位或站位，两手交叉置于枕后部，头颈尽量用力后仰与两手对抗， 停留5-10秒后还原，练习时颈部有发热和舒适感。 头颈旋转运动 体位同前，两手叉腰，头颈放松，缓慢地旋转头颈部，幅度宜大，呼吸自然， 顺时针逆时针两种方向交替进行，旋转时可伴有响声和舒适感。各重复6-8次。 3．注意事项 颈椎病患者多有颈项疼痛、头晕等症状，因此，在进行体育康复的各种动作时速度不宜太快， 多宜缓慢进行，以免加重损伤或出现猝倒。 由于颈椎病大多因长期埋头伏案工作，致使颈椎变直甚至呈反弓，因此，应尽量少做头颈部 前屈运动。 颈椎病患者除积极进行体育康复外，还应注意体位和姿势，如不宜过长时间埋头伏案，枕头 要合适，不宜太高，以能使颈部在睡眠时舒适为宜。有人甚至主张将一定高度的枕头置于背 部肩胛间区，睡眠时可起到牵引作用，对有颈椎生理弧度变直者更为合适。 有介绍在枕头上放置一定中药，可起到减轻症状和预防颈椎病复发的作用。如《本草纲目》 中关于明目枕的记载“苦荞皮、黑豆皮、绿豆皮、决明子、菊花同作枕，至老明目，菊花微 寒甘苦，花香浓郁，具有疏风清热，明目平肝之效。”可用于椎动脉型颈椎病。还有报道用 川芎、白芷、细辛、川草乌、天麻、葛根、肉桂等共研细末，置于布袋中放于枕部，可起到 改善颈椎血液循环，促进新陈代谢的作用。广大患者可酌情采用。 冉德洲（成都体育学院） 主要参考文献 1. 王亦璁等,主编.骨与关节损伤.第1版.北京：人民卫生出版社,1999:119-130 2. 郭巨灵主编.临床骨科学?骨病.第1版.北京：人民卫生出版社,1990 3. 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第4版.北京：人民卫生出版社.1986 4. 卓大宏主编.中国康复医学.第1版.北京：华夏出版社.1990 5. 杨克勤主编.脊柱疾患的临床与研究.第1版.北京：北京出版社.1993 6. 曲绵域等主编.实用运动医学.第1版.北京：北京科学技术出版社.1996 7. 邵宣,等主编.实用颈腰背痛学.第1版.北京：人民军医出版社.1992 8. 周桂美.颈椎病功能运动康复疗效分析.中国康复医学杂志.1995，10：1 9. 时长美.中老年颈椎病的康复治疗.中国康复.10：2 10.王惠芳,王予彬.美国关节损伤康复近况.中华物理医学杂志.1997，19：1 11.冯德荣等.腰背肌锻炼预防腰椎间盘症复发的临床研究.中国康复医学杂志.1995，10：4 12.范晓华编译.疼痛性肩关节病的主动运动试验可靠性的研究.国外医学?物理医学与康复学分册.1998，18：22