生物瓣心脏瓣膜置换术的临床应用

生物瓣心脏瓣膜置换术的临床应用 生物瓣心脏瓣膜置换术的临床应用 ? 1556? 生物瓣心脏瓣膜置换术的临床应用 梁运宁,甘耐炎,吕凯,陈军,韩胜富 PJypSeptember201I.Vol,19No.9 ? 适宜技能? 【摘要】目的评价生物瓣心脏瓣膜置换术近期及中期疗效,探讨生物瓣?~-:/Ig瓣膜置换的适应证和应用前景. 方法2001年1月—20l1年1月200例患者接受国产生物瓣膜佰仁思牛心包瓣膜治疗各种瓣膜病变.均经环氧氟丙烷 改性新型生物瓣膜205枚.术前心功能分级(NYHA)m一?级140例,?级60例.200例心脏瓣膜置换术中行单纯 左房室瓣置换103例,单纯主动脉瓣膜置换58例,单纯右房室瓣置换10例,左房室瓣和主动脉瓣置换术17例.结果 围术期死亡4例,长期随访180例,随访时间2个月,l0年,远期~L-A"20例,生物瓣膜不同程度结构性破坏18例, 再次手术l2例.全组术后l,5,1O年,生存率分别为98.88%,94.44%,88.88%.5,10年累积瓣膜未衰竭率分别 为95.55%,89.99%. 【关键词】生物瓣;心脏瓣膜置换术;应用 【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1008—5971(2011)09—1556—02 通过对我院2001年1月—20l1年1月1O年行生物瓣心脏 瓣膜置换术患者的临床资料及随访结果,分析探讨生物瓣膜在 心脏瓣膜置换术中的临床疗效及应用前景. 1资料与方法 I.1一般资料选取2001年1月—2O11年1月l0年间我院 使用国产生物瓣膜(佰仁思牛心包瓣膜)治疗各种瓣膜病变 患者共200例,其中男105例,女95例,年龄l4—73岁,平 均(42.84-7.6)岁.均经环氧氯丙烷改性新型生物瓣共205 枚.病因包括风湿性心脏病瓣膜病变,老年瓣膜退行性变,右 房室瓣下移畸形,冠心病左房室瓣膜缺血病变等.术前心功能 分级(NYHA)m,?级140例,?级60例.200例心脏瓣膜 置换术中行单纯左房室瓣置换103例长期随访180例,单纯主 作者单位:537000广西玉林市第一人民医院心胸外科 动脉瓣膜置换58例,单纯右房室瓣置换lO例,左房室瓣和主 动脉瓣置换术17例.长期随访180例,随访时问2个月一1O 年. 1.2手术方法所有手术均在插管全麻体外循环下行心脏瓣 膜置换术,心肌保护采用主动脉根部灌注冷血停跳液和心肌 面局部放置冰屑降温,体外循环98,198min,平均(110.94- 15.3)min;主动脉阻断时间68,110min,平均(79.8-t- 13.4)min.术后常规抗凝3,6个月. 1.3统计学方法应用SPSS软件进行统计学处理,计数资料 采用X检验,以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1术后早期结果术后1个月死亡4例(2.o0%),死亡原 凶:1例左室破裂;1例主动脉瓣生物瓣置换后急性冠脉损伤 改换小一号的生物瓣,术后感染性心内膜炎死亡;低心排综合 征2例. 台骨折处直接观察,也可以用探针,顶棒等器协助骨片的复 位,如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板,有利于复位.(3) 直接观察固定的螺钉有无进入关节腔内,指导螺钉的进针方向 及拧入的松紧程序.(4)清除脱落的软骨片,骨片和半月板 碎片.(5)同时处理关节腔内发现的其他损伤病变,如前后 交叉韧带止点撕脱性骨折.(6)反复冲洗,可以去除凝血块, 纤维素和骨软骨碎屑.(7)整个手术创伤小,不剥离或很少 剥离骨膜,对骨折血供影响小.(8)关节腔基本不暴露,感 染机会小,有利于术后功能恢复.依据Schatzker分型,我们 在治疗I一?型胫骨平台骨折时,掌握手术指征包括:(1) 不稳定的关节内骨折;(2)骨折移位或塌陷超过5mm;(3) 合并关节腔内其他结构的损伤. 我们认为关节镜监视下复位内固定治疗胫骨平台骨折能在 微创条件下准确解剖复位,坚强内固定,并能同时诊治合并损 伤,具有手术时间短,检查全面,复位理想,创伤小,手术后 遗症和并发症少,恢复满意等优点. 参考文献 1刘建文,尹锐锋,张惠平,等.关节镜监视下复位固定治疗胫骨 平台骨折[J].中原医刊,2005,32(15):2—4. 2顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂 志,2004,6(3):32 3杨柳,段小军,郭林,等.关节辅助下胫骨平台骨折的微创治疗 [J].中华创伤杂志,2005,21(5):325-328. (收稿日期:201l一05一zo) 实用心脑肺血管痫杂志2011午9月第l9卷第9期 2.2随访结果长期随访180例,随访方法包括电话随访, 门诊随访,心脏B超等,其中死亡2O例,死亡原因包括急性 心力衰竭1O例,脑血栓4例,脑出血2例,感染性心内膜炎2 例,不明原凶2例.心脏B超提示:生物瓣膜不同程度结构性 破坏lO例.全组术后1年,5年,lO年生存率分别为 98.33%.94.44%.88.88%.5年,10年瓣膜未衰坏率分别 为95.55%,89.99%.衰坏原主要是瓣叶撕裂或钙化. 2.3并发症瓣周漏4例(MVR2例,AVR2例),其中1例 再次行二次换瓣术,脑栓塞5例,其中MVR4例,DVR术后1 例,感染性心内膜炎5例. 3讨论 生物瓣的应用在我困2O世纪80年代曾广泛应用,但因第 一 代瓣膜(困产)衰败早,二次手术率高,难以被患者接受, 90年代曾一度停滞不前,但随着对异种生物瓣的制作过程作 了全面的改进,其特点是生物瓣组织取材与保存更为严格,保 ,化学等因素的损害,而且采用低压 存细胞的活力,不受机械 固定,经防钙化处理,瓣膜更富有弹性,延长了生物瓣的寿 命.在因外已广泛应用于育龄妇女,60岁以上的老年心脏瓣 膜患者以及右心系统的瓣膜病.目前,全世界生物瓣使用约占 31.2%,美国约占40.3%,欧洲约占28.5%…,而在我困生 物瓣的使用则更少.我院近年使用生物瓣膜的比例越来越大, 10年的比例约为52.8%.究其原因,我院收治的病人绝大部 分为边远,山区的农民,文化素质低,就诊不方便等,与同期 置换机械瓣相比,见表1.并不增加围术期,远期及瓣膜相关 死亡,未观察到抗凝所致的出血.瓣膜毁损率,血栓栓塞率等 与困内相吻合.提示心脏生物瓣置换近期,中期效果 满意,但其远期疗效有待长期随访结果. 表1同期置换生物瓣及机械瓣的对比 Table1Comparisonofclinicaleffectintwomethods 年龄应是生物瓣置换术的危险凶素,儿童处于生长发育 期,生物瓣在体内更易出现钙化,内膜增生等问题,此儿童 期应避免使用生物瓣.长期以来钙化被认为是造成生物瓣 衰坏的另一个重要因素,钙化的程度与宿主的年龄呈反比,与 生物瓣在体内的时间成正比,由此可见,青壮年亦不是生 物瓣置换指征(有生育要求的育龄妇女除外).在困外,生物 瓣已广泛应用于育龄妇女,60岁以上的老年心脏瓣膜患者, 而围产佰仁思生物瓣把年龄定为58岁以上,这都充分说明了 生物瓣最佳适应证为老年人]. . 1557? 本组围术期死亡4例,占2.o0%,虽然与同期置换机械 瓣相比无显着差别,但死亡原凶均与操作或术者的经验有关, 而且生物瓣置换绝大多数为老年人,涉及老年医学的许多问 题,因此,生物瓣的置换,要求术者具有更高超的手术技巧和 娴熟的经验.由于各种原因,生物瓣在我困尚未被患者广泛接 受,主要原凶当然还是生物瓣结构的衰坏从而影响生物瓣的寿 命.但随着近年来异种生物瓣膜的制备,保存技术以及防钙化 措施的全面改进和完善,人工生物瓣膜的临床应用和研究再次 受到人们的关注. 组织工程心脏瓣膜是一种具有活力,能够自我修复和增生 的人工瓣膜,理想的组织工程心脏瓣膜由于具有优良的血流动 力学特征,低或甚至无免疫反应,不需长期抗凝治疗及耐用性 好特征,能够很好地克服目前I临床上使用的机械瓣和生物瓣的 缺点.是潜在的理想的人造心脏瓣膜. 目前无论进口或国产的生物瓣绝大多数为有架生物瓣,有 架生物瓣在瓣架周围存在应力集中部位,容易造成瓣叶撕裂, 钙化变性,导致瓣膜早期衰败,耐久性差,已有学者使用 通过改进生物瓣鞣制方法,仿生降低瓣叶应力等手段制作 出新型材料无支架人工左房室瓣.无支架人工左房室瓣消除了 支架脚与瓣叶附着处的应力集中区,使应力分布较为均匀合 理,有利于减少疲劳,撕裂,延长使用寿命. 可以预见,随着心脏外科及人工瓣膜生物医学工程技术的 进步,人工生物瓣膜在不久的将来,将会广泛应用于临床,成 为治疗重症瓣膜疾病的主要手段. 参考文献 1汪曾炜,刘维勇,张宝仁.心脏外科学[M].2版.北京:人民 军医出版社,2003:349—352. 2任长裕,蒋振斌,张祖颐,等.心脏生物瓣替换术后生存5年及 IO年以上病例的随访观察[J].中华胸心血管外科杂志,1992: 8:76. 3CaimmiPP,DiSummaM,GauoniM,eta1.Twelveyearfollowup withthesoriopericarbonbioprosthesisinthemitralposition[J].J HeartValveDis,1998,7:400—406. 4SchoenFj,LevyRJ.Calcificationoft~sueheartvalvesubstitutes:pro- gresstowardunderstandingandprevention[J].AnnThoracSurg, 2005,79(3):1072—1080. 5NouetteK,RiehebeP,CalderonJ,eta1.Perioperatireanticoagulafion managementforprostheticheartvalves[J].AnnFrAnesthReanim, 2005,24(6):621—631. 6徐志方.人造心脏瓣膜研究的现状和发展[J].第二军医大学学 报,2003,24(12):1277—1279. 7赵东,王春生,李化.小主动脉瓣环患者生物瓣与机械瓣置换术 后心功能变化的比较[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008. l5(1):7—9. 8梁勇,王武军,蔡开灿,等.无支架人工二尖瓣置换术的实验研 究[J].广东医学,2005,26(12):309—310. (收稿日期:2011—05—20)