广西壮族自治区医院(含综合、专科医院)执业校验标准

广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 一、 医院基本建设情况（按卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》等执行） （一） 床位达到相应医院基本标准。 （二） 科室设置达到相应医院基本标准。 （三） 人员配备达到相应医院基本标准。 （四） 房屋达到相应医院基本标准。 （五）设备达到相应医院基本标准。 （六）根据《全国医院工作条例》、《医院工作》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。 按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》逐项检查 查实际开放床位数 查临床科室和医技科室 查以下指标： 1、 每床位配备卫生技术人员数； 2、 每床位配备护士数； 3、 内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师； 查建筑图纸及统计报表： 1、 每床建筑面积； 2、 病房每床净使用面积； 3、 日平均每门诊人次占门诊建筑面积。 按相应医院基本标准查以下设备： 1、 基本设备； 2、 开展的专科相应的设备。 抽查以下工作制度和职责： （1）工作制度 1、 医院领导干部深入科室制度； 2、 会议制度； 3、 院总值班制度； 4、 卫生工作制度； 5、 病案； 150 (10) (20) (30) 10 10 10 (30) 10 10 10 (30) 20 10 (30) [20] 1 1 1 1 1 每少1张扣１分 缺1科室扣3分 每少0.1扣１分 每少0.1扣１分 缺1人扣3分 每少１m2扣１分 每少１m2扣２分 每少１m2扣１分 缺1项扣2分 缺1项扣2分 缺1项或不符合规范扣1分；无成册可用者不记分。             广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分   6、 医疗登记、统计制度； 7、 继续医学教育工作制度； 8、 处方制度； 9、 病历书写制度； 10、 查房制度； 11、 医嘱制度； 12、 查对制度； 13、 会诊制度； 14、 转院、转科制度； 15、 病例讨论制度； 16、 值班、交接班制度； 17、 隔离消毒制度； 18、 差错事故登记报告制度； 19、 医疗收费制度； 20、 质量管理制度； （2） 工作人员 1、 院长和各副院长职责； 2、 各行政后勤科长职责； 3、 各业务科主任、护士长职责； 4、 各科医师、护士职责； 5、 会计、出纳员和收费员职责； 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [10] 2 2 2 2 2 缺1项扣1分；无成册可用者不记分。             广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 二、 设置审批及执业行为管理 （一） 有卫生行政主管部门审批的《设置医疗机构批准书》。 （二） 有合法的《医疗机构执业许可证》。 （三） 有合法的《静脉用药证》。 （四） 外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。 （五） 医护人员合法执业。不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动。 （六） 从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。 （七） 严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。 （八） 开设科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名。 （九） 聘用外省、国外医务人员行医经省级卫生行政部门审批、登记注册。 （十） 非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 （十一） 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 查《设置医疗机构批准书》。在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查不扣分。 查《医疗机构执业许可证》。 查《静脉用药证》。 查《设置医疗机构批准书》、《医疗机构执业许可证》和《静脉用药证》。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。 抽查相应岗位3～5工作人员技术资格证，如《母婴保健技术考核合格证》等。 查当地电视、广播和报刊 核查《医疗机构执业许可证》和相应名称批文 现场审查 现场审查 现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽查相应物品 350 (10) (10) (10) (20) (60) (20) (30) (50) (20) (30) (30) 无批准不得分并查处 无证不得分并查处 无证不得分并查处 无证不得分并查处 发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而执业的，每人扣5分 发现1人无证扣3分 有非法广告每件扣10分 超科目每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分 不合要求每人扣5分并查处 有则记0分 无证每起扣10分，有过期劣质物品每种扣5分             广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 （十二）严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。 （十三）严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务 （十四）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、 医院管理 (一) 组织管理： 1、 医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位； 2、 医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价； （一） 信息管理 1、设立相应的信息管理机构，包括病案室、统计室、图书室等；医院信息（包括医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息）实现计算机化或网络化管理； 2、病案及时归档，按国际疾病分类ICD9、ICD10编码，无丢失等现象； 3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准；数据真实，完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用； 抽查门诊病例登记，查看10例以上法定报告传染病是否填报疫情报告 咨询当地卫生行政部门和查阅有关#工作总结#报告 查看培训计划、培训记录、参学率及参考率 查医院领导正、副职分工文件 查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果 查医院设置文件并现场检查 到病案室现场抽查10份以上病案书 查各年度信息报表和信息工作总结； (30) (20) （10） 200 (20) 10 10 (30) 10 10 10 缺1例扣5分 一项不完成扣10分 缺1项扣3分 缺1人不记分 缺1项扣3分，未执行不记分 缺1项扣3分，未实行计算机管理扣5分。 不按规定编码不得分，病案丢失每份扣5分，扣完为止。 不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣2分。             广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 （二） 财务管理 1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。 （三） 设备管理 1、 有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施； 2、医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理； 3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定； （四） 建筑管理 医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求； （五） 安全管理 1、有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检查评价； 2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等； 咨询审计等相关部门，并查年度财务计划及结算报告 查医院收费公布和收费查询情况，并抽查50张以上门诊和10份住院病历的收费情况 查组织机构及设备维修文件 抽查设备购置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况 抽查计量器具及计量部门周期检定合格证 重点查门诊部、急诊科、手术室、产科、传染病区和消毒供应室等。 查组织机构、相关文件和记录 查相关管理制度、措施、记录 (30) 10 20 (30) 10 10 10 (20) 20 (50) 10 10 缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件不得分。 主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1例收费不符标准扣2分；不设收费查询系统扣5分。 缺1项扣2分 缺1项扣2分 缺1项扣2分 一项不符扣5分 缺1项扣3分 缺制度措施扣5分，不健全扣1～3分，无相应管理记录扣5分             广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书； 4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。 （六） 环境管理 1、 院区保持清洁干净，道路硬化，环境舒适。 2、 健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。 四、 医疗管理 （一） 诊疗管理 1、 建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度；有一位副院长分管医疗工作； 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和，并组织实施； 3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作； 4、根据《自治区卫生厅关于实施医疗机构质量控制指标管理和临床医疗督查工作的通知》要求建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理和单病种质量控制方案，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监督、检查、评价，并针对存在问题进行整改；同时医疗服务质量监控结果按要求上报卫生行政部门 现场检查并查验证书 查管理制度、使用情况及其记录 现场检查 查相关制度、检测记录，并现场检查 查医疗、护理、药事、院感等管理组织文件 查医院业务工作规划、年度计划及其工作记录 抽查3个临床科室和1个医科室 查质控组织、质控方案，质量考核评价、反馈、整改工作记录，单病种质量控制方案及工作记录，以及质控结果上报记录 10 20 (20) 5 15 300 (200) 15 15 20 60 任何1项不合要求扣3分，无证不记分 缺1项扣3分，有毒麻药品丢失现象不得分 一项不符扣2分 一项不符扣3分 缺1项扣5分 缺1项扣5分 缺1项扣3分 缺1项扣5分；不开展单病种质量控制扣20分；质控结果不按要求上报每次扣10分。             广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000分）    审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 5、病案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》执行 6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生； 7、按自治区卫生厅《关于加强医疗机构合理用药管理的通知》和《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。 8、医学检验科必须建立室内控制体系，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动。 （二） 院内感染管理 1、 贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，医院感染率≤10%； 2、 有医院感染控制方案及管理制度，并有监测记录、效果、评价及改进措施； 3、 消毒供应室有验收合格证，从业人员人人持有上岗证； 4、 常规器械消毒灭菌合格率100%； 5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要求。 抽查10份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科。 查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。 查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。 查室内、室间质控工作方案、工作记录、工作总结。 查组织机构、统计资料 查医院感染控制方案、制度、记录、评价、改正措施。 查验有关证书 查质控记录、检验报告 查质控记录、检验报告 20 20 30 20 （60） 10 20 10 10 10 不按自治区统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 缺1项扣5分，有一级甲等事故记０分，一级乙等每起扣10分，二级甲等每起扣9分，依次类推扣分 无监控制度扣3分，未开展监控扣10分，处方、病历1份不合要求扣3分。 缺1项扣5分，不做室内或室间质控不记分 感染率每超1%扣2分 缺1项扣2分 无合格证不记分，无上岗证1人扣2分 不达要求不得分 一项不达要求扣3分