【word】 胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘

【word】 胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘 胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术 后吻合口瘘 滨州医学院2009年12月第32卷第6期BMUJoumal,Dec.2009,Vo1.32.No.6?433? 胃逆行减压,空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘 王玉玖董圣军刘典晓张庆广 滨州医学院附属医院胸心外科滨州市256603 【摘要】目的探讨食管癌,贲门癌术后吻合口瘘的有效治疗.方法回顾性分析我院近8年来食管癌,贲门癌术后发 生12例吻合口瘘的治疗经验.结果l2例胸内吻合口瘘经过胃逆行减压,空肠造瘘术治疗全部治愈,治愈率100%.结论 胃逆行减压,空肠造瘘术是治疗食管癌,贲门癌术后吻合口瘘的有效而值得提倡的方法. 【关键词】食管癌;贲门癌;吻合口瘘;胃逆行减压;空肠造瘘 【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】10010510(2009)06-0433-03 Managementofleakageofanastomosisinesophagealandcardiacarcinoma-s tomachretrograde drainageandjejunostomyoperation WANGYujiuDONGShen~unLIUDianxiaoZHANGQingguang DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,AffliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Binzhou256603 【Abstract】 0bjectiveToinvestigatetheeffectivetreatmentofanastomoticfistulaaftertransthoracicesophagectomy.Methods FromJune2001toMay2008,12caseswithanastomoticfistulasfollowingesophagectomywereenrolledinthestudy.Treatmentwasan— alyzedretrospectively.ResultsThepatientsincluded7malesand5females.Theagerangedfrom38to82yearsold(medianage 61.5).The12patientswerecuredwiththestomachretrogradedrainageandjejunostomyoperation,thecurativeratewas100%.Con- clusionsEsophagealandcardiaanastomoticfistulacanbemanagedsuccessfullywithlittlemorbiditybymeansofstomachretrograde drainageandjejunostomyoperation. 【Keywords】 esophagealneoplasms,postoperativecomplication,anastomoticfistula,stomachretrogradedrainage,jejunostomy 吻合口瘘是食管癌,贲门癌术后常见而严重并 发症之一.吻合口瘘一旦发生,死亡率较高,严重影 响了手术效果及患者生存率.自2001年6月至 2008年5月,我们采用胃逆行减压,空肠造瘘术治 疗食管癌,贲门癌术后吻合口瘘,取得了很好的效 果,12例吻合口瘘患者全部治愈,无死亡病例,现 如下. 1临床资料 1.1一般资料本组12例,其中男7例,女5例, 年龄38,82岁,平均61.5岁,占同期手术病例的 1.5%.食管癌根治术9例,贲门癌根治术3例,主 动脉弓上吻合8例,主动脉弓下吻合4例.其中器 械吻合11例,手工吻合1例.吻合口瘘最早一例发 生在术后第3天,最晚一例发生在术后第8天,其余 10例于术后5—7d内发生.12例中3例发生于进 食前,属于原发性吻合口瘘,其余9例发生于进食 后,属于继发瘘. 1.2吻合口瘘的诊断对术后突发胸痛,胸闷憋 气,呼吸困难,心率加快,体温升高的患者,应高度怀 疑吻合口瘘.本组12例病人全部经上消化道泛影 葡胺造影检查确诊,见造影剂自吻合口进人胸膜腔 即可明确诊断.相对于钡剂造影而言,采用泛影葡 胺造影检查的优点在于可以减轻胸膜腔的污染,且 无肠道梗阻之虞. 1.3手术时机的选择鉴于以往保守治疗效果欠 佳的经验,凡经泛影葡胺造影检查确诊吻合口瘘以 后,只要病人一般状况许可,经过和病人充分地交流 以后,应尽早进行手术.对于一般状况较差的病人, 在短时间内积极纠正可能存在的贫血,低蛋白血症, 电解质紊乱以后,只要生命体征稳定,病人一般能够 平稳渡过手术.本组12例病人均在诊断成立后24 h内进行了手术干预. 1.4手术方法手术一般在硬膜外腔阻滞下进行. 上腹正中切口入腹,于胃窦部前壁上缝置2个同心 圆荷包缝线,戳孔吸净胃内液体,逆行置入具有较 多侧孔且管径较粗的胃管,胃管远端要跨越膈肌, 但不要求深达吻合口瘘处,以免从瘘口处进入胸膜 腔.将胃管行隧道式包埋3,4针,然后经右上腹壁 戳孔引出并固定.若胃窦部上提张力较大,则经十 二指肠侧壁人逆行减压胃管,操作时要充分游离十 二指肠侧腹膜,以免遗留术后狭窄. 距十二指肠悬韧带25cm处行空肠造瘘.于对 肠系膜侧空肠壁缝置2个同心圆荷包缝线,将剪去 顶部的蘑菇头导尿管置入空肠内约15cm,空肠造 瘘管经左上腹壁戳口引出并妥善固定. 1.5术后的处理术后即刻行负压引流,为保持引 ? 434?宾州医学院2009年12月第32卷第6期 BMUJournal,Dee.2009.V01.32,No.6 流通畅,负压不可太大,以免胃管侧孔吸附胃壁影 响引流.同时继续经鼻持续胃肠减压,并逐日减低 鼻胃管的负压吸引力,若逆行减压通畅,则于术后3 , 4d时将经鼻胃管予以拔除.顺,逆结合共同减 压引流的目的在于可以尽可能地引流胃液,为吻合 口的假性愈合提供相对干燥的局部环境. 术后第2天即可开始肠内营养,首先自空肠造 瘘管滴入温生理盐水,首剂200,300ml.若患者无 腹痛,腹胀及恶心,呕吐等不适,则术后第3天开始 滴人肠内营养液,如能全素,能全力,瑞素等,量约 500—1000ml/24h.营养液浓度由低渐高,量由少 渐多,同时逐渐减少静脉液体量的供给,直至完全肠 内营养为止.肠内营养亦可以选择牛奶,米汤,菜汁 等. 1.6胃逆行减压管及空肠造瘘管拔除的时机行 胃逆行减压及空肠造瘘术后,胸腔闭式引流量一般 会逐日减少.拔除胸腔引流管,而且肠内营养满意 者,一般状况明显改善后,可以考虑出院.出院后2 周左右,行第一次上消化道泛影葡胺造影检查,若吻 合口瘘已经假性愈合,即可开始经口进流质饮食. 白天关闭逆行减压,晚上开放减压管,同时肠内营养 量逐渐减量.顺序进食至普食2周后,若无胸痛,胸 闷憋气及恶心,呕吐,腹痛,腹胀等不适,则同期拔除 胃逆行减压管和空肠造瘘管.拔管后禁饮食,平卧 休息12—24h,若患者无腹膜炎现,则开始正常饮 食.对于术后2周吻合口尚未完全愈合的患者,继 续胃逆行减压,肠内营养支持,择期再次行上消化道 泛影葡胺造影检查,明确吻合口愈合情况,直至痊 愈. 1.7结果行胃逆行减压,空肠造瘘术后,本组12 例吻合口瘘患者全部治愈,无死亡病例.吻合口瘘 假性愈合的时间为1O一41d,其中2例在住院期间 即愈合,而其余10例均为院外自行护理,间断来院 咨询得以治愈. 2讨论 随着吻合器械的广泛应用,食管癌,贲门癌术后 吻合口瘘的发生率虽然逐渐下降,但最新的文献报 道显示,其发生率仍保持在3%左右].由于食 管癌,贲门癌术后食管下端抗反流机制不存在,且胃 上提人胸腔,餐后或平卧位时胃液反流.如果发生 吻合口瘘,在胸腔负压与胃腔正压所形成的压力阶 差下,大量胃液溢人胸腔,必然引起严重的脓胸,全 身脓毒血症和水,电解质及酸碱平衡紊乱J.若行 保守治疗,患者禁饮食,完全肠外营养,易并发营养 不良,则吻合口愈合能力下降,最终并发全身衰竭而 死亡,文献报告病死率在30%一50%... 对于吻合瘘的治疗,历来存在保守治疗和手术 治疗两种观点,部分学者建议在发现吻合口瘘的早 期进行剖胸修补为核心的手术卜.笔者亦曾经进 行过此类尝试,但无论何种原因导致的吻合口瘘,局 部水肿和坏死往往使修补手术失败.加之临床诊断 难以明确吻合口瘘的确切时间,所以近年来支持开 胸直接修补瘘口的学者El渐减少. 除非直视下的成功修补或再吻合,吻合口瘘愈 合实际上是一种假性愈合,即依靠周围组织的粘连 闭合瘘口.在此过程中,肺组织的完全膨胀至关重 要,若经检查明确肺膨胀良好,则可直接行胃逆行减 压,空肠造瘘术.该术在硬膜外阻滞麻醉下进行,无 需二次开胸,手术方法简单,创伤小,所有病人均能 耐受.若胸腔形成分割或大量脓液积聚,则有开胸 廓清脓液的必要.本组12例中即有3例先开胸廓 清脓液,再行胃逆行减压,空肠造瘘术,脓胸廓清时 不要求全部分离所有粘连,亦不暴露吻合口部位,只 是尽最大努力清除脓液并剥离脏层胸膜的纤维素 板,以尽量使肺复胀. 若胃逆行减压确切,则术后数日内可以拔除鼻 胃管.自腹壁引出的胃逆行减压管可以长期放置, 避免了长期经鼻插管的不适,且减压同时伴有体位 引流,效果良好.在胃逆行减压的同时施行空肠造 瘘术,不增加更多的创伤及患者心理负担.经空肠 造瘘管可充分补给高蛋白,高热量的营养物质,是解 决长期不能经口进食病人营养问题的重要措施,亦 是吻合口漏治疗成功与否的关键所在.除上述优点 以外,胃管引流的消化液可以通过造瘘管及时回输, 减少消化液的损失,有利于保持电解质平衡.肠 内营养实施简单,患者本人即可以顺利完成,而且经 空肠造瘘管可以注入牛奶,米汤,菜汁等,有效降低 了医疗费用.本组患者有l0例完全依靠患者及家 属的护理而在院外痊愈.恢复时间最长的一例患 者,长达41d,由此可以体现该种治疗方法的优点. 经采用了胃逆行减压,空肠造瘘肠内营养及持 续胸腔闭式引流的综合治疗方法,本组12例吻合口 瘘患者均痊愈,无死亡病例.因此笔者认为,对于吻 合口瘘诊断明确的病人,应尽早行胃逆行减压,空肠 造瘘术. 在治疗过程中笔者曾尝试应用腹腔镜进行微创 胃逆行减压,空肠造瘘,但由于首次手术后遗留不同 程度的腹腔内粘连,腹腔镜操作困难;而且腹腔镜手 滨州医学院2009年12月第32卷第6期 BMUJournal,Dec.2009,Vo1.32,No.6 术需要全麻,加之气腹和手术时间较长都对重症病 人不利,在经历数例腹腔镜操作失败后笔者采用剖 腹胃逆行减压,空肠造瘘术.该手术不仅简便易行, 便于各级医院施行,而且可大大降低患者的医疗费 用,是一种治疗食管癌,贲门癌术后吻合口瘘的有效 方法. 参考文献 [1]邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术 出版社,2002:669-670. [2]adegboyeVO,BrimmoA,AdeboOA.Trashiata/esophageetomyin childrenwithcorrosiveesophagealstricture[J].AftJMedSci,2000 ,29(3_4):223. [3]Unemann-RamirezM,AwanMY,KhanZM.Leakagepost-esopha— gogastrectomyforesophagealcarcinoma:retrospectiveanalysisof predictivefactors,managementandinfluenceonlongtellnsurvivalin ? 435? ahig}lvolUmecentre[J].EurCardiothoraeSurg,2005,27(1):3-7. [4]徐乐天.现代胸外科学[M].北京:科学出版社,2004:658, 626-627. [5]姚玉春,胥永忠,赵雍凡.食管癌患者围手术期死亡的高危因 素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(4):311-312. [6]邹卫.普胸外科围手术期处理[M].南京:江苏科学技术出版社, 2000:162—164. [7]魏静义,王淦.食管与胃肠机械缝合发生胸内吻合口瘘治疗体 会[J].中国实用外科杂志,1995,15(1):37. [8]田步升,王敬弘,赵富昌,等.胸廓成形加带蒂肌瓣修补治疗食 管贲门癌术后吻合口瘘[J].山西医药杂志,1999,28(1):l6. [9]张继倬,谢义山,张光亮,等.食管癌术后吻合口瘘的治疗方法 分析[J].中国肿瘤临床与康复,2001,8(4):122. [1O]徐峰.食管癌,贲门癌术后胸内吻合口瘘保守疗法体会[J].河 南医学研究,2005,14(4):325-326. (收稿日期:2009-02-27) 子宫穿孔误诊消化道穿孑L1例 姜哲徐晓迁于意 乳山市人民医院264500 【关键词】子宫穿孔;腹膜炎;子宫部分切除术 【中图分类号】R713.4【文献标识码】B【文章编号】1001.9510(2009)06-0435-01 1临床资料 患者82岁,因突发腹痛疼痛8h余收入外科.孕4产 4,绝经30年.查体:t36.7~C,P8O次/分,R2O次/分,BP 130/90mmHg.急性病容,腹稍膨隆,全腹压痛,反跳痛及肌 紧张.腹穿抽出少量淡黄色浑浊液体.血常规:WBC5.9× 10/L,RBC5.10×10/L,HGB159L,Pr248×10./L, N 0.796;全腹CT:腹腔内见游离气体,腹水及盆腔积液,胃窦 胃壁增厚,双肺支气管炎表现,子宫密度不均.考虑消化道 穿孔可能.入院诊断为消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎,在 全身麻醉下行剖腹探查术.术中见:腹腔内有大量的气体, 腹腔内有黄色脓性混浊液体约1000ml,无胃物,吸尽 后探查,肝,胆,胰,脾,胃,腹膜未见异常,大网膜移至下腹部 并挛缩,小肠表面覆有脓苔,子宫增大,前壁坏疽,可见2.0 em的穿孔,并有大量脓液溢出,后壁坏疽.术中诊断子宫积 脓并坏疽穿孔,立即请妇产科医生会诊,术中诊断为宫腔积 脓并子宫穿孔,行子宫部分切除术.术后转妇科治疗,给予 抗感染,止血,营养,补液等治疗,腹部切口感染,痊愈出院. 2讨论 弥漫性腹膜炎是急腹症中较常见的一种,膈下游离气体 通常见于消化道穿孔,本例患者行全腹部CT见双侧膈下游 离气体.因此,将弥漫性腹膜炎和腹腔内游离气体作为诊断 上消化道穿孔的佐证,结果造成术前误诊.子宫腔积脓 穿孔有以下几方面特点:?多见于老年妇女常患阴道炎或宫 颈炎;?穿孔前以下腹疼痛,发热为主要症状,且发热常常先 于腹痛,部分病人伴有尿路刺激症;?穿孔后腹膜炎由下腹 ? 个案报道? 蔓延至全腹,查体:下腹部压痛,反跳痛比较明显;?腹穿可 抽出黄色脓性液多有恶臭,与肠内容物不同;?妇科检查宫 体增大,阴道压痛,分泌物增多.由子宫积脓而致子宫穿孔 的病例少见,易误诊,需与卵巢囊肿扭转,输卯管积脓等妇科 急腹症及阑尾周围脓肿,化脓性腹膜炎,上消化道穿孑L等外 科急腹症鉴别.宫腔积脓并发子宫穿孑L是主要发生于老 年妇女的疾病,绝经后女性因卵巢功能减退,雌激素水平下 降,生殖器官萎缩,黏膜变薄,机体抵抗力差,易受损伤及感 染.急性或慢性子宫内膜炎所导致的宫颈阻塞,如官腔内炎 性分泌物不能外流或引流不畅,即可形成官腔积脓.官腔脓 液不能排出,炎症不断地浸蚀宫壁,最终导致子宫穿孔.老 年性盆腔炎主要预防为主,早期就诊,如果已出现了盆腔炎 则应用有效的抗生素控制感染,防止严重并发症发生. 参考文献 [1]糜若然.妇科疾病诊断治疗学[M].北京:中国医药科技出版社, 1999:634-635. [2]王社莲.老年妇女官腔积脓lO例分析[J].中国误诊学杂志, 2002,25(1O):1573—1574. [3]李洪光.子宫积脓穿孔误诊为上消化道穿孔1例临床分析[J]. 滨州医学院,2004,27(3):158. [4]姜永峰,于新.子宫穿孔误诊消化道穿孔3例分析[J].中国医药 导刊,2008,10(4):624.’ (收稿日期:200910—11)