江苏省二级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期)

江苏省二级妇幼保健院评审及细则(第二周期) 根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心;省辖市妇幼保健机构都 要发展成为妇幼保健院;各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院;县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼 保健所;每级设甲、乙两个等次;等次依据评审得分的高低确定。 目 录 一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15) (三)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10) 三、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40) 四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20) 五、保健管理与技术水平(150) (一)保健管理(70) (二)保健技术水平(80) 六、医疗管理与技术水平(310) (一)医疗管理(100) (二)护理管理(50) (三)医疗技术水平(160) 七、医疗保健服务质量(140) 八、各项统计指标(100) 附件一:《二级妇幼保健院保健科室技术标准》 附件二:《二级妇幼保健院临床科室技术标准》 附件三:《二级妇幼保健院医技科室技术标准》 附件四:《急诊抢救室基本装备》 附件五:《综合ICU基本装备》 附件六:《满意度调查表》 附件七:《二级妇幼保健院有关指标计算公式》 附件八:《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 二级妇幼保健院等级评审标准及细则 标 标 准 准评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 分 一、妇幼保健院功能与50 任务 (一)保健服务 15 1(提供系统、连续、高5 1(提供高质量的保健服抽查上一年保缺一项扣1分，质量的妇女保健和儿童务。 健服务技术项开展不好扣0.5保健服务。 2(提供全面的保健服务目情况。 分。 项目。 2(开展健康教育。 4 1. 健康教育有、有查阅资料。 有一项做不到 措施、有总结。 扣1分。 2. 有多种形式的健康教 育，如健康教育处方、 电化健康教育室，宣 传栏内容每季有更 新，有宣教资料。 3.有公开刊播的科普文 章，每年?20篇。 3(开展妇科、儿科主要3 有普查普治资料和预防查阅资料。 做不到不得分。 疾病普查普治。 对策。 4(保健业务用房使用面3 保健业务用房包括保健查建筑档案，现不达标不得分。 积?1500平方米。 门诊、健康教育、保健办场测算。 公室等。 (二)医疗服务 15 1(提供高质量的医疗服5 1. 提供高质量的医疗服抽查上一年临缺一项扣1分，务，承担急危重症的诊务。 床科室技术项开展不好扣0.5治任务。 2. 提供较高水平的专科目开展情况。 分。 医疗服务。 3.承担急危重症病例的 诊治。 2(有足够的医疗幅射能2 有运转有效的双向转诊抽查上一年入做不到不得分。 力，辖区内建立专科双制度。 出院病人登记 向转诊制度。 本。 3(床位?100张。 3 床位数?100张。 查批文。 ,100张床不得 分。 224。 查建筑档案，现每少1M扣0.52 每床建筑总面积?70M 270M。 场测算(包括医分。 疗、教学、科研、 预防保健、行政 后勤用房)。 225(每床净使用面积?。 扣3 每床净使用面积?7M查建筑档案，现每少0.5M227M。 母婴同室每床?9M。 0.5分。 场测算。 22母婴同室每床?9M。 分娩床面积?25M。 2分娩床面积?25M。 (三)社区保健指导 20 按标准评审。 查资料，与有关职责履行不好履行对社区妇幼保健的 人员座谈。 扣5分;“三网”业务指导和配合卫生行 监测不达标不政部门对辖区内妇幼保得分。 健业务进行行业管理， 是妇幼保健院应尽的职 责和义务，应配备适量 的精干人员卓有成效地 开展工作，“三网”监测 及时率、准确率100%。 二、专业科室设置 30 科室设置应与其功能、 任务、规模相适应。职 能科室设置应符合精 简、高效的原则，适应 管理工作的需要。业务 科室设置应在整体发展 的基础上，加强专科建 设，突出专科优势。 (一)保健科室 10 1(一级专业科室: 4 按标准评审。 查组织机构图，缺一科不得分，社区保健科、生殖健康科室工作计划、一科未发挥功科、儿童保健科、妇女总结等，实地考能扣1分。 保健科。 察，了解科室运 行及功能情况。 2(二级专业科室: 6 按标准评审。 缺一科扣1分，社区保健科根据实际需 一科未发挥功要设置二级专业科室。 能扣0.5分。 生殖健康:设婚前保健、 男性生殖保健等专业科 室。 儿童保健:设儿童普通 保健、儿童营养、儿童 眼保健、儿童口腔保健、 儿童耳鼻喉保健、儿童 康复、儿童心理卫生、 青春期保健等专业科 室。 妇女保健:设围产 期保健、更年期保健、 妇女心理卫生、妇女营 养、妇女病防治等专业 科室。 (二)临床科室 10 1(一级科室:妇科、产5 按标准评审。 查组织机构图，缺一科不得分，科、生育技术科、新生 科室工作计划、一科未发挥功儿科、麻醉科、急诊医5 总结等，实地考能扣1分。 学科(室)。 察、了解科室运缺一科扣1分，2(二级科室: 行及功能情况。 一科未发挥功妇科:设普通妇科、妇能扣0.5分。 女肿瘤、乳腺病等专业 科室。产科:设生理产 科、病理产科等专业科 室。 生育技术科:设节育技 术、生育技术、生殖遗 传等专业科室。 (三)医技科室 10 应设医学影像科、医学 按标准评审。 缺一科不得分，检验科、病理科、药事 一科未发挥功科。 能扣1分。 三、人才队伍建设 100 妇幼保健院人才队伍应 与其功能、任务和规模 相适应。 (一)人员配备 60 按标准评审。 查阅人员名册、每下降1%扣1 聘书，实地考分。 察。 1(卫生技术人员总数占8 妇幼保健院职工总数的 75%以上。 2(医师不少于卫技人员5 每下降1%扣1总数的25%。 分。 3(医师队伍中具有硕士3 每下降1%扣1学位以上人数占医师总分。 数的5%以上。 4(30岁以下本科学历2 每下降1%扣1医师达100%。 分。 5(主任(副主任)医师?3 有一项不符要主治医师?住院医师,求扣1分。 2?3?5。 6(各一级科室主任应为5 有一科室做不副主任医师以上技术职到扣1分。 称，二级科室主任应为 主治医师以上技术职 称。 7(护理人员总数不少于4 每下降1%扣1卫技人员总数的50%。 分。 8(病房床护比?1?4 每下降0.1扣10.4。 分。 9(具有大专以上学历护4 每下降1%扣1士不少于护士总数的分。 20%。 10(专职保健人员数达10 低于40人不得40-50人。 分。 11(医师不少于保健人4 每下降1%扣1员总数的80%。 分。 12(专职社区保健人员5 少于6人不得不少于6人。 分。 13(保健医师队伍中403 每下降1%扣1岁以下医师?30%。 分。 (二)人员培训 40 1(临床住院医师参加规10 查阅有关资料。 参加培训率不范化培训率达100%;参符合要求扣5加化培训人员结业分;考试合格率考试合格率?95%。 每下降一个百 分点扣2分。 2(继续医学教育覆盖率10 抽查各类卫生不符合要求不达100%。 技术人员继续得分。 医学教育证书。 3(中级职称以上人员取10 抽查50人继续每下降1%扣2得继续医学教育规定学医学教育证书。 分。 分率100%。 4(保健业务人员年培训5 查阅有关资料。 每下降1%扣2率?20%，培训考核合格分。 率?95%。 5(护理人员年培训率?5 查阅有关资料。 每下降1%扣215%，培训考核合格率?分。 95%。 四、妇幼保健院管理 120 (一)组织管理 20 1(实行院长负责制和院5 1. 院长是法人代表，实查阅资料，与有1. 不是法人科两级负责制。 行院长负责制。 关人员交谈，实或不能负 2.实行任期目标责任制地考察。 责全面工 和综合目标责任制。 作不得分。 3.院领导分工明确，科学2.无任期目标 合理。 或目标不落实 4.实行院科两级负责制，各扣2分，综合 临床、医技科室实行科主目标未分解或 任负责制，做到责、权、措施部分未落 利明确。 实各扣1分。 5.职能科室结构科学合3.不实行两级 理。 管理或责、权利 部分落实各扣1 分。 2(有中、长期妇幼保健5 有规划、计划、进度，措查阅资料，实地有一项做不到院建设和技术发展整体施落实，绩效显著。 考察 不得分。 规划及年度计划实行目 标管理。 3(逐步建立职业化管理5 1. 院长必须具有大专以查阅培训证书有一人不符合队伍。 上学历，并有参加省和继续教育培要求扣1分。 级卫生事业管理相关训证书。 知识培训证书。 2. 副院长、职能科室负 责人必须参加省或市 级卫生事业管理培 训，业务副院长应具 有副高以上卫生技术 职称。 3. 院领导和职能科室负 责人每年坚持参加妇 幼保健院管理继续教 育。 4.从事医疗技术工作的 院领导同志70%以上时间 用于医院管理上。 4(认真贯彻执行《中华5 1. 工作有制度，岗位有1. 随机考核1. 制度、职责人民共和国母婴保健职责，了解相关法律工作人员缺一项扣1法》、《中华人民共和国法规。 10人。 分。 执业医师法 》、《中华人2. 熟悉岗位职责和规章2.查阅资料，实2.工作运行不民共和国药品管理法》、制度，认真落实，定地考察。 良、绩效不显著《中华人民共和国传染期考核评价。 不得分;有一人病防治法》、《医疗事故3.工作运行良好，绩效显考核不合格扣处理条例》和《医疗机著。 0.5分。 构管理条例》、《医疗机 构管理条例实施细则》、 《全国医院工作条例》、 《医院工作制度》、《医 院工作人员职责》、《医 院感染管理规范》、《医 疗机构药事管理暂行办 法》等有关法律法规和 规章，并结合妇幼保健 院实际认真组织实施， 加强标准化管理。 (二)信息管理 15 1(有信息化发展规划和5 1.有2001,2005年妇幼查阅有关资料。 有一项达不到管理组织。 保健院信息化发展规划。 扣1分。 2.发展规划具有前瞻性。 3.平均每年用于信息化 建设的资金不低于当年 业务收入的0.5%。 4.有相应人员负责信息 管理工作。 2(有健全的管理信息网5 1.全院实现计算机联网。 查阅资料，现场有一项做不到络，并能覆盖全院。 2.院领导及职能科室负考察。 扣2分。 责人能独立操作计算机。 3(各项信息真实、完整、5 1(能应用计算机对信息现场考察。 有一项做不到准确，并能及时分析，进行收集、储存、分析、扣1分。 反馈和利用。 利用，为院领导决策提供 依据。 2。信息资料真实、 完整、正确。 (三)财务管理 20 1(财务机构设置合理，5 1.财务科配备具有专业查阅有关资料。 有一项做不到职责明确，有岗位责任资格的会计、出纳员，编 扣1分。 制和健全的工作制度。 制合理，分工明确，持证 上岗。 2.财务工作制度健全。 3.各级财务人员岗位责 任明确。 2(严格执行国家有关财5 1.凭证合法有效。 1.抽查评审前1. 发现违反会制度，加强财经纪律。 2.无违反会计制度现象。 半年的会计凭财会制度 3.有专(兼)职物价管理证、帐簿和报扣3分。 员。 表。 2. 物价员扣3 4.有会计财务档案管理2. 检查有无分。 制度，执行良好。 物价员。 3.财务档案不 3.查看财务档健全扣0.5分。 案。 3(有健全的财务监督和5 1.充分发挥审计监督职1.查看内审记1.无院内审计审计监督制度，对违反能和院内重大经济活动录及报表。 不得分，内审不财经、物价纪律现象，的内审作用。 2.查看违纪处全扣1分。 件件清楚，及时处理。 2.对每件违反财经、物价理记录。 2.发现一件不 纪律的事实要清楚，处理 清扣1分。 及时、准确，记录完整。 4(贯彻“勤俭办院”的5 1.财务收支年度预算、决1.查阅预算、决缺一项扣2分。 方针，加强经营管理，算及季度财务分析。 算报表，每季度 开展成本核算。 2.有经营管理的现状分财务分析报告。 析与效益分析。 2.查看效益分 3.开展成本核算。 析。 3.查看成本核 算的资料。 (四)设备管理 20 1(有健全的管理组织，5 1.非卫技工程技术人员1.查看人事科1.低于0.5%扣实行计划管理。 (技师、助理工程师以上有关资料，计算1分。 人员)占卫技人员总数的其比例。 2.未经采购中 比例不低于0.5%。 2.查看采购计心扣1分;无采 2.实行计划管理，定期由划、完成情况、购计划扣0.5 采购中心采购，淘汰、报采购中心活动分;计划完成率 废、更新制度健全，设备记录。 ,90%扣0.5 购置更新有年度计划，计3.查看淘汰、报分。 划完成率?90%。 废资料。 3.淘汰、报废制 度不健全一项 不落实扣1分。 2(具有与妇幼保健院功5 1. 按编制床位平均每床查阅有关资料，有一项不符合能相适应的先进的配套占有医疗设备价值?检查5台影像、要求扣2分。 设备。 5万元。 检验设备。 2. 大型重点设备功能和 技术指标处于市内妇 幼保健院的先进水 平。 3.新增重点检测设备符 合自动化、数字化要求， 显像结果可以进入计算 机网络系统。 3(10万元以上设备购5 1. 购置10万元以上设1.查看评审前有一项做不到置要有适宜性、可行性备要有适宜性、可行一年内论证报扣1分。 论证，专人保管，进货性论证。 告、验收报告、要有验收。 2. 引进大型设备要“三报废记录。 证”齐全。 2.查设备卡、设 3.万元以上设备建设卡，备档案。3.查5 10万元以上设备建档，并台设备专人保 有专人保管，并有效益分管情况。 析。 4.查看有关制 4.有采购、验收、入库、度。 发放、报废制度。 4(对设备应有定期的保5 1. 有保养维修制度并落1.查阅制度及有一项做不到养维修制度，现用设备实。 落实情况。2.扣1分。 完好率100%，使用率高。 2. 在用设备完好率抽查10台设备 100%。 的完好及使用 3.设备使用率在70%以情况。 上。 (五)设施管理 25 1(有经政府批准的基本4 1.有经政府批准的基本1.查总体发展1.无规划不得建设总体规划。 建设总体规划。 规划。 分。 2.新建、改建、扩建有可2.查可行性论2.未经同级政 行性论证，院内无乱搭乱证报告。 府批准扣1分。 建。 3.检查计划、措3.无实施规划 3.有贯彻实施规划的具施落实情况。 的计划和措施 体计划和措施。 4.检查建筑档扣1分。 4.所有建筑资料归档保案。 4.建筑档案不 存完好。 完整、未及时归 5.有竣工验收制度与审档各扣1分。 计制度。 2(建筑符合卫生部要4 1.选址、布局、设计合理。 1. 现场考察一项不达标扣2求，选址、布局、设计2.主要医疗建筑实用、美妇幼保健分。 合理。 观，有连廊。 院布局、设 3.2001年以后的新建医计并结合 疗用房符合智能化要求。 总体规划 分析。 2. 场考察建 筑间有无 连廊，是否 美观。 3.现场考察新 大楼的智能化 设施如信息交 换、物资传递、 温控系统、消防 系统等。 3(各部门的建筑布局及4 1.各部门人流、物流合1.现场考察门一项做不到扣1人、物流向合理，室内理。 诊的人流、手术分。 采光、通风、色彩符合2.室内通风、采光、色彩室的物流流向。 卫生学要求。 符合卫生学要求。 2.现场考察门诊 诊室、治疗室及 病室通风、采光 及色彩。 4 3 按标准评审。 现场查看。 违章搭建扣1 分，在危房内工 作不得分。 5(对易发生危险的设备5 1.压力容器必须有经关现场考察，查阅有一项做不到和物品有特殊管理措部门核准的许可证、合格一年资料。 扣1分。 施，如高压氧仓、锅炉证、上岗证、年检记录等。 房、消毒柜、 氧气供应2.严格执行不同气体的 室、配电房、手术室、分色标志、定点存放制 同位素、细菌室等。 度。 3.易发生危险的设备放 置布局合理，专人管理， 定期检查，并有记录。 4.有特殊管理措施，专人 管理，定期检查，并有记 录。 5.按规定配齐消防器材， 合理存放，标志醒目，使 用方便。 6(水、电、气设施良好，5 1.做到“三通”、“三不实地查看，了解有一项做不好保证三通(水通、电通、漏”。 临床科室和10扣1分。 气通)不发生三漏(漏2.保证医疗用车，出车及名病人。 水、气、电)，严格车辆时，无事故。 管理。 (六)环境管理 20 1(院内整洁、卫生，有5 1.卫生工作制度健全，定1.查组织和管1.制度不健全健全的卫生检查制度和期检查。 理制度落实情缺一项扣0.5奖惩措施。 2.垃圾袋装化，日产日况。 分。 清。 2.查看各种制2.未实行袋装 3.院内无四害(蟑螂、蚊、度、检查记录。 化、未日产日清 蝇、鼠)。 3.现场查看院扣3分。 4.卫生划区分片包干，定容院貌。 3.一项做不到 人负责清扫管理。 扣0.5分。 4.无划分包干 区、无定人清扫 扣3分。 2(院内绿化、美化和道5 1.绿化面积占妇幼保健1.现场考察。 有一项做不到路硬化。 院总地面积?35%。 2.对照总体规扣1分。 2.可绿化面积覆盖率划计算有关数 100%。 据。 3.院内所有路面平整，硬 化率100%。 4.保证残疾人及其推送 车辆无障碍通行。 5.院内各种标志明显、亮 化。 3(院内厕所管道通畅，5 1.厕所无积便、无垢、无现场考察。 有一项做不到保洁、消毒措施落实。 臭味、无堵塞。 扣2分。 2.保洁、消毒制度化。 4(污水、污物、放射性5 1.有污水处理站，并运转1.现场考察。 有一项做不到物质、有毒气体排放均正常。 2.查检测资料。 扣1.5分。 符合国家规定。 2.有焚化炉，污物处理符 合国家标准。 3.锅炉房有消烟除尘设 备，并达到国家规定要 求。 4.放射性物质及有毒气 体的排放要符合国家标 准。 五、保健管理与技术水150 平 (一)保健管理 70 18 1. 保健人员配备符合要1. 查有关资1.无管理组织组织，保健人员配备符求。 料。 扣5分，组织不合要求，能紧密与临床2.分管院长熟悉业务，并2.分管院长汇健全扣2分。 相结合。 把主要精力(?80%时间)报开展妇幼保2.分管院长不 用于保健管理工作。 健工作的情况熟悉业务各扣2 及存在问题和分。 对策。 3.分管3.保健人员配 院长应熟悉保备不合要求扣2 健工作的最新分。 进展情况。 28 1. 有保健业务发展规划1. 评价规划1. 无工作规健工作规划和年度计与年度工作计划。 的创新性划或计划划，并组织实施。 2. 有实施并按方案与计划的不得分，无 执行。 可行性。 创新扣3 3.每年定期检查评估?22.查前一年计分。 次。 划主要项目的2.组织实施不 落实情况。 力扣3分。 38 1.有工作制度。2.有业务查阅资料。 有一项做不到制度、业务规范、操作规范。3.有操作规程。4.扣2分，做不好规程和保健质量标准并有质量标准。 扣1分。 认真落实。 415 1. 有影响群体健康的主查阅资料。 1. 做不到扣5童健康状况;孕产妇和要因素分析资料。 分。 5岁以下儿童死亡率及2.有孕产妇和5岁以下儿2. 无分析及死亡原因;影响妇女儿童死亡原因 预防方案童群体健康的主要因分析和预防方案。3.有出各扣3分。 素;出生缺陷发病情况。 生缺陷监测资料。 3.无监测资料 扣5分 5(提供保健技术服务并8 按标准评审。 查阅资料。 1. 专项技术成为辖区内保健技术指服务缺一导中心。 项扣1分。 2.未成为保健 技术指导中心 扣5分。 6(完成辖区内妇幼卫生10 按标准评审。 1. 向上级卫1. 未完成收 信息的收集上报工作，生行政部集上报工并实行计算机管理。 门了解情作不得分。 况。 2.未使用计算 2.现场考察。 机管理扣5分。 7(实施爱婴医院长效管10 按标准评审。 向同级卫生行1. 未通过复理，并有成效。 政部门了解情评不得分。 况。 2.工作成效不 明显扣5分。 8(完成卫生行政部门交3 按标准评审。 向同级卫生行未完成指令性办的指令性任务。 政部门了解情任务不得分。 况。 (二)保健技术水平 80 具有与功能任务相适应 1. 应开展和完成二级妇查阅所开展项 的保健技术水平，能吸幼保健院的必备技术目的诊疗常规、收并推广应用先进保健项目。 必要设备，抽查技术，指导下级妇幼保2. 必备项目缺少，可用上一年资料。随健院开展保健业务，有可选项目代替。 机考核医务人 效组织辖区内医疗保健3.所开展技术项目不包员。 机构开展群体保健。(见括请院外专家完成或指 附件一) 导下完成的技术项目。 1(社区保健指导 对本25 3. 缺一项扣4分，市城区妇幼保健业务指一项做不好扣2导和配合卫生行政部门分。 对辖区内妇幼保健业务 进行行业管理。 2 10 缺一项扣5分，(1)婚前保健专业; 一项做不好扣(2)男性生殖保健专业。 2.5分。 3(妇女保健 20 缺一项扣4分，(1)围产期保健专业; 一项做不好扣2(2)更年期保健专业; 分。 (3)妇女病防治专业; (4)妇女营养专业; (5)妇女心理卫生专业。 4(儿童保健 25 缺一项扣3分，(1)儿童普通保健专业; 一项做不好扣(2)儿童营养专业; 1.5分。 (3)儿童口腔保健专业; (4)儿童眼保健专业; (5)儿童耳鼻喉保健专 业; (6)儿童康复专业; (7)儿童心理卫生专业; (8)青春期保健专业。 六、医疗管理与技术水310 平 (一)医疗管理 100 17 1. 有专(兼)职人员负责查阅有关资料，有一项做不到组织，人员配备合理，管理工作。 实地调查了解。 扣2分。 有相应的工作制度。 2.有相应的工作制度。 2(制定切实可行的全院8 1. 有医疗业务发展规划查阅规划，计划有一项做不到医疗建设规划和工作计和年度工作计划和季和记录，了解执扣2分。 划，并组织实施。 度工作重点。 行情况。 2. 有实施方案并按方案 执行。 3.每年定期检查?2次， 检查有分析、评价和改进 措施。 310 1. 有健全的医疗工作制 有一项做不到制度，诊疗技术规范、度。 扣2分。 操作规程和医疗质量标2.有切实可行的诊疗常 准，并组织 规、技术操作规程。 实施。 技术操作规程按解放军 总后卫生部编印的《医疗 护理技术操作常规》执 行。 2. 有医疗护理质量标 准。医疗护理质量标 准按省厅制定的《病 历书写规范》、《疾病 临床诊断和疗效标 准》、《江苏省急危重 病诊断标准和抢救成 功标准》、《医院消毒 供应室验收标准(试 行)》、《医院感染管理 规范(试行)》、《江苏 省县级以上医院检验 科建设管理规范》、 《江苏省县级以上医 院影像科(室)建设管 理规范》、《江苏省县 级以上医院麻醉科建 设管理规范》执行。 4.认真实施，并定期检查 评价。 4(建立健全医疗质量管10 1. 按部颁标准建立健全查阅资料，实地缺一委员会扣2 理组织，制定质量管理必备的医疗质量管理考察。 分，少活动1次方案，完善质量管理的组织。 扣1分。未进行内部约束机制，进行全2. 定期对卫技人员进行质量教育扣2员质量教育、提高质量质量教育，新上岗人分。要点3未做意识，定期对医疗、护员质量教育培训率到扣3分。 理、 医技、 药品、 病100%。 案质量管理进行监督、3.每季度对医疗、护理、 检查、评价、提出改进医技、药品、病案等质量 意见。必备的医疗质量进行监督、检查、评价并 管理组织有:医疗质量提出改进意见。 管理委员会、病案管理 委员会(可以与医疗质 量管理委员会合并)、药 事管理委员会、医院感 染管理委员会、输血管 理委员会。 5(坚持三级医师查房及10 1. 坚持三级医师查房制查阅病历。 要点1、2、3有病例讨论制度。病历书度，查房记录详细， 一项做不到扣2写要求清晰、规范、完内容真实。 分。弄虚作假不整、准确、 及时、有要2. 严格环节质量管理，得分。 点、有分析，注重内涵坚持危重、疑难、重 质量，完整地记录各级大手术前、死亡病例 医师查房、抢救、会诊、讨论制度。 讨论意见，不得弄虚作3. 按《江苏省病历书写 假。 规范》书写病历，注 重内涵质量。 4.书写病历及各种记录 不得弄虚作假。 6(高度重视医疗安全，10 1. 高度重视医疗安全，查阅登记本、讨有一项做不到增强全院人员医疗安全每季度开展医疗安全论记录、上报材扣2分。 意识。加强医疗缺陷管教育，并有记录。 料复印件。 理，制定措施加以防范，2.院、科有防范和处理医 及时发现、消灭事故苗疗的预案，认真执行重大 头。对已发生的差错、医疗过失行为和医疗事 医疗过失和事故要及时故报告制度。3.对发生的 上报，正确处理，吸取医疗事故、医疗过失行为 教训，总结经验，改进必须做到事实清楚、责任 工作。 人明确、吸取教训并正确 处理。 7(加强门诊管理，妇科、10 1. 加强门诊管理，实行现场考察，查门有一项做不到产科门诊每天应保证至门诊部主任及工作人诊排班表。 扣2分。 少一名副主任医师以上员值班制，设导诊咨 人员在岗，承担指导低询服务台。 年资医师及帮助解决疑2. 正常门诊时间，妇、 难问题的任务，本院医产科每天各有1名副 师出门诊人数应占门诊主任医师以上职称人 医师总人数的80%以上。员出门诊。 3.本院医师出门诊人数 占门诊医师总数的80%以 上。 8(加强急诊科(室)建10 1. 设急诊科(室)，标志现场考察。 要点1、2、3、设，执行急诊首诊负责醒目。 4做不到各扣制。按卫生部和省规定，2. 急诊科医师应相对固1.5分。 在组织领导、布局和人定(不少于三个月)，要点5不符合员、床位、设备、药品、并至少从事临床工作要求扣2分。发器械、通讯设备以及车三年以上，进修医师生推诿病人不辆配备等方面进行落经科室同意报医务科得分。 实，保证医疗、抢救和批准后方可参加值 转送病人的需要。 班。 3. 急救病人到院应及时 接诊处理。 4. 急诊抢救室装备符合 省规范要求。 5.实行首院、首科负责 制，不得推诿病人。 9(坚持危重抢救病人床5 1. 认真执行医、护交接现场考察。 有一项做不到旁交班制度，严密观察班制度，危重、抢救、 扣2分。 病情变化，坚守岗位。 手术等病例要求床旁 交班。 2.坚守岗位，严密观察病 情变化，及时处理并做好 记录。 10(医院感染有监测记4 1. 有全院性控制感染方1. 查看全院要点有一条做录、效果评价及改进措案。 性控制感不到扣0.5分。 施。 2. 定期监测，发现问题，染方案。 提出对策，研究改进2. 查看医院 措施，并及时反馈。 感染监测 3.医院感染率?10%，漏记录和反 报率?20%。 馈情况。 3. 查看评审 前一年医 院感染率。 4.随机抽查了 解实施情况。 11(消毒供应室应达到4 1.认真按照卫生部《医院1. 查看验收有一项做不到卫生部《医院消毒供应消毒供应室验收标准(试合格证。 扣1分。 室验收标准(试行)》的行)》的要求执行。 2.查阅有关证标准。消毒物品、物体2.各项管理符合要求。 件、记录和原始 表面、手、空气采样检(1)高压蒸汽消毒锅专人的检验报告单验达到规定的要求。 负责，持证上岗位。 等资料。 (2)每天消毒前消毒锅必3.现场随机抽 须进行BD试验。 查了解执行情 (3)每锅有化学指示带监况。 测记录。 (4)每季度进行生物指示 剂(嗜热脂肪芽孢菌 (片))检测，并有记录。 (5)消毒物品、灭菌微生 物合格率100%。 (6)各种消毒、灭菌包无 过期。 3.定期对病区、手术室、 产房、ICU、消毒供应室、 治疗室等物体表面、各种 无菌物品和医务人员手 进行取样监测。 12(一次性物品的管理4 1. 必须由院统一采购。 1. 查阅资料有一项做不到和使用应符合要求。 2. 采购使用的无菌医疗和记录情不得分。 用品必须证件齐全，况 按规定要求进行质量2.查看有关证 验收，专人负责并有书。 记录。 3.现场查看执 3.有一次性医疗用品的行情况。 抽检、使用、消毒、毁形、 回收等管理要求，禁止重 复使用。 13(严格执行《献血法》4 1. 建立储血室，合理配现场考察，查资有一项做不到及有关规定，建立健全备专业人员。 料。 扣2分。 输血工作制度、技术操2.严格执行国家和省有 作规程和质量标准，建关规定，不得自找血源、 立质量考核指标和质量自采自供血液。 管理信息反馈系统。 14(严格掌握输血适应4 1.严格执行输血技术操现场考察，查资有一项做不到症，合理用血;执行输作规程和质量标准。 料。 扣2分。 血前的检验和核对制2.严格掌握输血适应症， 度。 有合理用血的#管理办法#， 做好血液质量复检，成分 输血达标。 (二)护理管理 50 1(贯彻卫生部关于加强10 1. 建立健全各级护理人1. 查阅资料。 有一项做不到护理工作管理的有关规员岗位责任制和各项2.查看护理部扣2分。 定，建立健全护理管理护理制度并认真执工作计划和落 体制。 行。 实情况。 2. 护理部组织健全，应 配备相应的人员。 3.护理工作有年计划、季 安排、月重点、年度总结， 年计划完成率?90%。 2(实行院长领导下的护10 1. 全院实行护理部主1. 查看各级有一项做不到理部主任负责制，护理任、科护士长、护士护理管理扣2分。 工作实行三级管理。 长三级管理。 人员的岗 2.护理部主任全面负责位职责。 护理管理工作。 2.实地了解。 3(各级护理管理人员应10 1. 护理部主任、科护士1. 查看聘任1. 要点1、2、具有较高的素质。 长、临床重点专科护决定。 3一项做不 士长具有大专以上学2.查阅资料，了到扣1分。 历。 解护理管理人2.要点4中1人 2. 护理部主任应具有中员的学历、职称不达标扣0.5 级以上技术职称，并情况。3.查看技分。 参加省级以上护理管术档案。 理和医院管理的知识 培训，具有二级妇幼 保健院的护理业务能 力和管理水平。 3. 护士长必须具有中级 以上职称并经过护理 管理知识的培训。 4.重点专科的护士长必 须经过专科培训。 4(完善各科疾病护理常10 1.有一般护理、专科疾病1.查看资料。 1.无常规或规规和护理技术操作规护理常规并能认真执行。 2.了解查询常程各扣3分，执程，并能认真执行。 2.严格执行护理技术操规和操作执行行不好扣2分。 作规程。 情况。 2.操作不规范 或者违反操作 常规扣2分。 5(护理单元管理符合要10 1.护理单元管理符合规现场查看，实地有一项做不到求，布局合理。 范要求。 了解。 扣2分。 2.科室布局合理，严格区 分清洁区和污染区。 3.门诊、病房环境整洁、 安静、舒适、安全，护理 工作有序。 (三)医疗技术水平 160 要具有与其功能和任务 相适应的医疗技术水 平，能接受一级妇幼保 健院及乡级卫生院的转 诊，能正确处理复杂疑 难重症。 1(“三基”考核达标。 8 “三基”培训全员参与，随机考核10%医“三基”考核有 考核合格率100%。 务人员。 1人不合格扣1 分(80分合格)。 2(临床科室(见附件二) 52 1.必备项目缺少，可用查阅所开展项有一项未开展(1)产科:生理产科;病13 “可选”项目代替。2.所目的诊疗常规、扣2分;缺少必理产科。 12 开展技术项目不包括请必备设备，抽查备设备扣1分;(2)妇科:普通妇科;妇 院外专家完成或指导下近三年3份以有1人考核不女肿瘤专业;乳腺病专12 完成的技术项目。 上病历，现场考合格扣1分。 业。 核医务人员。 (3)生育技术科:节育技5 术专业;生育技术专业;5 生殖遗传专业。 5 (4)新生儿科。 (5)麻醉科。 (6)急诊医学科(室)。 3(医技科室(见附件三) 40 (1)医学影像科。 10 按《江苏省县级缺一项扣2分; 以上医院影像发生漏诊、误诊 科(室)建设管扣2分;科室管 理规范》要求。理不好扣2分。 查相应设备、摄 片登记本、X光 片与报告单。 (2)医学检验科。 10 按《江苏省县级缺一项扣2分; 以上医院检验发生漏诊、误诊 科建设管理规扣2分;科室管 范》要求;操作理不好扣2分。 按《全国临床检 验操作规程》要 求。查相应设 备、试剂、质控 记录本、检验记 录本、报告单和 操作规程，现场 考核。 (3)药事科。 10 1. 制剂有药品检测。 现场查看、查阅有一项做不到 2.参与临床查房、会诊，资料。 扣2分;科室管 指导药物使用。 理不好扣2分。 (4)病理科。 10 查相应设备、试有一项做不到 剂、切片、报告扣1.5分;发生 单。 漏诊、误诊扣2 分;科室管理不 好扣2分。 4(重点专科 40 (1)能开展《附件二》所10 1.开展《附件二》重点专抽查1个重点有一项做不到列之重点专科诊疗技科所列技术项目。2.开展专科。 扣2分。 术，其整体技术水平应的高新技术项目相当于 处于省内同级保健院先《附件二》项目水平的， 进行列。 可以替代。 (2)学科带头人应具有5 1. 学科带头人是主治医查阅资料，实地有一项做不到主治医师以上技术职师以上技术职称。 调查。 扣2分。 称，在专科技术开展中2. 学科带头人年龄?60 起领头作用。 岁。 3.学科带头人在本专科 的认可度?90%。 (3)专业人才形成梯队。 5 1. 医师中硕士学位以上查看资料。 有一项做不到 人数?5%。 扣2分。 2. 45岁以上医师本科学 历100%。 3.中、初级技术职称人员 比例符合要求。 (4)能开展与重点专科5 开展实验室研究并有项 未开展研究扣5相应的实验研究。 目 分，无项目扣2 分。 (5)有省级以上科研成7 近三年有省级以上科研查科研资料。 未开展不得分，果(课题)?1项或省辖成果(课题)?1项或省辖不符合要求扣4市级科研成果?2项。 市级科研成果2项。 分。 (6)有国内以上学术交4 近三年有国内学术交流查阅学术交流无国内以上学流。 (指参加医学会组织的学资料。 术交流不得分。 术会议，开展国内的合作 项目)。 (7)每年在国家级学术4 年在国家级学术刊物发查阅有关论文。 无国家级学术期刊发表的论文?2篇。 表论文至少2篇。 论文不得分，少 一篇扣2分。 5(护理技术水平 20 (1)具有与二级妇幼保5 1.能开展与二级妇幼保1. 查看资料。 有一项做不到健院相适应的护理技术健院医疗水平相适应的2.现场询问考扣0.5分。 水平。 护理工作。 核，综合评价。 (2)熟练掌握护理急救5 1. 熟悉抢救程序、抢救现场询问考核。 要点一项做不技术，有较强的应急能药品。 到扣1分。 力。 2.熟练掌握抢救仪器的 使用。 (3)重点科室以及监护3 1. 重点专科以及监护室现场询问考核。 要点一项做不室应经专科培训，达到人员应该经专科培到扣1分。 与医疗水平相适应的护训。 理技术水平。 2. 各专科有护理常规， 护理人员能熟练掌 握。 3.能熟练掌握专科设备 仪器的使用方法。 (4)具有指导、培训一级3 1. 对下级医院开展护理查看资料。 要点一项做不妇幼保健医院及乡级医技术指导。 到扣1分。 院专业护理人员的业务2.能承担专科护士的进 水平。 修。 (5)具有开展护理科研2 1. 能引进和开展新技查看资料。 未开展不得分，的能力，每年开展新技术、新项目，提高护少一项扣1分。 术或新项目?1项。 理工作水平。 2.开展护理科研工作。 (6)每年在省以上刊物2 按标准评审。 查看上一年论每减少有一篇发表的论文?2篇。 文。 扣1分。 七、医疗保健服务质量 140 110 1(经常开展“以服务对查阅有关资料。 不经常开展教“以服务对象为中心”象为中心”的思想教育并 育扣2分。 的思想教育。 有记录。 现场检查。 2(尊重服务对象知情选知情率每下降 择权，知情率100%。 1%扣1分。 2(服务周到细致，态度20 1. 服务语言文明，态度现场检查、调查有一项不符合良好。 和蔼，在着装、“首问病人。 要求扣2分。 负责制”、病历、处方、 各种检查申请单等医 疗文件的书写以及药 剂人员介绍用药方法 和主要注意事项等方询问20位入、有一项不符合 面实施规范服务。 出院病人。 要求扣1分。 2.住院病人入、出院有人 迎送，并有专人协助病人调查50名病满意度每下降 办理入院手续。 人。 1%扣1分。 3.病人对保健院服务的 满意度?85% 3.门诊较好地解决了医25 1.门诊设服务台，提供医现场检查。询问无门诊服务台疗流程繁琐的问题，方疗咨询服务，护送危重病20位急诊留观扣3分。其它有便病人就医。 人就诊;为病人提供饮或入院病人家一项不符合要 水、轮椅、担架等便民措属。 求扣1分。 施。 有一项不符合 2.门诊实行分散挂号;划现场检查。 要求扣3分。 价、收费实行一次性服 务。 现场检查。 窗口不符合要 3.取消站立排队，窗口坐现场检查。 求扣2分。 候人数?10人。 有一个诊室不 4.门诊病人候诊?30分现场询问20位符合要求扣1 钟。 门急诊病人，医分。 生有无告知疾不符合要求不 5.门急诊医务人员安排病相关情况。 得分。 合理，诊治时间充分。 现场检查。 6.医技科室简化流程，公现场检查。 有一项不符合 示承诺事项;门诊集中采要求扣1分。 血。 7.各种检查报告按有关有一项不符合 规定及时发放，并提供正要求扣1分。 常参考值。 4.较好地解决了住院病20 1.普通饮食开饭时间应现场检查。 不符合要求扣5 人吃饭难、洗澡难、上符合病人的生活规律。 分。 厕所难的问题 2. 住院病人治疗饮食就抽查20例治疗 餐率达100%。 饮食病人。 每下降1%扣1 3. 治疗饮食病人均有营查有关资料。 分。 养方案及实施记录。 无营养方案扣3 4.病室有卫生间，设施良现场检查。 分;无记录扣 好，整洁卫生、无异味。1.5分。 能满足病人洗澡、上厕所无卫生间扣2 的需要。 分;有一项不符 合要求扣2分。 5.严格执行服务收费标10 1.门诊、病区实行服务价现场检查。 有一处无公示 准，各项收费符合规定，格和主要药品价格公示。 现场检查。 扣1分。 价格合理。 2.门、急诊医疗费用有清现场检查。 单。 不符合要求扣3 3.住院病人每日费用可分。 查询或提供清单。 不符合要求扣3 分。 6.就医环境良好。 25 1.保健院环境整洁美观，现场检查。 有一项不符合 道路通畅，标志醒目、亮 要求扣2分。 化。 现场检查。 2.地面无杂物、无烟头、 有一项不符合 无痰迹，医疗区严格禁现场检查。 要求扣2分。 烟。 3.机动车、非机动车分别现场检查。 有一项不符合 定点停放，排列整齐。 要求扣2分。 4.门、急诊诊查床旁有遮现场检查。 挡设施，男女注射室分 有一项不符合 设。 现场检查。 要求扣2分。 5.输液室有冷暖空调设 施，一人一床(或躺椅); 无空调设施扣3 成人与儿童输液室分开。 现场检查。 分;未做到一人 6.病房设施规范，能满足一床扣2分。 病人必须生活用品的存设施不规范扣3 放。 分;不能 满足病人必须 7.门、急诊和病房清洁卫生活用品的存 生，无嘈杂现象。 放扣1.5分。 每发现一处脏 乱差扣2分。 7.护理服务各项规章制20 1.能为病人提供整体的、现场检查5个不符合要求扣4度落实，服务措施到位，连续的护理;每班(包括病区。 分。 服务效果好。 节假日)有足够的护理人 员并搭配合理。 2. 护理人员严格履行岗查阅有关资料;有一项不符合 位职责及各项规章制现场检查。 要求扣2分。 度，严格执行护理程 序和规范。 现场检查。 有一项不达标 3.整体护理主要质量指查阅有关资料。扣2分。 标达标。 现场检查。 无专科护理常 4.各专科有护理常规并现场问卷调查规扣4分。有一 能熟练掌握。 30位住院病人。 人一项不熟练 5.病人对护理工作的综扣2分。 合满意度?85%。 每下降1%扣1 分。 8.护理服务设备配套，10 病区以及床单元基本设现场检查5个每个病区缺一满足临床护理的要求。 施齐全，根据需要配备功病区。 件扣2分。 能完好的简易监护仪、呼 叫系统。 八、各项统计指标 100 1.入院诊断与出院诊断3 查各科出院病不达标，不得分 符合率?95% 案。 2.手术前、后诊断符合3 查手术科室出不达标，不得率?90% 院病案。 分。 3.临床主要诊断与病理3 查病案、病理报不达标，不得诊断符合率?90% 告单。 分。 4.病案首页主要诊断选3 查出院病案。 每下降1%扣1择正确率?98% 分。 5.病房危重病员单病种5 以《江苏省急危重病诊断查病房抢救登 抢救成功率达标 标准及抢救成功标准》为记本及病案。 (1)异位妊娠?95% 准。 (2)妊高征(轻、中、重) 平均90,95% (3)妊高征性心脏病? 85% (4)前置胎盘?90% (5)胎盘早剥?90%(并 发DIC 20,40%) (6)产后大出血?90% (7)妊娠心脏病75,85% (8)羊水栓塞?20% (9)良性葡萄胎?90% 6.无菌手术切口甲级愈3 查无菌手术病不达标，不得合率?97% 案。 分。 7.住院产妇死亡率?5 查住院产妇登不达标，不得0.02% 记本及死亡病分。 案。 8.活产新生儿死亡率?5 查产妇分娩登不达标，不得0.5% 记本，新生儿登分。 记本，死亡病 案。 9.择期手术病员入院四3 查择期手术病每下降1%扣日内手术率?80% 案，扣除节假日0.5分。 计算。 10.门诊处方合格率?4 以《江苏省病历书写规查门诊处方100每下降1%扣195% 范》为准。 张。 分。 11.门诊病案书写合格4 以《江苏省病历书写规查门诊病案100每下降1%扣1率?90% 范》为准。 份。 分。 12.甲级病案率?4 以《江苏省病历书写规查各科出院病每下降1%扣190%(无丙级病案) 范》为准。 案。 分，发现1份丙 级病案扣3分。 13.护理技术操作合格3 抽考护理人员1人次不符合要率(合格标准为90技术操作。 求扣1分，2人分)100% 次不符合要求 不得分。 14.基础护理合格率(合3 抽查病员。 不达标，不得格标准为90分)100% 分。 15.护理文件书写合格2 以《江苏省病历书写规查护理文件。 每下降1%扣1率(合格标准为80分)范》为准。 分。 ?95% 16.急救物品完好率3 急救物品(见附件四)。 查急诊室、病急救器械、药品100% 区、抢救室物缺1件(种)扣 品。 0.5分，发现1 件(种)性能不 好(过期)扣0.5 分。 17.常规器械消毒灭菌3 查常规器械消不达标，不得合格率100% 毒包。 分。 18.一人一针一管一用2 现场考察。 不达标，不得 一灭菌执行率100% 分。 19.一次性注射器输液2 查供应室记录，不达标，不得(血)器用后毁形率100% 实地考察。 分。 20.X光摄片甲片率?2 抽查X光片。 不达标，不得40% 分。 21.成份输血使用率?2 查检验科资料。 ,30%扣0.530% 分。 ,25%扣1分。 ,20%不得分。 22.法定传染病报告漏2 查疾病控制中不达标，不得报率为0 心反馈资料、医分。 院传染病报告 登记本。 23.每年医疗事故发生5 查医务处、各科?级事故扣5次数为0 (病区)、医疗差分，?级事故扣 错事故登记本，4分，?级事故 人民来信，来访扣3分，?级事 资料。 故扣2分。 24.每年意外事故发生2 查保卫科资料。 不达标，不得次数为0(含大火、爆炸、分。 建筑物倒塌、人身伤害 等) 25.10万元以上医疗设4 实地检查。 不达标，不得备，仪器完好率?95% 分。 26.病床使用率?85% 4 查统计报表。 每减1%扣0.5 分。 27.平均住院日?10天 3 查统计报表。 ,10天不得分。 28.年药品费收入占业3 查年度财务报每增1%扣0.5务总收入的比例?35% 表。 分。 29.正常新生儿乙肝疫2 查登记本。 不达标，不得苗接种率100%，卡介苗分。 接种率100% 30.7岁以下儿童保健管4 查登记本及相不达标，不得理率?95% 关资料。 分。 31.产妇保健管理率?4 95% 附件一: 《二级妇幼保健院保健科室技术标准》 1 个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。 2 的能力。 3 能力。 一、社区保健指导 1.完成辖区内妇幼保健业务指导。 2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。 3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。 4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训。 5.每年帮助基层推广妇幼保健新技术、新项目?1项。 6.接受基层妇幼保健人员进修。 7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。 二、生殖健康 婚前保健专业 1.婚前医学检查 2.婚前卫生咨询 3.婚前卫生指导 男性生殖保健专业 1.男性不育症诊治 2.男性生殖保健咨询和指导 三、妇女保健 围产期保健专业 1.孕期保健 2.围产期保健 3.产后保健 更年期保健专业 1.更年期保健指导 2.更年期疾病防治 妇女心理卫生专业 妇女各期心理卫生咨询及疏导 妇女营养专业 妇女各期营养监测及指导 妇女病防治专业 妇女常见病查治 四、儿童保健 儿童普通保健专业 1.地段散居儿童系统管理 2.儿童入托入园体检 3.分管地段新生儿访视 4.散居儿童中体弱儿管理 儿童营养专业 1.微机膳食营养计算及膳食营养指导 2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理 功能检查 3.营养不良和营养过剩的诊治 儿童心理卫生专业 1.开展儿童心理行为测试:筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等 2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治 3.儿童心理障碍的防治 儿童眼保健专业 儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治 儿童口腔保健专业 1.儿童龋病防治 2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选) 3.儿童牙齿正畸(可选) 儿童耳鼻喉保健专业 儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治儿童康复专业 儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等) 青春期保健专业 1.青春期性心理卫生 2.生殖系统保健 3.青春期性早熟的防治 附件二: 《二级妇幼保健院临床科室技术标准》 1.本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐 明情况，评审时做个案处理。 2.二级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成一级妇幼保健院一般科室技术标准所列项 目的能力。 3.二级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院技术标准所列项目的能 力。 一、产科: 〔生理产科专业〕 1.孕期管理2.产前检查的规范化管理(妊娠图使用)3.胎儿生长发育及成熟度监测4.产程的 观察、处理(产程图应用)5.分娩镇痛技术应用6.剖宫产术7.产褥期疾病的诊治8.产前诊断 技术 〔病理产科专业〕 一般科室 1.心、脑、肺复苏 2.心力衰竭的抢救 3.呼吸衰竭的抢救 4.各种休克的抢救 5.羊水栓塞的抢救(可选) 6.产科出血的抢救 7.子痫的抢救 8.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断 9.Dic的诊断与处理(可选) 10.高危妊娠胎儿系列监护技术应用(胎心监护、脐血流分析、B超) 重点专科 1.院内子痫发生率为0 2.会阴??裂伤发生率为0 3.产后出血死亡率为0 4.围产儿死亡率?15‰ 5.会阴侧切伤口感染率?1% 6.头皮血气测定(可选) 7.产前遗传学诊断:绒毛、羊水、血液 8.剖宫产率?25% 9.胎儿宫内治疗(可选) 二、妇科 〔普通妇科专业〕 1.复杂子宫全切除 2.子宫内膜异位症的诊治 3.阴道内子宫切除术 4.阴道成形术(可选) 5.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜技术的应用 6.生殖道感染的诊治(结核、支原体、衣原体感染) 7.绝经期激素替代疗法 8.性激素RIA测定(可选) 9.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术(可选) 10.生殖道常见性传播疾病的诊治 11.复杂尿路修补术(可选) 12.女性尿失禁的治疗 〔妇女肿瘤专业〕 1.滋养液细胞疾病的诊断与综合治疗(绒癌、葡萄胎) 2.外阴癌诊治(手术、化疗) 3.子宫颈癌诊治 4.卵巢癌诊治(细胞减灭术+化疗) 5.子宫内膜癌诊治 6.癌血清及相关标记物测定(可选) 7.癌影像诊断(可选) 8.癌基因抑癌基因检测(可选) 〔乳腺病专业〕 1.乳腺恶性肿瘤的早期诊断 2.乳腺良性疾病的诊治(乳腺增生、哺乳期乳腺炎) 3.乳腺组织的活检 4.乳腺癌的改良根治术(可选) 5.乳腺癌的综合治疗(化疗、内分泌治疗) 6.早期乳腺癌保乳治疗(可选) 7.乳腺疾病的非手术治疗 8.乳腺病的普查 〔妇科重点专科应能全面完成所列技术项目〕 三、生育技术科 〔节育技术专业〕 1.输卵管结扎术 2.无痛人工流产 3.药物流产 4.中期妊娠引产 〔生育技术专业〕 1.不孕症诊治 2.输卵管吻合术(显微外科) 3.卵巢移植术(可选) 4.辅助生殖技术(可选) 〔生殖遗传专业〕 1.遗传性疾病的诊治 2.遗传基因诊断(可选) 〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目〕 四、新生儿科 一般科室 1.新生儿窒息的复苏 2.缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救 3.新生儿呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用) 4.新生儿感染的诊治(病原学、免疫功能诊断、成分输血) 5.新生儿高胆红素血症(包括溶血病)的诊治(免疫抗体检查、光疗) 重点专科 1.先天性心脏病及先天畸形的一般诊断 2.早产儿、出生低体重儿的抢救(包括静脉营养) 3.高危儿随访与干预 4.设立NICU 五、麻醉科 一般科室 1.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能 2.各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉 3.完成各年龄组病人的麻醉 4.能完成内分泌疾病(含肾上腺疾病)手术的麻醉(可选) 5.参与危重病例的抢救工作 6.人流、分娩镇痛技术应用 重点专科 1.控制性降压麻醉 2.设置麻醉重症加强监护病室(专科ICU)和麻醉恢复(苏醒)室 3.麻醉门诊与癌症恶痛治疗 4.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻 六、急诊医学科(室) 一般科室 1.心肺脑复苏术(体现进展) 2.心律失常及心功能不全的诊治 3.各种休克的抢救 4.多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救(可选) 5.肺栓塞的诊断(可选) 6.妊娠急性脂肪肝的诊断 7.急腹症的处理 重点专科 1.多脏器功能衰竭的监护、抢救 2.设急诊重症加强监护室(开展血流动力学监测) 3.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测 4.急性肾功能衰竭的抢救 附件三: 《二级妇幼保健院医技科室技术标准》 二级妇幼保健院应具备开展和完成下列项目的能力。 一、医学影像科 1.全身各部位摄影、断层摄影(可选)、钼靶摄影和床旁摄影。 2.根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查(可选)。 3.能结合钼靶、CT(可选)、三维超声等检查达到对影像的综合诊断。 4.X光摄片甲片率?80%，废片率,3%。 5.阳性率:钼靶阳性率?60%。 二、医学检验科 1.血液性、出血性疾病的特殊检查(如:凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病 的特殊检查)。 2.能开展A、B、O型、RH血型鉴定。 3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫以及艾滋病的相关检查项目， 实验手段要有一定的先进性，并有相应的仪器设备。 4.临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要求到种。 5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及报道临床耐药性监测。 6.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》 要求;操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用 未经批准的检测试剂。 三、病理科 1.全身各部位活体组织病理检查。 2.全身各部位活体组织冰冻切片快速诊断，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%。 3.各种疑难病及特定专科疾病的正确诊断及病理分型。 4.20种以上特殊染色方法。(可选) 5.应用免疫组织化学技术辅助诊断。(可选) 6.少数病例应用电镜技术辅助诊断。(可选) 7.能开展与临床实验结合的科研工作。 8.切片质量优良率?85%。 四、药事科 1.有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。 2.严格执行配方核对制度，处方合格率?95%。 处方划价误差:西药??0.10元/张;中药??0.10元/张。 按药出门差错率?1 饮片配方总量误差?5%。 3.制剂、药检 制剂应有药检行政部门颁发的“制剂许可证”。 普通内服制剂合格率95,105%(?5%)，普通外用制剂合格率90,100%(?10%)，普通制剂反工率?10%。药检室有必要的检验设备，制剂检验率100%。中药汤剂制备有严格的，符合传统要求。 4.药库管理 药品供应能满足临床需要，供应率?95%，中药院内配方率?95%。 药库人员职责明确，无伪劣药品，无保健药品，帐物相符，差错率?1%(按件算)。 库存药品做到按需求管理，完好率达100%(饮片为90%)，年报损全额?0.5%(饮片?1%)。 5.临床药学、教学 有专人负责临床用药咨询，定期出药讯，参与会诊，收集药物不良反应等开展治疗药物监测，参与治疗方案制订，配制静脉高营养药物等。 在职人员的继续教育计划切实可行，有成效。 附件四: 《急诊抢救室基本装备》 一、器械 12345(血)器67 8(药品、器材等) 二、物品123包456 三、药品 110支210支310支410支55支610支710支85支95支105支11阿托品10支12654-25支135支145支155支16定5支175支185支1950%葡萄糖(20ml)5支2010%氯化钾5支2110%氯化钠5支225支235支245支255支265支275支2810%葡萄糖500ml2瓶294.2%碳酸氢钠250ml2瓶305%葡萄糖盐水500ml2瓶3120%甘露醇250ml2瓶32500ml2瓶335%葡萄糖500ml2瓶340.9%氯化纳500ml2瓶35500ml2瓶 附件五: 《综合ICU基本装备》 一、综合ICU基本装备 12张 21台/床 31台 41台 51台 61套 71只/床 8(或中心供氧、每床有二个插孔)1个/床 91台 101个/床 111台/床 121台/床 13X光机1台 注:呼吸机基本应具备: 模式:控制机械通气(CMV)、间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续气道正压(CPAP)/呼气末正压(PEEP)、吸氧浓度可调 监测:潮气量、呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、吸氧浓度、分钟通气量。 附件六: 《满意度调查表》 附件七: 《二级妇幼保健院有关指标计算公式》 1/出院患者总数-入院待查例数×100% 2/手术总例数-术前待查例数×100% 3/病理检查总例数×100% 4/新生儿总例数×100% 5X光摄片甲片率,甲级片数/检查总片数×100% 6/新生儿总例数×100% 7/病房抢救总例数×100% 8手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100% 9/院内产妇总数×100% 10/院内活产新生儿总数×100% 11/检查门诊处方总数×100% 12/检查门诊病历总数×100% 13/检查出院病案总数×100% 14/应开放总床日数×100% 15/出院总人数×100% 1610万元以上医疗设备、仪器完好率,?10万元设备仪器完好件数/检查?10万元设备仪器总件数×100% 17/检查操作总人数×100% 18/检查基础护理总人数×100% 19/检查总份数×100% 20/检查急救物品总数×100% 21/年全血使用量+年各种成分血使用量×100% 附件八: 《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。 二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。 甲等:总分达到900分以上。 乙等:总分达到750分至899分。 三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。 四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。