下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进

下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进 下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进 第27卷第7期 2OO5年7月 眼外伤职业眼病杂志 ChineseJournalofOcularTrauma&OccupationalEyeDisease V01.27No.7 Ju1.2005 下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进 论着?临床研究 薛兆武,谭凤麟,戴冬梅,段雪梅,高金梅,姜伟萍 (1.枣庄矿业集团中心医院眼科,山东枣庄277011;2.枣庄矿业集团陶庄煤矿医院,山东枣庄277011) 摘要:目的观察下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进的治疗效果.方法下斜肌功能亢进92例,以正前方的垂直斜 视度为依据:斜视度在15以内者(43例),采用下斜肌截除术;斜视度在15以上者(49例),采用下斜肌截除术联合对侧眼下 直肌后徙术或同侧眼上直肌后徙术.结果79例(85.87%)原位眼垂直斜视度得到矫正,68例代偿头位患者中62例 (91.18%)代偿头位消失或减轻.结论根据正前方的垂直斜视度采用不同的下斜肌减弱术,可获得较好的临床治疗效果. 关键词:下斜肌功能亢进;手术;疗效 中图分类号:R777.41文献标识码:A文章编号:1004—6461(2005)07一o5o3一o3 下斜肌功能亢进(inferiorobliquehyperfunction)分为 原发性和继发性两类,临床上以后者多见,多继发于同 侧眼上斜肌麻痹或对侧眼上直肌麻痹.其中以先天性 上斜肌麻痹多见,常有垂直斜视和代偿头位.绝大多数 患者需接受手术治疗.1994年8月,2002年12月,我 们对92例下斜肌功能亢进患者实施了下斜肌减弱术, 现将治疗结果报告如下. l资料和方法 1.1一般资料 本组下斜肌功能亢进共92例.男54例,女38例. 年龄2,33岁,平均8.2岁.先天性者91例,后天性者1 例.单侧下斜肌功能亢进83例,双侧9例.21例伴有 对侧眼下直肌功能亢进.68例有代偿头位,无代偿头位 患者均无双眼单视功能.有双眼单视功能者67例.正 前方垂直斜视度?10?者7例;在11?,15之间者36 例;在15,35者44例;>35?者5例.7l例伴有水平 斜视,其中外斜v征38例,内斜v征33例.伴有垂直 分离性斜视(DVD)者14例,其中单侧9例,双侧5例. 1.2检查与诊断 使用国际标准视力测裸眼视力和矫正视力.裸 眼视力<1.0者,1%阿托品眼膏散瞳验光后测矫正视 力.对眼部进行常规检查.采用三棱镜遮盖法检查原 在33cm注视和6m注视的斜视度.大龄儿童使用同视 机检查9个诊断眼位的斜视度:对于年龄较小无法配合 检查者,直接观察9个诊断眼位的眼球位置,依照Parks 三步法做出诊断,用三棱镜照影法或角膜映光法进行粗 收稿日期-'2004—05—06;修回日期:2005—04—19 作者简介:薛兆武(1973一),男,山东枣庄人.主治医师. 略测量斜视度.从三个方面观察患者代偿头位,即患者 头部向患眼侧或健眼侧倾斜,面部转向右侧或左侧,下 颌内收或上抬.颜氏图近立体视检查.各项检查均重 复2,3次,以尽量减少误差. 1.3手术方法 垂直斜视角<15?者行下斜肌截除术:15?,35? 者,行下斜肌截除加同侧眼上直肌后徙(患眼为非注视 眼时)或对侧眼下直肌后徙术(患眼为注视眼时).后徙 量为3,5inm.斜视度超过35?者,分两期手术.对伴 有水平斜视患者同期按常规量矫正;对伴有DVD者则 行下斜肌移位术.手术操作在手术显微镜或放大镜下 进行.操作要点:充分暴露下斜肌前,后附着点,确保在 直视条件下将前,后肌纤维(尤其是后部肌纤维)全部剪 断或节段性全部切除,术中充分止血,避免损伤颞下方 涡状静脉.分离后部肌纤维时避免损伤后部眼球筋膜 囊,如果损伤则眶脂肪经破损处脱出,术后纤维脂肪组 织增生并与眼球壁形成粘连,可致粘连综合症. 1.4疗效评价 术后随访最短6月,最长8年10月,平均26月(表 1).依照Hills…标准评价疗效:治愈:原在位垂直斜视 角?4,代偿头位消失,下斜肌亢进消失.改善:垂直斜 视角在5一10?之间,代偿头位减轻,下斜肌部分亢进. 失败:原在位垂直斜视角>10?,代偿头位明显,下斜肌 亢进无改善. 表192例术后随访情况 第27卷眼外伤职业眼病杂志第7期 2结果 代偿头位:术前68例,术后消失者51例,改善者11 例,共有效62例(91.18%),无效6例(8.82%).V型斜 视术前71例,术后消失者6l例和改善者7例,有效共68 例(95.78%)(表2).原位眼垂直斜视角:?4者79例 (85.87%),5,10?者10例(10.87%),>10者3例 (3.26%)(表3).1例下直肌徙后术后发生下睑后退,无 l例出现粘连综合症. 表2手术效果I代偿头位及V型斜视例数及(%) 表3手术效果?(原位眼垂直斜视角) 3讨论 下斜肌功能亢进多见于儿童,临床表现有垂直斜 视,复视,代偿头位和水平斜视V征出现等.绝大多数 患者需接受下斜肌减弱术治疗.下斜肌减弱术是上斜 肌麻痹,双下转肌麻痹及V型外斜等常选用的手术方 式?2J,手术的方法很多,如下斜肌切断术,z形肌切开 术,下直肌与外直肌之间部分肌切除术,附着点处肌切 断术,定量徙后术及下斜肌移位术等.由于目前对下斜 肌功能亢进的严重程度尚无统一的客观估计标准,因此 其治疗手术亦无统一固定模式. 我们根据下斜肌亢进程度,垂直斜视度大小及有无 合并水平斜视V征,DVD等来决定手术量和手术方式. 对垂直斜视角<15者行下斜肌部分截除术,即可解决 其斜颈及垂直斜视,手术方法简单安全,且疗效可靠. 这是因为下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密 切相关,即下斜肌亢进程度越大,下斜肌减弱术效果越 显着,反之效果则不明显【;对于15,35者,行下斜 肌部分截除术+同侧眼上直肌后徙或对侧眼下直肌定 量后徙术,上直肌一般徙后?5mm(共存DVD者除外), 下直肌徙后?4mnl.在一眼上同时减弱两条上转肌(下 斜肌和上直肌)要谨慎,此术应该选择在双眼运动和牵 拉试验中证实对侧眼无上转受限的病例,如果对侧眼下 直肌挛缩此术是禁忌的l4J.Guemes等根据垂直斜视度 ? 504? 的大小,进行不同程度的下斜肌前移位术,垂直斜视度 越大.下斜肌就越向前移位,术后获得良好效果J.但 我们认为因Lockwood悬韧带的作用,下斜肌前移位术的 手术效果不会因超量前徙而增加,且易出现"抗上转综 合征(anti.elevationsyndrome)".上,下直肌徙后术矫正 垂直斜视效果确切.为了减少下直肌后徙术后发生下 睑后退,我们采用较为保守的徙后量即?4iTan.对于合 并水平斜视,应按常规量同期予以矫正,此法效果良好, 可减少手术次数,减轻患者负担.由于斜肌的次要作用 使眼球外转,所以当下斜肌力量过强或/和上斜肌力量 不足时,可致V现象.下斜肌功能亢进所致V型外斜视 应减弱下斜肌,不足以矫正V征时,同时作水平肌肌腱 移位术l6J,V型内斜视应加强上斜肌.在同侧眼下斜肌 功能正常或亢进时禁忌作上斜肌减弱手术,因为有些患 者术后下斜肌功能将进一步亢进而产生继发性V型斜 视【. 由于下斜肌功能亢进临床表现复杂多变,除采用正 确的手术治疗外,还应注重术后长期观察和综合治疗. 我们注意到相当一部分患者术后近期仍表现一定的代 偿头位,上斜肌仍有迟动及垂直斜视未消除等,但随着 时间的推移(约1年左右),手术效果逐渐充分体现并趋 于稳定,大部分患者上述表现消失或显着减轻.因此对 于下斜肌功能亢进患者术后一定要注意较长期观察,并 经常用同视机等检查手段了解斜视度及双眼视功能,适 当配戴三棱镜矫正残留较小度数的垂直斜视及治疗弱 视,训练并恢复双眼视功能和正位训练.对于残留较大 度数的斜视可补充手术矫正. Parks将下斜肌后徙术与断腱,肌切除术进行比较, 认为后徙术优于断腱术和肌切除术,因为有些病例在断 腱或肌切除术后发生粘连综合征l8J.因此我们均在低 倍手术显微镜或手术放大镜下进行手术操作,其优点是 术中照明充分,视野清晰,可避免操作的盲目性,防止下 斜肌部分后部肌纤维残留及Tenon囊损伤等并发症. Clinicalobservationofthesurgicaltreatmentforinfedoroblique hyperfunction.XUEZhao—WU.,vFeng—lin.DAIDong—mei.DUAN Xueomei.GAOn—mei,JIANGWei—ping.DepartmentofOphthalmology, TheCenterHospitalofZaozhuangMiningGroupCO.Ltd,Zaozhuang, Shandong277011,China Abstract:ObjectiveToobservetheSUrgiealeffectforinferior obliquehyperfunetion.MethodsThestudywasappliedon92cas~s. Theoperationmethodswerechosenaccordingtothede~eeofhyperdevi— ationinprimaryposition:43casesunder25prismdioptersusinginferior obliquemyeetomy;49easesabove25prismdioptersassociateinferior obliquemyectomywithinferiorrectusofthesymmetricaleyerecessionor 第27卷薛兆武,等:下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进第7期 superiorrectusrecessionofthesameeye.ResIIltsThehyperdeviation oftheinvolvedeyecorrectedinprimarypositionin79cases.Theheade— qualizepositionin62caseswerecured.ConclusionChoosingthe weakenoperationaccordingtothedegreeofhyperdeviationinprimary positioncangetagoodclinicaleffect. Keywords:inferiorobliquehyperfunction;operation;effect 参考文献: [I]HillsDA,ReymoldsJD,BiglanA.Congenitalsuperiorobliquepalsyinin一 [4]ScottWE,KraftSP.Classificationandsurgicaltreatmentofsuperioroblique paly,Iunilateralpalsy[J].TranNewOrleansAcadOphthalmol,1986,93 (2):265—269. 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