分泌性中耳炎的规范化诊治

分泌性中耳炎的 规范化诊治 分泌性中耳炎发病机制和治疗的研究进展    1 分泌性中耳炎临床诊疗进展    8 婴儿分泌性中耳炎的诊断    15 婴幼儿分泌性中耳炎对言语发育的影响    21 分泌性中耳炎发病机制和治疗的研究进展 解放军总医院耳鼻喉研究所 杨仕明 一、分泌性中耳炎发病机制研究进展 分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、粘液性中耳炎、浆液性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液一粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎、无菌性中耳炎、鼓室积液。如果积液及粘稠而呈胶冻状者，又称为胶耳。有关分泌性中耳炎的病因及发病机制目前仍不十分明确，已经进行大量的研究并建立了一些假说。 1、咽鼓管表面活性物质 研究认为：咽鼓管内表面活性物质的确存在，其前身是咽鼓管粘膜中纤毛上皮细胞和分泌细胞中观察到的多型板层颗粒。其化学构成主要有磷脂、多糖及蛋白质。其主要生物学效应是：降低咽鼓管开放压：促进中性粒细胞和单核细胞的吞噬功能；降低特异性免疫反应、减轻变态反应损伤；抑制组织对吸入抗原的过敏反应：分泌浆液及粘液，促进吸入的异物颗粒排除等。由此可见，咽鼓管表面活性物质在维持咽鼓符的正常功能中起着重要作用，咽鼓管表面活性物质的缺乏可能是引起OME的重要因素。 2、免疫机制 2.1.变态反应与OME： 中耳为一独立的免疫防御系统。近年来，由于中耳积液中炎性介质的存在，并可检出细菌的特异性抗体和免疫复合物，以及补体系统的出现，提示SOM可能是一种免疫介导的病理过程。此外，中耳积液中测得嗜酸性粒细胞阳离了蛋白(ECP)含量高于正常也说明了免疫因素的参与。1.III型变态反应(免疫复合物型)：通常由于细菌感染引起。有研究显示，SOM患者中耳积液免疫复合物(IC)明显高于血清，IC沉积于中耳粘膜，通过III型变态反应，损伤毛细血管，导致血管渗透性增加而引起渗出。其中，IC作为启动因素。2.I型变态反应(IgE介导的速发型变态反应)：有学者对SOM患者中耳积液和血清IgE进行测定，认为中耳局部I型变态反应是本病病因之一，但是否确切尚未得到证实。3.鼻的变态反应性炎症：鼻及鼻咽粘膜肥大细胞，其它炎性细胞和上皮细胞分泌释放出炎性介质、细胞因予及集落细胞刺激因子，由它们介导产生SOM。鼻变态反应性炎症引起中耳渗出可能的发生机制有：(1)中耳粘膜作为IgE与抗原反应的部位：(2)变应原诱发的咽鼓管通气功能，引流功能障碍；(3)鼻一中耳反射，通过下丘或化学感受器引起的神经反射导致的中耳血流量的改变：(4)病毒所致变态反应的作用。 2.2.细胞因子的免疫调节： 细胞因子是一组在炎症反应和免疫反应中起重要调节作用的糖蛋白，具有多种生物活性。许多研究表明在OME发病中有细胞因予的参与。研究发现OME患者中耳积液存在IL2l、IL,22、IL,26、TNF、INF2 Y等，并提示IL21 β及IL26与慢性OME的早期阶段有关，而TNF则与疾病的持续状态密切相关。研究还发现OME早期中耳积液的形成与IL28的高表达直接相关。Cooter等证实OME中耳积液中存在TGF2 β(β型转化牛长因了)，推测TGF2 β在慢性OME的并发症如胶耳、粘连性中耳炎等纤维化行程中发挥关键作用。另外机体免疫防御机制缺陷可能是OME发病的又一环节，发现OME患儿血清中存在一些免疫抑制因子，与对照组相比免疫抑制因子影响T细胞增殖，这些抑制因予对OME持续状态的形成起一定作用。 2.3.一氧化氮的作用： N0是一种无机小分子，由一氧化氮合酶(NOS)催化L2精氨酸生成。它具有抗微牛物效应，同时又是一种免疫调节剂，但过量的N0又往往促发免疫病理过程，介导某些细胞因子及炎症介质的产生而造成组织损伤。Rose通过小鼠OME模型证实N0是产生中耳积液的重要介质，其认为慢性OME粘蛋白分泌是N0介导的LPS与多种细胞因予相瓦作用的结果。姚雅芬发现试验性豚鼠以及临床0ME患者中耳积液N0、NOS及超氧化物歧化酶(SOD)含量明显高于对照组，且抗氧化剂和NOS抑制剂治疗有效。在OME炎症早期产牛大量吞噬细胞，随后由吞噬细胞产生大量NO，而NO具有介导细胞毒性及免疫功能，其认为N0是通过作用于微生物体内关键代谢酶使其失活而发挥抑制和杀伤作用。另外，细胞因子如TNF、IL28等与N0相互作用发挥免疫调节作用，TNF2α增加NO的形成，IL28则通过抑制N0合酶而减少N0的生成，当NO合成减少时，免疫防御作用减弱，影响OME的转归。 3、腺样体有关机制 长期以来，腺样体被认为是OME发病的重要因素，但其致病机制尚未完全明确。目前，认为腺样体引起OME主要有以下观点：(1)咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍。传统观点认为增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管，造成鼓室负压而致粘膜渗液。但Fujtta研究后发现腺样体对开放咽鼓管的压力无影响，对稳态下咽鼓管的开放也无影响，然而腺样体切除可明显改善咽鼓管功能，故认为腺样体肥大可能是引起咽鼓管功能状态的改变而不造成咽鼓管的机械阻塞。(2)咽鼓管反流。有学者认为，由于增大的腺样体阻塞后鼻孔，导致吞咽时鼻咽部压力升高，致使咽部分泌物向咽鼓管反流进入中耳。但目前纪录咽鼓管反流尚缺乏客观可靠的方法。(3)腺样体是细菌的“储蓄池”。目前已从中耳积液中发现多种细菌、病毒和支原体等病原体，同时从OME患儿的鼻咽部和腺样体组织中也培养出类似的病原菌。腺样体切除治疗OME的有效机制可能是通过减少腺样体在鼻咽部的细菌池作用。(4)腺样体免疫异常。有认为腺样体的免疫功能异常使鼻咽部粘膜易感染和水肿，这种炎症和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起OME。 4、乳突气化程度 众多研究表明，乳突气房发育不良是OME不可忽视的致病因素，研究OME患者治疗前后的乳突气房面积，发现乳突气房发育不良者预后较差，并认为乳突气房发育不良是影响预后的一个指标，其在OME发展为粘连性中耳炎过程中起重要作用。气房越大，平衡压力的作用将愈大，反之则越差。研究证实小乳突易发生OME的机制，乳突气房小，腔内容量明显减少，其缓冲鼓室内气压变化的能力差，当和其他因素共同作用时，将使鼓室产生负压，引发中耳渗液，同时咽鼓管易受更大的机械性压迫，促进了病情的恶化。 5、鼻窦炎及头颈部肿瘤与OME 许多学者研究鼻窦炎与OME之间关系，认为后鼻孔分泌物引起咽鼓管水肿阻塞，炎性分泌物中的细菌上行感染，导致OME，所以两者之间在生理、病理上存在一定联系。同时临床研究发现儿童鼻窦炎患者伴发OME常见，这可能与儿童鼻窦炎患者多同时存在有咽鼓管功能障碍、感染及免疫反应因素有关。头颈部恶性肿瘤及其治疗是造成OME的另一常见原因。头颈部肿瘤可直接侵犯和压迫咽鼓管，引起咽鼓管阻塞。另外肿瘤或局部手术治疗有可能损伤支配咽鼓管活动的肌肉(如腭帆张肌)，从而影响咽鼓管主动开放功能；颈部肿块切除时淋巴管引流的阻断继发淋巴水肿也可以出现OME；放射治疗引起中耳及其相邻结构的组织水肿，血管扩张，粘膜损害，引起中耳包括咽鼓管相关肌肉组织的纤维化，产生咽鼓管功能障碍，最终形成OME。 二、分泌性中耳炎的治疗进展 因为分泌性中耳炎(SOM)的病因仍不十分清楚，而且SOM的发病原因可能是多因素，在临床上的表现也是程度不同，所以SOM的治疗方法颇多，所获疗效也不尽相同。 分泌性中耳炎总体原则是应早期诊断，选择个体化的综合治疗方法。 1、药物治疗 1.1.表面活性物质治疗SOM： 研究发现，分泌性中耳炎时咽鼓管的开放压升高，如能降低咽鼓管开放压、改变咽鼓管的功能可达到有效的治疗效果。有报道，利用外源性表面活性物质注入具有分泌性中耳炎豚鼠的中耳腔内，咽鼓管开放压明显降低，说明外源性表面活性物质可以降低咽鼓管的表面张力，促使咽鼓管开放。因此提出开发表面活性物质的临床应用剂型，使之成为治疗分泌性中耳炎的一个可选择的手段。 1.2.抗组胺药治疗SOM： 研究表明，中耳血管的通透性不但由Hl受体介导，同时也受H2受体介导。抗组胺药组联合应用H1、H2受体阻滞剂，能有效地抑制中耳积液形成，提高听力水平，消除咽鼓管黏膜水肿，恢复咽鼓管功能。 1.3.鼓室内注药治疗SOM： 作咽鼓管吹张和鼓室注药(如地塞米松或和α一糜蛋白酶能解除鼓室负压，消除咽鼓管水肿，减少鼓室黏膜渗出，促进积液的分解、排出。 1.4.针对病因治疗，合理使用抗生素： 一般认为，解除临近病灶的影响，能更有效地提高听力和使异常鼓室图变为正常鼓室图。 2、手术治疗 2.1.鼓室置管治疗： 1996年，在美国每110名儿童中就有1名接受过置管手术，几乎是扁桃体切除术数量的两倍，估计每年有507万至200万儿童接受鼓室置管术。可见鼓室置管是治疗儿童慢性SOM或复发性急性中耳炎最常实施的予术。鼓室置管术失败的原因有通气管阻塞、中耳流脓、通气管脱落、临近组织的病灶未予处理等。有学者认为置管的提前脱落，可能与置管部位、切口的方式及通气管的形状有关。与鼓室置管相关的并发症有鼓膜硬化、中耳流脓、听力下降、鼓膜永久性穿孔，甚至胆脂瘤等。为在彻底治愈本病的前提下尽可能避免并发症的发生，正确掌握手术的时机和适应证就显得十分重要。 2.2.腺样体切除： 一般认为，有分泌性中耳炎的患儿其咽鼓管几乎都存在不同程度的阻塞：一方面增生肥大的腺样体压迫阻塞咽鼓管咽口，另一方面腺样体炎也是一个感染灶，逆行感染咽鼓管。 3、其他治疗方法 3.1.肺炎球菌疫苗的应用： 肺炎球菌(肺炎链球菌)是小儿最常见的病原菌，几乎占中耳炎病原菌的一半。目前对肺炎球菌性中耳炎的有效治疗仍较少，而肺炎球菌耐药菌株、婴幼儿鼻咽部带菌现象及慢性中耳炎发病率却在普遍增加。最近经美国FDA批准，一种肺炎球菌一CRMl97藕联疫苗已用作婴幼儿侵袭型肺炎球菌病的常规预防。 该疫苗除对侵袭型肺炎有免疫效果和预防作用外，还能降低肺炎球菌鼻咽部带菌率，减少中耳炎的发生。对婴幼儿肺炎球菌性病包括中耳炎，常规接种肺炎球菌一CRMl97藕联疫苗仍是我们的最佳选择。 3.2.He—Ne激光治疗： SOM-He—Ne激光为弱激光，波长为632.8 nm，功率一般30～150 mW不等，一般治疗分泌性中耳炎采用30 mw即可，低强度、低功率He—Ne激光可穿透组织10～15 mm。低功率的He—Ne激光可能有消炎、消肿等作用。其组织效应为生物刺激效应：①刺激各种酶的活性，增加血液中的吞噬细胞，红细胞、血色素含量及活性。有加强白细胞吞噬能力，使球蛋白和补体增加，促进血液循环和细胞循环，产生较强的防御免疫功能，清除体外自由基的作用。②刺激神经末梢，改善机体状况。 3.3.微波治疗SOM： 微波治疗分泌性中耳炎的机制在于利用微波的非热效应增强细胞代谢过程、调节血管的功能、缓解深层血管痉挛，使小动脉及毛细血管扩张、血流加速，改善中耳血液循环，提高血氧浓度，纠正中耳缺氧状况，促进分泌物的吸收及咽鼓管粘黏膜肿胀的消退。微波治疗分泌性中耳炎的疗效与病程有明显关系，病程越短，疗效越好；病程越长，疗效越差。 分泌性中耳炎临床诊疗进展 首都医科大学附属北京儿童医院五官科 张亚梅 本节介绍OME的诊断要点与临床表现，同时了解临床常用的诊断方法。 分泌性中耳炎（OME）定义为不伴有急性中耳炎症状和体征的中耳腔积液。中耳内的液体形成了声音传导的屏障。儿童分泌性中耳炎发病率较高。大量研究资料表明，有大约80％的儿童都得过分泌性中耳炎，多数在6个月～4岁时发病。1岁及1岁以内发病的占50％，2岁以内发病则增加到60％。部分OME患者在3个月内自愈，但有30％～40％的儿童会反复出现分泌性中耳炎，有5％～10％的患儿症状会持续1年以上。婴幼儿期发生中耳炎可能会给患儿造成终身的影响。首先影响患儿的听力，直接影响在言语发育过程中获得必要的言语信息，导致后遗症，影响患者的生活质量。由于分泌性中耳炎会对儿童的听力和今后的生活质量带来很大影响，因此早期、准确的诊断有着重大意义。分泌性中耳炎的诊断要点包括：完整的鼓膜后的中耳积液、没有急性发作的病史，同时不伴有急性中耳炎的症状和/或体征。婴幼儿中耳炎由于缺乏主诉，加之外耳道较狭窄塌陷，鼓膜倾斜，较成人厚，查体不配合等，目前对这类人群的中耳炎主要根据临床的症状和体征做出诊断。 继续阅读