慢性心力衰竭治疗的一般原则

1.慢性心力衰竭治疗的一般原则 _d j O __g M0（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药， 因其弊多利少或者有害无益。 爱爱医网－个人空间－医学博客)G_D/Us_n"R z Y_z （2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 爱爱医网－个人空间－医学博客_t*X'^*r9[ X;?#Z （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 爱爱医网－个人空间－医学博客,O_m h_?"p_u#` （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 l1c_i7g_L_R_x-[_K02.利尿剂使用原则 爱爱医网－个人空间－医学博客7X_}_o,y*V_cu （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 爱爱医网－个人空间－医学博客 N_@#a N__ （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。 爱爱医网－个人空间－医学博客8M#W p0] X [_q___O,M （3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5～1.0㎏）。 爱爱医网－个人空间－医学博客3@4a7s_w__4q_Z_T （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 _I_{ ^:H_],c$G_f$r0（5）利尿剂抵抗的对策有：爱爱医网－个人空间－医学博客9x_H_U8W4Q_Q-? V ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； _L_e%]_y_WT0④应停用非甾体类抗炎药。 爱爱医网－个人空间－医学博客_Q$m!b6|-x5i2l 3.ACEI使用原则 #K2OY_S0d_e0（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 A_T#f_Q_r_s \_M0（2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 爱爱医网－个人空间－医学博客"o_G_T_G,_/G_`_u0c （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， _HY_`;N h_H:F0（4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 )x'e_R_M_l!zU_j_?0（5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥5.5mmol/L者使用ACEI应十分谨慎。 #`_?-x_Q_f0（6）使用方法：爱爱医网－个人空间－医学博客"M_y_T;v9R_R#|;UR 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 爱爱医网－个人空间－医学博客_A)H_G_?)C'c_b,w_a （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 j_s_K_E'{;]_h_B0（8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 ;V_y_f1{ j6r7n_u04.洋地黄应用的近代观点 爱爱医网－个人空间－医学博客 I Q_N8Z3R_m_c#t （1）目前尚无证据明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 爱爱医网－个人空间－医学博客_^3W)O"] W_y \ （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 _G_L_c3F_e0（3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 爱爱医网－个人空间－医学博客5K_R*^_o__(w （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 爱爱医网－个人空间－医学博客_n_k!Z0N+h_G （5）一般开始量为0.25mg/d，维持量为0.125mg~0.25mg/d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需0.375～0.50mg才能满意控制心室率。 .j_m_Z_S }~_Q05.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 _Q;z d*x_b_F0i0（1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 爱爱医网－个人空间－医学博客_^4J rz_r_j/X_w_R （2）两药应联合使用，单一用药无效。 p7q3|2KP!r1Z%[ {06.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用 _j_a1{_j+A8R_h(F_x0h0（1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。 )t$f2p y ~'m0（2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。 爱爱医网－个人空间－医学博客_v l:}_y_Z0@_G_F_w （3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 _u:E ]_V_m%wy4GT_G&z07.β－阻滞剂治疗心力衰竭 J7p_S_m_i'd&p0（1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI合用。 _wM_G_P_P6j t_P(}0（2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。 _I G_c*M_a_h"s0（3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 _`'X_]3~_e-F_a_t5q0（4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 爱爱医网－个人空间－医学博客/G_]6P_F_S E_q_i_J_i （5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。 ]_t_I_F2a_x_|0（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。 _D!U"`H_R8{0意大利专家组“5个W”的意见 爱爱医网－个人空间－医学博客_w/b_w6\_A4}_W_G_t 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。 爱爱医网－个人空间－医学博客_G2{ |_D'T_x8G_d （1）哪种（WHICH）病人合适使用？ _q$b_t q_q_y&e_C_m_V_V_@0任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF<40%,心功能Ⅱ～Ⅲ级、使用利尿剂，地高辛和ACEI后病情稳定者。 2H#n_V&J_I5x:o_X_z0（2）哪种（WHICH）病人受益可能性大？ /I A_}z1Y_K_Pa)U0a.心功能Ⅱ～Ⅲ级；b.有高血压病史者；c.心率>90次／分；d.心力衰竭症状<24个月。 _K3r5~;_+Y_u {_X-h__0（3）哪种（WHICH）病人不大可能受益？ _K_S_p_\4X_S_@'~@0a.PCWP(pcwp↑，低血压，CI<2.5)；爱爱医网－个人空间－医学博客;m A Y)N!u_U7l3O;@ b.心力衰竭症状>24个月；爱爱医网－个人空间－医学博客,u_y V_z k_q c.严重全心衰竭者SBP<100mmHg，HR<70次／分。 _C(O f_a_ot_};__H_l_N0（4）哪种（WHICH）病人目前尚不清楚能否获益？ M7Y/y6|_k0a.老年病人（>75岁）；爱爱医网－个人空间－医学博客1__G_A,N_A_R b.心功能Ⅳ级； #o#y4k_i_o_l0c.有合并病（症）－糖尿病、肾功能衰竭等；爱爱医网－个人空间－医学博客9l_6\4z/K;Q*b$v#N d.无症状左室功能不全；爱爱医网－个人空间－医学博客!U_tP K$f g e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。 _T#H E_{_P3b6}*z_D0（5）什么（WHAT）是禁忌证？ B v_{'z"jz*P0a.严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞（PR>0.28”）或≥Ⅱ度房室传导阻滞； p_t_k_S(qP.)2N_{_r_o0b.HR<50次／分；c.SBP<90mmHg；d.正在静脉注射正性肌力药（多巴酚丁胺、氨力农等）的病人。爱爱医网－个人空间－医学博客 }__L#z f_?_n e 总之，90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样（利尿剂、洋地黄、ACEI）发展为新五样，即前三种加上β阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。 最新的专家共识，其要点如下： 1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用ACEI类药物，并且终生服用。ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。 2、所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药(如螺内酯与噻嗪类利尿剂)或静脉短期加强用药。 3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为(0.125～0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。 4、除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。 5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。 6、所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。用法：从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。例如，国外靶剂量为：缓释美多心安（150～200）mg/日，比索洛尔10 mg/日，卡维地洛50 mg/日等，起始剂量一般为目标剂量的1/8左右。国人合适剂量有待临床试验探索。 7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。 8、除非合并房颤和(或)有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。 9、鼓励适量运动，注意限盐、限液量。 10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。 11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦类(ARB)或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。 12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。 在慢性心衰治疗中，应该注意评价5个W、2个H、1个E和1个S：(1)5个W：用药对象(Who)，用药理由(Why)，用药及调药时机(When)，用药品种及配伍(Which drugs)，用药及治疗目标(What targets)；(2)2个H：如何规范选药和调药等(How to)，用药费用(How much)；(3)1个E和1个S：有效性(Effect)和安全性(Safety)，即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。